小腦幕切開對緩解側(cè)裂區(qū)膠質(zhì)瘤術(shù)后腦水腫及降低顱內(nèi)壓的相關(guān)性研究☆

李海濤王文肖淳譚贏詹傲師藝峰謝延風(fēng)石全紅

小腦幕切開對緩解側(cè)裂區(qū)膠質(zhì)瘤術(shù)后腦水腫及降低顱內(nèi)壓的相關(guān)性研究☆

李海濤*王文*肖淳*譚贏*詹傲*師藝峰*謝延風(fēng)*石全紅*

目的探討對于以侵犯側(cè)裂區(qū)為主的膠質(zhì)瘤，術(shù)中將小腦幕切開，是否能有效預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)術(shù)區(qū)水腫，避免高顱壓腦疝形成。方法本研究共收集側(cè)裂區(qū)膠質(zhì)瘤患者62例，隨機分為實驗組和對照組。其中，實驗組患者32例，為緩解術(shù)后水腫，防止術(shù)后高顱壓形成腦疝，術(shù)中在切除病灶后將小腦幕裂孔切開約1cm，并充分止血后關(guān)顱。對照組患者30例，術(shù)中未將小腦幕切開。統(tǒng)計患者術(shù)后顱內(nèi)壓指數(shù)，術(shù)后住院時間，甘露醇用量，二次手術(shù)（術(shù)后水腫導(dǎo)致高顱壓形成腦疝行去骨瓣減壓術(shù)）例數(shù)，及術(shù)后急性腎功能損害情況，并進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果實驗組術(shù)后顱內(nèi)壓(11.03±2.82)mmHg，術(shù)后住院時間（10.96±1.49）的和甘露醇用量(28.84±4.08)次均小于對照組[分別是（16.35±3.69）mmHg，(12.40±1.65)d，(37.26±4.63)次]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對于側(cè)裂區(qū)膠質(zhì)瘤，為預(yù)防術(shù)后腦水腫所致的腦疝，將小腦幕切開，可起到重要的作用，減少了術(shù)后并發(fā)癥對患者的影響。

側(cè)裂區(qū) 膠質(zhì)瘤 小腦幕 水腫 顱內(nèi)壓 腦疝

側(cè)裂區(qū)膠質(zhì)瘤是指環(huán)繞側(cè)裂區(qū)生長的膠質(zhì)瘤。腫瘤經(jīng)常侵犯額葉、顳葉、島葉，以及基底節(jié)、丘腦和頂葉[1]。由于該區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管較多，血供豐富，導(dǎo)致腫瘤生長迅速，容易包繞側(cè)裂血管，呈侵潤性生長[2],且術(shù)中對血管的結(jié)扎及牽拉極易造成術(shù)后手術(shù)區(qū)域腦內(nèi)血腫或血管痙攣形成缺血，導(dǎo)致術(shù)后嚴重水腫。為防止術(shù)后血腫及缺血造成水腫，出現(xiàn)顱內(nèi)高壓，導(dǎo)致腦疝，對患者行二次去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中將小腦幕裂孔切開，可起到減壓作用。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料患者入選標準：①經(jīng)影像學(xué)(術(shù)前MRI)診斷為膠質(zhì)瘤；②以侵犯側(cè)裂區(qū)為主,未侵犯小腦幕的膠質(zhì)瘤患者；③以頭痛、癥狀性癲癇及失語為主要表現(xiàn)，首次接受治療，術(shù)前未行放化療；④術(shù)前無腎功能異常，無低蛋白血癥。按照以上標準，本實驗共收集我科2011年1月～2012年10月在我科住院的膠質(zhì)瘤患者62例。采用雙盲法隨機將62例患者分為實驗組及對照組。實驗組32例，男19例，女13例，平均44.7歲，腫瘤直徑（4.61±1.02）cm。對照組30例，男13例，女17例，平均47.2歲，腫瘤直徑（4.46±0.88）cm。兩組病例經(jīng)術(shù)后病理結(jié)果證實為膠質(zhì)瘤。腫瘤大小通過t檢驗分析，無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.623，P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法所有患者行頭顱CT或MR檢查明確病灶位置，使用美國TREON導(dǎo)航系統(tǒng)，患者術(shù)前1d備皮，重建三維圖像，標定病灶，在任意平面均可計算出操作位置與病變之間的距離和方位，以此設(shè)計出最佳手術(shù)路線。麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾后，取額顳部擴大翼點入路開顱，引入顯微鏡，采取腦溝入路，術(shù)中輔以超聲定位，潛行暴露病灶并加以切除，由于該術(shù)區(qū)血供豐富，注意保護側(cè)裂血管，仔細辨別并分離被腫瘤包裹和環(huán)繞的血管。若腫瘤與側(cè)裂血管及基底節(jié)功能區(qū)關(guān)系過于密切，則不再冒險強行切除。取出病灶后，在鏡下充分止血。實驗組為緩解術(shù)后腦水腫，預(yù)防腦疝，將小腦幕裂孔切開約1cm（圖1）。再次徹底止血后，創(chuàng)面鋪止血棉紗，反復(fù)沖洗，未見滲血后關(guān)顱并置入顱內(nèi)壓探頭監(jiān)測術(shù)后顱內(nèi)壓。

圖1 箭頭所指位置為病灶切除后切開的小腦幕

1.3 術(shù)后治療術(shù)后給予神經(jīng)膠質(zhì)瘤常規(guī)治療，給予脫水降顱內(nèi)壓（甘露醇的使用嚴格根據(jù)患者的顱內(nèi)壓，并結(jié)合患者的臨床癥狀使用），預(yù)防感染，營養(yǎng)神經(jīng)，丙戊酸鈉預(yù)防癲癇等處理，并根據(jù)患者具體情況在術(shù)后復(fù)查頭顱CT或MR了解術(shù)區(qū)出血水腫及病灶切除情況。

1.4 療效評價通過術(shù)后顱內(nèi)壓，住院時間，甘露醇用量，出現(xiàn)急性腎功能損害，二次手術(shù)例數(shù)進行統(tǒng)計，了解兩組患者的術(shù)后情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法運用SPSS19.0分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，通過t檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗，檢測水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 病灶切除情況術(shù)后2周內(nèi)行MRI檢查，實驗組腫瘤全切除21例，大部分切除11例，全切率65.6%。對照組腫瘤全切除20例，大部分切除10例，全切率66.7%。兩組病例全切率通過卡方檢驗分析，無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.08,P＞0.05）。

2.2 術(shù)后療效評價設(shè)定甘露醇125mL為一次用量。因此，與對照組相比，術(shù)中切開小腦幕，可以起到降低顱內(nèi)壓的作用，患者術(shù)后顱內(nèi)壓明顯低于對照組（t=-6.39，P＜0.05），術(shù)后住院時間均明顯縮短（t=-3.58，P＜0.05），甘露醇使用次數(shù)明顯減少（t=-7.60，P＜0.05），且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。腎功能損害率無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.20,P= 0.138），二次手術(shù)率無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.08,P= 0.298）。見表1。

3 討論

側(cè)裂區(qū)膠質(zhì)瘤發(fā)病并無典型臨床癥狀，大多數(shù)患者均是出現(xiàn)相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征后行檢查發(fā)現(xiàn)。側(cè)裂區(qū)膠質(zhì)瘤按其病變部位可分為額葉型、顳葉型、混合型及島葉型[3]。由于側(cè)裂區(qū)腫瘤術(shù)區(qū)的解剖特殊性，周圍血管分布豐富，術(shù)中剝離腫瘤時極易損傷血管，且止血困難。無論是對動脈或靜脈的損傷均可造成不可逆的后果，導(dǎo)致術(shù)區(qū)出血或缺血梗死，將直接影響術(shù)后效果。手術(shù)過程中應(yīng)首先充分釋放腦脊液，仔細分辨腫瘤周圍的血管分布情況，為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件。側(cè)裂區(qū)的血管多，血流分布面積廣泛，腫瘤侵潤性生長的情況往往較嚴重，并且靠近重要功能區(qū)，使手術(shù)難度增大。過度的追求腫瘤的切除將不可避免的增加對血管和重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)的騷擾，造成出血或血管痙攣以及術(shù)后神經(jīng)功能的損害。故術(shù)中應(yīng)保護重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)及血管，如位于島葉內(nèi)側(cè)的內(nèi)囊前、后肢,視束以及大腦中動脈的M2段和M3段分支[4]，以及一些血管主干(如MCV)或者重要的引流靜脈(如Labbes靜脈)，一旦損傷將發(fā)生大面積腦水腫，造成對側(cè)肢體癱瘓[5]。而腦水腫可升高顱內(nèi)壓并致腦疝形成，是影響術(shù)后功能恢復(fù)和導(dǎo)致死亡的主要原因[6]。側(cè)裂區(qū)附近的語言中樞，若操作不得當(dāng)，也會造成失語等相關(guān)并發(fā)癥。針對側(cè)裂區(qū)腫瘤的解剖特殊性，為避免術(shù)后發(fā)生術(shù)區(qū)的出血或梗塞，導(dǎo)致腦疝，我們在術(shù)中針對性的剪開小腦幕，可起到減壓的作用。但由于動眼神經(jīng)與滑車神經(jīng)與小腦幕關(guān)系極為密切，在手術(shù)過程中，特別要注意避免動眼神經(jīng)及滑車神經(jīng)的損傷。在靠近中顱窩切開小腦幕時要注意保護其深內(nèi)側(cè)的動眼神經(jīng)?；嚿窠?jīng)正好位于小腦幕下方，在切開時，盡量遠離顳骨巖部。在剪開小腦幕，撕開蛛網(wǎng)膜的時候，特別是天幕竇的損傷極易出血，需充分止血，避免術(shù)后血腫形成。同時在術(shù)中引入超聲及電生理監(jiān)測，可了解腫瘤的范圍，血供情況，提高全切率，保護重要功能區(qū)和血管，盡可能地減小損傷[7]。在本研究的兩組病例中，由于腫瘤較大，位置較深，在切除過程中，為盡量徹底的切除腫瘤，術(shù)中引流靜脈過多燒灼損傷、周圍腦組織牽拉損傷，以及術(shù)后早期腦血管擴張、腦血管痙攣、周圍腦組織缺血缺氧等，這些難以避免的因素均可加重腦水腫[8-11]，兩組病例術(shù)后均有顱內(nèi)壓升高的情況。但作為手術(shù)醫(yī)生，我們在術(shù)中也應(yīng)該充分考慮到該因素，預(yù)見性地作出相關(guān)處理。在重癥腦外傷并腦疝形成的手術(shù)治療中，小腦幕切跡切開，認為可以通過擴大疝口利于腦疝復(fù)位[12-14]。對于顱內(nèi)腫瘤，切開小腦幕，是否可預(yù)防腦水腫，降低顱內(nèi)壓?本研究證明了預(yù)防性地切開小腦幕正好是一個相對簡單且安全的方法，雖然不能從根本上避免腦水腫的發(fā)生，但可以起到降低顱內(nèi)壓的的作用。腦疝的形成一方面是因為顱內(nèi)壓增高，另一方面是各腦區(qū)間的壓力不平衡，尤其是相鄰腦區(qū)被大腦鐮或小腦幕等硬質(zhì)硬質(zhì)結(jié)構(gòu)分隔時[15]。我們在實驗組中將小腦幕切開，正好可以通過改變腦內(nèi)分腔的結(jié)構(gòu)，從而改變壓力平衡關(guān)系，使患者在出現(xiàn)水腫時，顱內(nèi)可以更好的分散壓力，盡可能的避免腦疝形成，對患者不會有任何功能性的損傷，且能夠保證患者在發(fā)生術(shù)后術(shù)區(qū)出血或梗死，導(dǎo)致嚴重腦水腫時，有相對足夠的空間，可起到減壓的作用，避免顱內(nèi)高壓形成腦疝。

表1 術(shù)后療效評價

總之，對于側(cè)裂區(qū)腫瘤，特別是病灶傾向顳葉的病變，由于其解剖的特殊性，我們在保證功能區(qū)不受損傷的前提下，為盡量徹底地切除腫瘤，使得我們在術(shù)中對血管的牽拉或損傷的機率遠大于其他部位的腫瘤，術(shù)后發(fā)生術(shù)區(qū)出血或梗塞的機率將大大增加，為避免這一情況對患者造成的后果。預(yù)防性地剪開小腦幕，不僅可以將極大的降低術(shù)后并發(fā)癥對患者造成的影響，使患者能順利度過術(shù)后水腫難關(guān)，還能為患者縮短住院時間，為患者節(jié)約住院費用。

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2012-07-12）

（責(zé)任編輯:甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2013.03.007

*重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科（重慶400016）

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