泌尿系結(jié)石診斷和治療的臨床研究

蔡永潔，姜書傳

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院泌尿外科，安徽 蕪湖 241001)

在過去的30年中關(guān)于泌尿系結(jié)石的流行病學(xué)、病理生理學(xué)、診斷和治療的研究取得了巨大的進(jìn)展。本文就泌尿系結(jié)石的流行病學(xué)、診斷和治療進(jìn)行綜述。

1 泌尿系結(jié)石的流行病學(xué)研究

回顧近三十年來發(fā)表在國(guó)內(nèi)外關(guān)于泌尿系結(jié)石診斷及治療的重要文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石的發(fā)病具有世界性分布，在氣候炎熱的國(guó)家比較常見，男、女性發(fā)病率分別為12%和6%。不同年齡、種族和地區(qū)的患病率不同，黑人男性的發(fā)病率是1%左右，而白人男性則為10%[1-2]。泌尿系結(jié)石在兒童中的發(fā)病率較低(約占3%)；男性20歲以后發(fā)病率不斷增加，40～60歲達(dá)到峰值；女性發(fā)病高峰在30歲左右，50歲后呈減少趨勢(shì)[3]。而且泌尿系結(jié)石是一種容易復(fù)發(fā)的疾病，據(jù)估計(jì)，沒有經(jīng)過臨床治療的泌尿系結(jié)石患者50%將會(huì)在5年和10年之內(nèi)復(fù)發(fā)，但臨床治療可降低近一半的復(fù)發(fā)率[4]。泌尿系結(jié)石與多種系統(tǒng)性疾病密切關(guān)系。有人提出2型糖尿病患者因?yàn)槟蛩岣叨菀桩a(chǎn)生結(jié)石[5]。也有研究認(rèn)為肥胖與代謝綜合征的患者因草酸鈣和尿酸而引起結(jié)石。與正常人相比，體重指數(shù)(BMI)大于30的男性其結(jié)石的發(fā)病率要高30%，而BMI超過30的女性則比正常人的發(fā)病率高60%[6]。

2 泌尿系結(jié)石的診斷

至今尿路結(jié)石的診斷主要依靠三種影像學(xué)檢查：腹部平片、泌尿系B超和靜脈腎盂造影。靜脈腎盂造影由于電離輻射及需要使用含碘造影劑而相對(duì)不便，而且有近10%的患者檢查時(shí)出現(xiàn)碘劑過敏[7]。超聲是一種非侵入性、廉價(jià)的檢查，但是它對(duì)操作者要求較高，且對(duì)于肥胖及位于輸尿管中段的結(jié)石患者具有一定的局限性。盡管如此，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的操作者，超聲的靈敏度可高達(dá)96%，而且如果結(jié)合腹部平片，超聲的靈敏度可以進(jìn)一步提高[7]。1995年，史密斯發(fā)現(xiàn)CT有較高的靈敏度(95%)和特異性(98%)，現(xiàn)已經(jīng)成為診斷腎臟和泌尿系結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。目前CT由于其具有掃描速度快、不需要碘造影劑、可計(jì)算結(jié)石的大小及密度等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用。

3 泌尿系結(jié)石的治療

泌尿系結(jié)石的治療分為藥物治療和手術(shù)治療，首先，泌尿系結(jié)石的形成與機(jī)體新陳代謝(如鈣代謝、草酸代謝、尿酸代謝、胱氨酸代謝及腺嘌呤代謝)的異常密切相關(guān)的，所以根據(jù)機(jī)體代謝異常的不同，結(jié)石的主要成分也有所不同，如含鈣結(jié)石、尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石、黃嘌呤結(jié)石等。影響尿結(jié)石形成的代謝因素主要包括高鈣尿、高草酸尿、高尿酸尿及低枸櫞酸尿等，利用藥物糾正這些代謝異常后一般可預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。目前臨床上對(duì)于直徑小于6 cm、表面光滑、結(jié)石以下尿路無梗阻的結(jié)石可使用鈣通道阻滯劑(硝苯地平)及α-腎上腺素能受體阻滯劑(多沙唑嗪、特拉唑嗪、坦洛新)，其作用機(jī)制是通過緩解輸尿管平滑肌痙攣來增加輸尿管的功能直徑，從而有利于結(jié)石的排除。有些報(bào)道[9]認(rèn)為以上藥物聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可以有效減少尿路水腫，而且排石效果可以維持較長(zhǎng)時(shí)間。對(duì)于最大直徑為8 mm的結(jié)石，美國(guó)泌尿協(xié)會(huì)提出的meta分析報(bào)告其4周結(jié)石清除率可提高29%[10]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有4%的患者食用排斥治療后出現(xiàn)低血壓、心悸等不良反應(yīng)，但是長(zhǎng)期的藥物不良反應(yīng)僅為1%[11]。目前對(duì)于疼痛已控制、無感染、無心絞痛及半個(gè)月內(nèi)無腦血管意外的患者，尿路結(jié)石小于1 cm時(shí)使用α-腎上腺素能受體阻滯劑已經(jīng)形成一種趨勢(shì)，但是由于潛在的不良后果，是否聯(lián)合糖皮質(zhì)激素則值得商榷。

尿路結(jié)石的手術(shù)治療包括傳統(tǒng)的開放手術(shù)和微創(chuàng)治療，隨著尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療方法不斷發(fā)展和普及，臨床上常用的微創(chuàng)治療方法有體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscopylithotripsy，URL)、腹腔鏡取石術(shù)(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU)、經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石術(shù)(percutanenephrolithotomy，PCNL)等。

ESWL于1981年由德國(guó)的Chaussy等引入到臨床實(shí)踐，由于其低侵襲性和不良反應(yīng)發(fā)生率較低，迅速成為世界各地治療泌尿系結(jié)石的首選方法[12]。目前臨床大多使用的是電磁沖擊波發(fā)生源，而復(fù)式脈沖碎石效果好，損傷面積相對(duì)減少，已成為體外沖擊波碎石機(jī)的發(fā)展方向。但是并不是所有的上尿路結(jié)石都適合使用ESWL，其并發(fā)癥主要有血尿、腎絞痛、術(shù)后形成輸尿管石街、對(duì)腎臟及周圍器官的損害[13]。目前人們使用CT掃描結(jié)果來評(píng)估結(jié)石密度，并以此用來預(yù)測(cè)碎石效果。CT值越大，結(jié)石密度越大，碎石效果越差。因此泌尿系結(jié)石CT值低于500 UH時(shí)，碎石的成功率可達(dá)100%，當(dāng)結(jié)石CT值在500～1 000 UH之間時(shí)，碎石的成功率為85.7%，而結(jié)石密度在1 000 UH以上時(shí)，有效碎石率僅為54.5%[14]。對(duì)于不同位置體外沖擊波碎石治療的效果也不同，有研究認(rèn)為小于2 cm的腎結(jié)石使用體外碎石治療效果最好，成功率為71%～91%[15]。在合理選擇患者時(shí)，對(duì)于肥胖者而言，皮膚和結(jié)石的距離是第2個(gè)影響碎石效果的因素，大于10 cm的距離效果較差。而在老年人中，ESWL已被證明是一種有效的治療方法，其徹底清石率為78%，而且不會(huì)出現(xiàn)與年齡有關(guān)的并發(fā)癥[16]。目前，ESWL的適應(yīng)證：治療非肥胖患者(BMI小于30)，直徑小于2 cm的腎結(jié)石，直徑<1 cm的輸尿管中、上段結(jié)石，CT密度小于1 000 UH的結(jié)石，與皮膚距離小于10 cm的結(jié)石。禁忌證：孕婦；未糾正的全身出血性疾??；結(jié)石以下尿路有梗阻；嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形；高?；颊呷缧牧λソ摺?yán)重心律失常；未接受治療的急性尿路感或泌尿系活動(dòng)性結(jié)核。

URL已逐漸成為輸尿管中、下段結(jié)石的首選治療方法，對(duì)合并息肉的結(jié)石、患側(cè)腎功能不全、重度腎積水、陰性結(jié)石、孕婦輸尿管結(jié)石以及ESWL后石街形成等情況更是一種有效的治療方法[17]。Devarajan等[18]認(rèn)為，輸尿管鏡在治療輸尿管結(jié)石時(shí)，中、下段結(jié)石的清除率明顯要高于上段，這是因?yàn)檩斈蚬苌隙谓Y(jié)石容易被沖入腎盂內(nèi)。如果結(jié)石進(jìn)入腎盂內(nèi)，我們可以在置放雙J管后行ESWL。URSL碎石能力強(qiáng)，振幅不超過2 mm，對(duì)黏膜的損傷較輕，沒有長(zhǎng)期的不良反應(yīng)，具有碎石徹底、損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，其碎石率在80.0%～90.0%[19]。

RLU是自20世紀(jì)90年代逐漸發(fā)展的一項(xiàng)技術(shù)。1992年Rab等[20]首次用來經(jīng)腹腔途徑行輸尿管遠(yuǎn)端切開取石術(shù)，并取得成功；Gaur[21]采用水囊法擴(kuò)張腹膜后間隙進(jìn)行后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)；而在我國(guó)，陳建國(guó)等[22]在1996年首次成功地在腹腔鏡下行腎盂輸尿管切開取石術(shù)，從而使后腹腔鏡手術(shù)得到迅速推廣。Gaur等[23]認(rèn)為使用后腹腔鏡治療輸尿管結(jié)石手術(shù)切口小、術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)后痛苦輕、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡治療輸尿管結(jié)石的適應(yīng)證如下：無法行ESWL、URSL及PCNL或經(jīng)治療失敗者，合并輸尿管病變者，結(jié)石較大、較硬、結(jié)石嵌頓時(shí)間長(zhǎng)，完全性梗阻的孤腎結(jié)石[24]。使用RLU的患者無需忍受排石過程的痛苦。

PCNL于1976年由Fernstrom等[25]提出。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，PCNL手術(shù)切口明顯減小，從而降低了術(shù)后疼痛不適及恢復(fù)時(shí)間，并且有效地降低了于創(chuàng)口有關(guān)的并發(fā)癥；如果術(shù)后復(fù)查KUB或者泌尿系彩超提示一期碎石效果不佳，可以使用相同的通道再次甚至多次手術(shù)，直至取石滿意為止，所以取石效果明顯得到提高[25]。此外PCNL對(duì)孤立腎患者的腎功能影響較低[26]。經(jīng)皮腎鏡的并發(fā)癥發(fā)病率15%左右，不同病情患者并發(fā)癥輕重不一[27]。在60%～100%的患者中，PCNL可有效清除大于2 cm的腎結(jié)石[28]。PCNL最常見的并發(fā)癥為術(shù)中大量出血，發(fā)生率為1.4%～17.5%，而輸血率為5%～10%。當(dāng)穿刺點(diǎn)選擇在第12或第11肋時(shí)，因高壓的灌注液滲入胸膜腔而產(chǎn)生胸水，其發(fā)生率為2%～12%。其他一些不常見的并發(fā)癥如結(jié)腸、肝、脾的損傷，其發(fā)生率不到1%[29]。PCNL有多種碎石方法，Olbea等[30]研究表明，超聲碎石及氣壓彈道的聯(lián)合使用可有效提高結(jié)石清除效率，并且對(duì)不同成分的結(jié)石均有良好的效果。經(jīng)皮腎鏡治療腎及輸尿管上段結(jié)石在臨床實(shí)踐中不斷地進(jìn)步，奠定了該技術(shù)在上尿路結(jié)石治療中不可替代的地位。

綜上，泌尿系結(jié)石與糖尿病、代謝綜合征和肥胖之間有著密切的關(guān)系。CT平掃是目前診斷尿路結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。在合理使用α-腎上腺素能受體阻滯劑的基礎(chǔ)上，藥物治療能有效增加小于8 mm尿路結(jié)石的排石率，并能減輕患者的痛苦。ESWL是治療直徑小于2 cm的腎結(jié)石及直徑<1 cm的輸尿管中、上段結(jié)石的首選方法。經(jīng)皮腎鏡可用于治療直徑大于2 cm的腎結(jié)石，而輸尿管鏡則適合用于輸尿管下段及上段大于1 cm的結(jié)石。治療方法的選擇除了應(yīng)考慮結(jié)石部位、大小、密度以外，還要考慮醫(yī)院的設(shè)備條件、醫(yī)生的技術(shù)水平、患者的全身情況和治療意愿、所需費(fèi)用等才能作出最合理和適當(dāng)?shù)倪x擇。

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