改良單孔腹腔鏡闌尾切除術在基層醫(yī)院的應用

北京市仁和醫(yī)院（102600）連鴻瑞 涂春明 張海波 杜海軍

急性和慢性闌尾炎是普通外科常見疾病，對于大多數(shù)基層醫(yī)院，闌尾切除術是普外科常見手術，我院自2011年3月～2012年6月共收治急性闌尾炎行改良法單孔腹腔鏡闌尾切除術45例，取得滿意的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年3月～2012年6月共收治急性闌尾炎行單孔腹腔鏡闌尾切除術45例，其中男性20例，女性25例。術前病程2h～76h，平均為26h，16例為初次發(fā)作，29例有既往右下腹痛病史。所有患者術前均行血常規(guī)及腹部闌尾區(qū)超聲檢查，40例患者血常規(guī)顯示白細胞及中性粒細胞含量升高，36例患者術前超聲提示闌尾腫大。術后切除標本均行病理檢查顯示，急性單純性闌尾炎9例，急性化膿性闌尾炎33例，急性壞疽性闌尾炎3例，無穿孔型闌尾炎。

1.2 手術方法 所有患者均行單孔腹腔鏡闌尾切除術。手術在全麻下進行。經臍部開放法置入10mm套管以建立氣腹，將患者調整為頭低腿高位，右側傾斜高于左側，便于充分顯露術區(qū)，使小腸腸管堆積于上腹腔，作腹腔內探查，著重探查闌尾位置、炎癥程度與腸粘連及卷曲程度、盲腸部位活動度，據(jù)此初步判斷能否行單孔手術，確認可行后，于10mm套管旁緊貼套管穿刺置入5mm套管，由術者左右手分別把持鏡頭及分離器械，對于一些活動度較大的闌尾炎，用分離鉗夾取闌尾頭端固定，取出10mm套管，用彎鉗自臍部適當擴張臍部切口，將夾持闌尾的分離鉗自臍部提到體外，應用開腹闌尾切除法，分離切除切斷并結扎系膜，于闌尾根部做雙重4號線結扎，電灼闌尾殘端，放回腹腔內，重新建立氣腹，探查腹腔內有無出血及積液，可行局部沖洗及止血治療，若檢查術區(qū)無活動性出血后，可行臍部傷口縫合，臍環(huán)處以不可吸收鋒線行間斷縫合，皮下行皮內縫合，術畢。

2 結果

手術時間為2 5 ～9 0 m i n，平均為4 0 m i n，出血量為5 ～3 0 m L，平均為10mL，術后有2例患者出現(xiàn)臍部傷口感染，經換藥于術后2周內愈合，其余患者傷口均一期愈合。

3 討論

1984年德國人sernm首先完成了首例經腹腔鏡行非急性炎癥的闌尾切除術，而1997年navrra等最先報道經臍單孔闌尾切除術[1]。隨著微創(chuàng)外科理念深入人心，腹腔鏡闌尾切除術及單孔闌尾切除術得以越來越多的開展，并被認為與普通開腹手術相比是可行且安全的手術方式，特別是單孔闌尾切除術，由于傷口隱藏于臍部，而受到了廣大患者尤其是年輕患者的歡迎，但由于此類手術的施行大多是借助于帶操作通道的腹腔鏡或單孔腹腔鏡專用器械，而大多數(shù)基層醫(yī)院因資金投入有限而制約了單孔腹腔手術的開展，我院普外科于傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除開展基礎上，自行改良了操作方法，應用現(xiàn)有的傳統(tǒng)腹腔鏡手術器械，開展經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術，取得了滿意效果。

在開展此類手術過程中，筆者也總結了一些經驗及問題，對于一些較疏松的闌尾周圍粘連及系膜卷曲的患者，可行腹腔鏡下麥氏點經皮穿刺帶針縫線懸吊闌尾體部增加張力及系膜伸展，用電凝分離系膜增加游離度，如有條件，可行超聲刀處理系膜及血管，可減少滲血、降低出血風險，效果更好。而對于一些闌尾橫徑較大、系膜較短及回盲部活動度較小的患者不能視為絕對禁忌，可在腔鏡下銳性游離部分回盲部側腹膜增加活動度，只要注意止血及保護盲腸腸管，并不會增加額外的手術風險，但對于闌尾炎癥較重的患者，因為單孔無法行切口保護，切口感染的風險增大應視為手術相對禁忌。對于術中自穿刺孔CO2氣體漏氣的處理，可選用較大容量的氣腹機，也可由助手擠壓切口處皮膚或用濕生理鹽水紗布填充空隙，減少漏氣，但由于單孔腹腔鏡手術自身特點，有些手術病人視為禁忌，主要包括：①腹腔內粘連嚴重；②壞疽、穿孔型闌尾炎，闌尾周圍膿腫形成；③肥胖尤其是腹壁脂肪肥厚；④回盲部固定及闌尾與周圍臟器廣泛粘連；⑤闌尾動脈出血嚴重。以上應該行多孔腹腔鏡手術或開腹手術[2]。

外科微創(chuàng)手術的發(fā)展日新月異，使其更廣泛的影響了醫(yī)療中的各個領域，但隨著腹腔鏡外科醫(yī)師隊伍壯大及手術技巧的提高，單孔腹腔鏡手術將會有更廣闊的應用空間。