頸椎病的運(yùn)動(dòng)療法研究進(jìn)展

龐建，來永慶，王件件，陳香仙*

(1．安徽師范大學(xué)體育學(xué)院運(yùn)動(dòng)損傷與康復(fù)專業(yè)，安徽 蕪湖 241003；2．安徽師范大學(xué)生理生化檢測(cè)與運(yùn)動(dòng)康復(fù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)

頸椎病是頸椎間盤退行性病變及其繼發(fā)性的椎間關(guān)節(jié)退行性病變所致鄰近組織受累所引起相應(yīng)的癥狀和體征，又稱為頸椎綜合征、頸肩綜合征等[1]。頸椎病已成為常見病，有51%的40歲以上的中老年患有頸椎病，而且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)，39.24%中學(xué)生患頸椎病[2]。近年來，有越來越多的研究明確頸椎病與頸椎周圍軟組織病變和肌肉勞損有密切關(guān)系，運(yùn)用運(yùn)動(dòng)療法治療頸椎病收到了顯著療效，本文就頸椎病發(fā)病機(jī)理和運(yùn)動(dòng)療法治療頸椎病進(jìn)行綜述。

1 頸椎的運(yùn)動(dòng)解剖

頸椎由七節(jié)椎體連接而成，上接顱骨，下接胸椎，是頭顱和軀干的連接樞紐，在它周圍有許多的肌肉、血管和神經(jīng)通過。頸椎關(guān)節(jié)非常靈活，屈曲運(yùn)動(dòng)及頭部轉(zhuǎn)動(dòng)主要由上頸椎段完成，即1～3節(jié)段，頭頸的大幅度伸屈主要在5～7節(jié)段，頸椎側(cè)屈運(yùn)動(dòng)主要由中段頸椎完成。頸部肌肉的收縮和舒張使頸椎完成各種動(dòng)作。

2 頸椎病的分型

根據(jù)“第二屆頸椎病專題座談會(huì)”，將頸椎病分為：頸型、神經(jīng)根型、脊髓型、交感神經(jīng)型、椎動(dòng)脈型和混合型頸椎病[3]。頸型頸椎病是以頸項(xiàng)部疼痛，頸部活動(dòng)受限，肌肉僵硬等為主要癥狀的疾病，也稱局部性，但癥狀體征限于頸部；與脊神經(jīng)根分布相一致的感覺、運(yùn)動(dòng)障礙及反射變化為主要癥狀的稱為神經(jīng)根型頸椎病；以損害平面以下的感覺減退及上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的為脊髓型頸椎?。灰宰祫?dòng)脈造成擠壓和刺激出現(xiàn)一系列癥狀的稱為椎動(dòng)脈型頸椎??；合并兩種或兩種以上癥狀者稱為混合型頸椎病。

3 頸椎病發(fā)病原因

頸椎病形成中退變、勞損和創(chuàng)傷是最主要的原因[3]。

3.1 退變 年齡的增長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致人體鈣質(zhì)的大量流失，人體骨骼變得松脆，頸椎骨骼較小，而負(fù)擔(dān)的頭顱則體積和重量較大，同時(shí)頸椎具有伸屈等較大幅度的運(yùn)動(dòng)范圍，因而在力學(xué)上形成了不穩(wěn)定的骨骼結(jié)構(gòu)，靜力性結(jié)構(gòu)的改變，易導(dǎo)致頸椎病的發(fā)生[4]。頸椎間盤由于退變而變薄，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1及白介素-1β參與了頸椎間盤退變的形成和發(fā)展[5]；通過破壞SD大鼠頸部動(dòng)靜力平衡系統(tǒng)可引起頸椎間盤退變的研究發(fā)現(xiàn)退變機(jī)制可能與細(xì)胞因子核因子-κB和白介素-6引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)[6]。頸椎間盤的變薄導(dǎo)致頸椎失去正常活動(dòng)度，相應(yīng)的關(guān)節(jié)突受到力的作用，可引起關(guān)節(jié)軟骨軟化、骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)滑膜腫脹或肥厚，從而產(chǎn)生頸椎病[7]。

3.2 慢性疲勞 與人的日常生活密切相關(guān)。陳香仙等[8]實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，繼發(fā)性高血壓與頸椎病有高度相關(guān)性，頸部某種姿勢(shì)不宜保持太久，以防止肌肉收縮過度產(chǎn)生疲勞，要保證血液循環(huán)通暢和頸椎的生理曲度。魏威等[9]通過構(gòu)建高質(zhì)量頸椎模型證實(shí)，頸椎生理曲度變直引起椎間活動(dòng)度明顯減少，并且出現(xiàn)再分配，同時(shí)下頸椎的小關(guān)節(jié)、鉤突關(guān)節(jié)、椎間盤應(yīng)力集中，加速頸椎退變。頸椎長(zhǎng)期在屈的狀態(tài)下，椎間盤壓力上升，導(dǎo)致椎間盤脫水而體積變小，而引起頸椎慢性勞損[10]。

頸椎周圍分布著交叉重疊的肌肉，維持著頸椎的動(dòng)靜態(tài)平衡[11]。但由于肌肉短小而薄，缺乏肌腱，多以筋膜附著于骨，因此具有靈活性高、耐力差、肌力小、容易發(fā)生疲勞的特點(diǎn)，也是人體容易發(fā)病的組織之一。不良的生活習(xí)慣導(dǎo)致慢性疲勞的積累從而引起頸椎慢性疼痛[12]。當(dāng)頸椎出現(xiàn)慢性疼痛時(shí)，頸部肌肉纖維萎縮，體積變小，肌肉力量和柔韌性也發(fā)生改變；肌細(xì)胞的代謝功能降低，肌漿網(wǎng)對(duì)鈣離子不完全吸收；肌肉持續(xù)收縮時(shí)，氧代謝不足，肌肉相對(duì)性缺血；肌肉收縮時(shí)氧自由基和脂質(zhì)過氧化物的堆積，也會(huì)導(dǎo)致肌肉生理功能的下降[13]。武震等[14]通過家兔模擬實(shí)驗(yàn)得出頸后肌受長(zhǎng)期應(yīng)力作用后出現(xiàn)頸部的生物力學(xué)和生物化學(xué)失衡。如頸椎生理曲度嚴(yán)重改變，血清肌酸激酶、乳酸脫氫酶的增高等。

運(yùn)動(dòng)員在長(zhǎng)期的專項(xiàng)訓(xùn)練中，因某種單一姿式的限制(棋隊(duì)運(yùn)動(dòng)員長(zhǎng)時(shí)間低頭，花泳運(yùn)動(dòng)員在水中要對(duì)抗水的阻力保持頭部處于某一姿勢(shì)，擊劍運(yùn)動(dòng)員訓(xùn)練比賽時(shí)頭部帶重達(dá)1kg的頭盔，兵乓球運(yùn)動(dòng)員要反復(fù)揮臂擊球，頭頸部也隨之轉(zhuǎn)動(dòng))，頸部承受一種頻繁而又單一的力的作用，從而易導(dǎo)致頸椎慢性損傷的發(fā)生[15]。

3.3 急性運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷 當(dāng)頸部受到外力的重?fù)艋蛞馔馐鹿蕦?dǎo)致頸椎過度的彎曲時(shí)，使得頸椎骨斷裂、頸椎間盤受到損害、頸部軟組織損傷等，均會(huì)導(dǎo)致頸椎病的發(fā)生[16]。運(yùn)動(dòng)員頸部創(chuàng)傷發(fā)病率較高，在急性外傷機(jī)會(huì)較多的項(xiàng)目中(體操、跳水、足球等)，頸椎病的發(fā)病率更高，僅女足運(yùn)動(dòng)員頸椎病患病率高達(dá)70.8%[17]。當(dāng)頸髓損傷時(shí)，沒有進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚?，可直接?dǎo)致死亡率的升高[18]。頸椎受到過伸性損傷時(shí)，尤其是伸展動(dòng)作，亦多伴有頸前部的疼痛，頸部周圍會(huì)有明顯壓痛，頸椎活動(dòng)受限。頸椎活動(dòng)度過大或著重?fù)魧?dǎo)致頸椎脊髓的損傷，會(huì)導(dǎo)致截癱或者是不完全截癱。

4 運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)療法是以生物力學(xué)/運(yùn)動(dòng)生理學(xué)和神經(jīng)發(fā)育學(xué)為基礎(chǔ)，以改善生理、軀體、精神和心理的功能障礙為主要目標(biāo)，通過力的作用，最終引起人體內(nèi)部宏觀和微觀變化的一種療法[19]。

我國(guó)古代武術(shù)中的功夫是運(yùn)動(dòng)療法的先驅(qū)，最早的文字記載見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其詳細(xì)記載了導(dǎo)引(呼吸體操)、藥煨(熱遼)等治療疾病的方法。在現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)療法發(fā)展史中，運(yùn)動(dòng)療法在16世紀(jì)開始進(jìn)入較為系統(tǒng)的階段，關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌肉增強(qiáng)療法、牽張療法、耐力增強(qiáng)療法等是當(dāng)時(shí)運(yùn)動(dòng)療法研究的主要方向。17世紀(jì)開始強(qiáng)調(diào)鍛煉對(duì)長(zhǎng)壽的作用。19世紀(jì)瑞典的ling使運(yùn)動(dòng)治療系統(tǒng)化。進(jìn)入20世紀(jì)后，運(yùn)動(dòng)療法獲得了較快的發(fā)展。21世紀(jì)運(yùn)動(dòng)療法在理論體系上有了深入發(fā)展，揭示運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練適應(yīng)性改變的分子生物學(xué)基礎(chǔ)，以及生化和生理基礎(chǔ)[20]。

運(yùn)動(dòng)療法在治療頸椎病方面運(yùn)動(dòng)療法有其獨(dú)到作用。包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌肉訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練等[21]。運(yùn)動(dòng)療法的實(shí)施要結(jié)合患者的實(shí)際情況，有些頸椎病患者不宜運(yùn)用運(yùn)動(dòng)療法治療如：頸椎頸部軟組織急性損傷期、頸髓有腫瘤、結(jié)核者，頸椎發(fā)生骨折、脫位者，頸椎發(fā)生融合椎、脊髓型頸椎病及精神病患者等。

4.1 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練 是通過有效的訓(xùn)練手段，來增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，有主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)范圍兩種。主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍是指連接關(guān)節(jié)的肌肉隨意收縮使關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)所通過的運(yùn)動(dòng)??；被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍是指通過外力使關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)所通過的運(yùn)動(dòng)弧。

頸椎關(guān)節(jié)內(nèi)、外的纖維組織的粘連，促使頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小，產(chǎn)生疼痛。僵硬的關(guān)節(jié)又使關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少，使得關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)壓迫脊神經(jīng)疼痛加重，產(chǎn)生惡性循環(huán)。通過適宜的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，增大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，可以改善血液循環(huán)，促進(jìn)慢性炎癥的消除，改善關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)與代謝。因此，進(jìn)行頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的訓(xùn)練，有利于頸椎病的治療。

Wong[22]建議對(duì)頸痛患者采用主動(dòng)進(jìn)行的、柔和的小范圍活動(dòng)，在運(yùn)動(dòng)終末時(shí)無過大張力的治療，短期內(nèi)可以減輕疼痛，但效果不能持久。但有實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，對(duì)頸部進(jìn)行功能鍛煉，如：項(xiàng)爭(zhēng)力勢(shì)(頸部前屈后伸法)；哪叱探海勢(shì)(頸部前下伸展法)；犀牛望月勢(shì)(頸部后上伸展法)；金獅搖頭勢(shì)(頸部旋轉(zhuǎn)法)等，可有效地增加頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，此方法適用于頸椎病的各個(gè)時(shí)期，對(duì)癥狀的改善有良好效果[23]。

關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍異常的頸椎病患者在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練中，要想達(dá)到正常的活動(dòng)范圍，必須依靠外力幫助才能完成。適當(dāng)?shù)臓恳梢苑潘深i部肌肉，緩解頸肌痙攣，使椎間隙增大，緩解對(duì)神經(jīng)根的刺激和壓迫，減輕椎間盤的壓力，有利于椎間盤復(fù)位[24]，趙勇等[25]通過對(duì)急性落枕患者治療也驗(yàn)證了這一點(diǎn)。有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，水下牽引可更加有效地緩解頸椎病患者的疼痛，提高關(guān)節(jié)靈活性[26]。但是不同的人群有不同的牽引方法。Kokubun等[27]認(rèn)為對(duì)神經(jīng)根型頸椎病病變?cè)谏隙?C1～C3)的以小角度(<15°)牽引，病變?cè)谙露?C4～C7)的以較大角度(15°～20°)牽引，椎動(dòng)脈型頸椎病采用直向牽引。而對(duì)于年老體弱、骨質(zhì)疏松、椎間盤多處退變、脊髓性或日后需要手術(shù)的患者，牽引重量適宜在4 kg左右，對(duì)神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型頸椎病患者，采用輕度前屈位6 kg左右的牽引方法，牽引重量首選是4～6 kg，在治療過程中可以適當(dāng)增大，但不宜超過10 kg，對(duì)年老體弱者不宜超過8 kg[28]。

劉凱等[29]以脊柱解剖、生理、生物力學(xué)和相關(guān)疾病病理變化為基礎(chǔ)，結(jié)合患者自身體質(zhì)構(gòu)成，病理變化等不同，治療目的也有所不同，通過頸椎機(jī)械牽引使得牽引力量、時(shí)間、體位、模式、頻度等因素達(dá)到最理想的組合方式，分離關(guān)節(jié)面、牽伸周圍軟組織和改變骨結(jié)構(gòu)之間角度來達(dá)到治療頸椎病的目的。汪繼輝等[30]證實(shí)牽引治療可增加輕、中度退變椎間盤的ADC(average diffusion coefficient)值及FA(fractional anisotropy)值，即增加其擴(kuò)散能力，而對(duì)重度退變椎間盤的擴(kuò)散能力無影響，分析原因可能是重度退變椎間盤含水量和蛋白多糖含量已顯著減少，其擴(kuò)散能力明顯下降，牽引治療已不能引起椎間盤擴(kuò)散能力的顯著改變。有研究者通過對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病在傳統(tǒng)的治療方法中增加仰臥位手法牽引可以顯著改善頸椎牽引有不良反應(yīng)的患者的頸部動(dòng)脈血流狀態(tài)，提高臨床治療效果[31]。

頸椎周圍軟組織的粘連，及頸部肌肉僵硬，引發(fā)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的減小，頸椎活動(dòng)時(shí)，壓迫神經(jīng)，產(chǎn)生疼痛。通過研究可知牽引具有增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善頸肌群的僵硬具有積極的作用，也被廣泛應(yīng)用臨床。

4.2 肌力訓(xùn)練 有研究證明頸椎周圍肌肉組織的病變，與頸椎病的產(chǎn)生及發(fā)展具有密切相關(guān)性[32-35]。對(duì)頸肌訓(xùn)練，可牽伸頸部韌帶，增強(qiáng)頸肩背肌的肌力，增加頸椎的穩(wěn)定性和頸椎活動(dòng)范圍，改善循環(huán)和頸椎間各關(guān)節(jié)功能，糾正不良的姿勢(shì)，減輕肌肉痙攣。按照肌肉收縮的方式不同，肌力訓(xùn)練可分為等長(zhǎng)、等張和等速肌力訓(xùn)練。

通過頸部主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)療法可縮短治療的時(shí)間，增加項(xiàng)背肌肌力和耐力，消除疼痛[36-37]。Ylinen[38]綜述了多項(xiàng)研究，證明長(zhǎng)期肩部肌肉的等長(zhǎng)抗阻收縮運(yùn)動(dòng)對(duì)于慢性頸部疼痛患者療效顯著。Falla等[39]也通過研究顯示慢性頸部疼痛患者坐位難以維持頸胸直立姿勢(shì)，而頸椎肌肉力量和耐力訓(xùn)練有利于維持頭頸胸的直立，減輕疼痛。有研究者應(yīng)用彈力帶進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)療法增強(qiáng)頸椎周圍肌肉力量和耐力，經(jīng)過12個(gè)月的訓(xùn)練獲得了顯著療效[40]；而經(jīng)過進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)堅(jiān)持鍛煉12個(gè)月的患者，經(jīng)過3年隨訪，其療效依然很好，并認(rèn)為單純的伸展性和有氧健身運(yùn)動(dòng)對(duì)慢性頸部疼痛療效甚微[41]。通過對(duì)頸部肌群多方向多角度的主動(dòng)抗阻訓(xùn)練，增加頸肌的肌力和耐力，可有效降低頸椎病的復(fù)發(fā)率[42]。陳香仙等[43-44]通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)，運(yùn)用Thera-Band彈性阻力訓(xùn)練帶(Systems of progressive exercise)，對(duì)頸肌6個(gè)方向(前屈后伸、左右側(cè)屈、左右旋轉(zhuǎn))被動(dòng)牽引和主動(dòng)等長(zhǎng)抗阻肌力訓(xùn)練，可較短時(shí)間內(nèi)提高頸部肌肉力量、改善頸椎功能、擴(kuò)大頸椎活動(dòng)度，減輕頸椎病癥狀，而且避免了頸椎椎間關(guān)節(jié)磨損的作用。

運(yùn)動(dòng)療法治療頸椎中，通過對(duì)頸椎周圍肌力的訓(xùn)練，可增加頸椎椎間關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，改善生理曲度，對(duì)慢性頸椎病可起到很好的治療作用。研究顯示長(zhǎng)期的抗阻訓(xùn)練可有效的治頸椎病，降低頸椎病的復(fù)發(fā)率。

4.3 本體感覺訓(xùn)練 頸椎病發(fā)病過程中，頸椎周圍的本體感受器受到不同程度的損害，引起頸椎關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，導(dǎo)致頸椎病復(fù)發(fā)。本體感受器的修復(fù)，有助于促進(jìn)頸椎關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)能力，維護(hù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并對(duì)關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶具有保護(hù)作用。本體感覺訓(xùn)練是通過激發(fā)頸椎肌肉關(guān)節(jié)本體感受器的活動(dòng)，引起人體內(nèi)某些生理變化，達(dá)到調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境失衡狀態(tài)的目的[45]。從中樞神經(jīng)的反饋原理看：本體感覺力學(xué)感受器不同的特性，依賴于各自特殊的適宜刺激，這種適宜刺激傳遞到中樞神經(jīng)系統(tǒng)激起皮質(zhì)和反射途徑的特異性反應(yīng)[46]，從而產(chǎn)生不同的效應(yīng)。

羅漢華等[47]實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，松解頸肩周圍肌群和頸椎小關(guān)節(jié)調(diào)整的本體感覺反射療法，使神經(jīng)根型頸椎病患者取得了較好的療效。有研究證明因頸椎失穩(wěn)及本體感覺失調(diào)導(dǎo)致的頸性眩暈，通過頸椎穩(wěn)定性訓(xùn)練可以收到良好的治療效果[48]。Watanuki等[49]也認(rèn)為過度的頸椎不穩(wěn)可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受刺激，并出現(xiàn)交感神經(jīng)癥狀。通過進(jìn)一步的研究證實(shí)頸椎不穩(wěn)與頸交感癥狀密切相關(guān)，重建頸椎穩(wěn)定性可能是交感型頸椎病治療的重點(diǎn)[48]。特定的肌肉穩(wěn)定性訓(xùn)練能在很大程度上減輕疼痛的癥狀和功能殘疾程度，而且這種效果可以維持30個(gè)月左右[50]。通過運(yùn)動(dòng)鍛煉可有效改善頸椎關(guān)節(jié)功能，增強(qiáng)頸部肌肉、韌帶等組織的張力，平衡頸背部?jī)蓚?cè)的肌力，減輕肌肉痙攣，加強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，改善頭頸部的活動(dòng)能力，同時(shí)可對(duì)本體感覺恢復(fù)具有幫助作用，可起到預(yù)防及治療頸椎病的作用[47]。

5 總結(jié)與展望

頸椎病的發(fā)病伴隨著頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍降低，頸肩部疼痛，頸部肌力的降低等。運(yùn)動(dòng)療法從增加頸椎關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度，增強(qiáng)肌肉力量，恢復(fù)本體感覺等達(dá)到治愈頸椎病的目的。研究證實(shí)主動(dòng)等長(zhǎng)抗阻肌力訓(xùn)練與被動(dòng)牽引可對(duì)頸椎病起到較好的治療作用。當(dāng)前對(duì)運(yùn)動(dòng)療法治療頸椎病較多集中在療效上的研究，缺乏生物學(xué)、病理學(xué)、運(yùn)動(dòng)學(xué)等的作用機(jī)制作為理論基礎(chǔ)，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)療法的研究存在盲目性。只有多角度的思考頸椎病的發(fā)病原因，多學(xué)科知識(shí)的融合作為運(yùn)動(dòng)療法研究的理論基礎(chǔ)，這對(duì)于提高治療頸椎病的臨床療效是非常重要的。

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