全盆腔臟器聯(lián)合切除術(shù)在腹部腫瘤外科中的應(yīng)用

劉東舉，董曉紅，郝帥，范宇洋，董吉峰，楊國(guó)志，王博，付維利，姜虹，趙立偉，楊威濤

(1.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院沈洲醫(yī)院腫瘤外科，遼寧 沈陽(yáng) 110002；2.大連市友誼醫(yī)院，3.沈陽(yáng)市第五人民醫(yī)院腫瘤醫(yī)院腫瘤外科)

全盆腔臟器切除術(shù)(total pelvic exenteration，TPE) 是指整塊切除腫瘤及遠(yuǎn)側(cè)乙狀結(jié)腸與直腸、膀胱、遠(yuǎn)側(cè)輸尿管、男性前列腺及精囊腺，女性包括子宮、陰道、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、盆底腹膜、肛提肌及會(huì)陰組織等。該手術(shù)適應(yīng)證包括盆腔內(nèi)侵犯廣泛的直腸癌、宮頸癌、膀胱癌、盆腔巨大惡性軟組織腫瘤等，尤其是盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)的惡性腫瘤。2002至2012年間共完成TPE 40例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2002至2012年共完成TPE 40例，男21例，女19例；其中直腸癌及復(fù)發(fā)直腸癌盆腔直接浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移癌21例；子宮頸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)，放化療等綜合治療術(shù)后復(fù)發(fā)，盆腔廣泛轉(zhuǎn)移癌9例；子宮頸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)，放化療等綜合治療術(shù)后復(fù)發(fā)，盆腔廣泛轉(zhuǎn)移癌、陰道轉(zhuǎn)移癌2例；前列腺癌盆腔廣泛轉(zhuǎn)移癌1例，盆腔巨大并浸潤(rùn)骨盆外神經(jīng)肉瘤1例；盆腔平滑肌肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，綜合治療后盆腔廣泛轉(zhuǎn)移癌1例。卵巢癌根治術(shù)后綜合治療術(shù)后復(fù)發(fā)，盆腔廣泛轉(zhuǎn)移癌5例。

直腸癌及復(fù)發(fā)直腸癌盆腔直接浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移癌21例，其中16例行輸尿管下段、膀胱大部、子宮雙附件和直腸聯(lián)合切除，雙輸尿管移植重建小膀胱術(shù)。2例行全盆腔臟器切除輸尿管皮膚造瘺術(shù)；3例行全盆腔臟器切除回腸代膀胱術(shù)。余19例腫瘤中，行輸尿管下段、膀胱大部、子宮雙附件和直腸聯(lián)合切除，雙輸尿管移植重建小膀胱術(shù)6例；行全盆腔臟器切除回腸代膀胱術(shù)8例；行全盆腔臟器切除輸尿管造瘺術(shù)3例；行全盆腔臟器、陰道和部分外陰聯(lián)合切除輸尿管造瘺術(shù)2例。

1.2 手術(shù)方法 整塊切除腫瘤及遠(yuǎn)側(cè)乙狀結(jié)腸與直腸、膀胱、遠(yuǎn)側(cè)輸尿管、男性前列腺及精囊腺，女性包括子宮、陰道、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、盆底腹膜、肛提肌及會(huì)陰組織等。TPE基本技術(shù)：從腹主動(dòng)脈分叉處開始，靠近髂動(dòng)脈向下分離，髂內(nèi)動(dòng)脈要分離至臀上動(dòng)脈分叉以下。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，必要時(shí)髂內(nèi)靜脈結(jié)扎，骶正中動(dòng)脈結(jié)扎。從膀胱間隙向后擴(kuò)展，與直腸旁間隙匯合，向下清除；同時(shí)將輸精管及跨經(jīng)此間隙的血管分離、切斷。泌尿道重建包括輸尿管直接造口，回腸代膀胱術(shù)，回腸代膀胱回腸造口皮瓣成形術(shù)。切斷陰道及直腸，視情況閉鎖殘端，或重建消化道。TPE盆底處理方法：帶蒂大網(wǎng)膜包裹、殘端腹膜充分游離閉合、腹直肌肌瓣、臀大肌瓣填塞、人工補(bǔ)片材料修補(bǔ)、必要時(shí)油紗或浸油繃帶填塞止血，1周后分次取出紗布及繃帶。

2 結(jié)果

直腸癌及復(fù)發(fā)直腸癌盆腔直接浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移癌21例中，12例得到根治性切除，9例行姑息性切除，全組術(shù)后1、3、5年生存率分別為62%(13/21)、33%(7/21)、19%(4/21)。子宮頸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)，放化療等綜合治療術(shù)后復(fù)發(fā)，盆腔廣泛轉(zhuǎn)移癌9例中，1、3年生存率分別為66%(6/9)、33%(3/9)。無(wú)5年生存率。子宮頸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)，放化療等綜合治療術(shù)后復(fù)發(fā)，盆腔廣泛轉(zhuǎn)移癌、陰道轉(zhuǎn)移癌行全盆腔臟器、陰道和部分外陰聯(lián)合切除術(shù)2例中，1年左右死亡，可能腫瘤期較晚。前列腺癌盆腔廣泛轉(zhuǎn)移癌1例，術(shù)后生存1.5年。盆腔巨大并浸潤(rùn)骨盆外神經(jīng)肉瘤1例，生存3年，仍然隨訪中。盆腔平滑肌肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，綜合治療后盆腔廣泛轉(zhuǎn)移癌1例，并發(fā)肺內(nèi)感染5個(gè)月死亡。卵巢癌根治術(shù)后綜合治療術(shù)后復(fù)發(fā)，盆腔廣泛轉(zhuǎn)移癌5例中，1、3、5生存率分別為100%(5/5)、60%(3/5)、40%(2/5)。手術(shù)時(shí)間3.5～8.5 h，平均6 h。失血量600～7 600 ml，平均2600 ml。全組圍手術(shù)期無(wú)死亡，并發(fā)癥：最主要的是會(huì)陰部巨大死腔的感染，有時(shí)會(huì)很嚴(yán)重，尤其是盆腔填塞油浸紗布或繃帶者，部分變?yōu)槁愿腥?，需長(zhǎng)期置盆腔引流。其它還有尿路狹窄、尿路感染、尿瘺、腸梗阻、腸瘺等。死亡原因主要為腫瘤復(fù)發(fā)合并感染，致多器官功能衰竭死亡。卵巢癌根治術(shù)后綜合治療術(shù)后復(fù)發(fā)，盆腔廣泛轉(zhuǎn)移癌5例中，效果較好，可能與化療藥物有效有關(guān)。

3 討論

TPE可整塊切除腫瘤與受侵犯的相鄰盆內(nèi)臟器，達(dá)到對(duì)局部進(jìn)展期直腸癌和復(fù)發(fā)直腸癌等盆部腫瘤的根治效果。適應(yīng)證：(1)直腸癌侵及膀胱、前列腺、尿道。(2)直腸癌前切除術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)侵及膀胱、前列腺、尿道。(3)直腸癌術(shù)后會(huì)陰部復(fù)發(fā)。(4)膀胱癌、前列腺癌侵及直腸。(5)子宮頸癌侵及直腸及膀胱。(6)盆腔巨大惡性軟組織腫瘤。并且患者一般情況較好，無(wú)明顯心肺功能障礙，無(wú)明顯營(yíng)養(yǎng)不良，無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

TPE適應(yīng)征患者可出現(xiàn)難以忍受的劇痛，嚴(yán)重的排尿紊亂、尿路梗阻、尿毒癥等?？赡芤蜿幉砍鲅痛罅糠置谖铮纬蓯撼魵馕?，造成患者痛苦異常并因大小便困難、陰道大出血、腸梗阻、輸尿管梗阻治療困難，生理功能嚴(yán)重紊亂，很快死亡。因此在技術(shù)和設(shè)備條件具備的情況下，應(yīng)積極開展TPE。

世界TPE技術(shù)應(yīng)用始于1948年[1-2]TPE手術(shù)在我國(guó)發(fā)展慢，但逐年增多。北京大學(xué)萬(wàn)遠(yuǎn)廉教授[5]，1985年至2009年對(duì)98 例局部進(jìn)展期直腸癌進(jìn)行了TPE。約5%～10%原發(fā)直腸癌[3-4]患者可能由于腫瘤浸潤(rùn)固定放棄手術(shù)。7.6%～27.5%的直腸癌Dixon手術(shù)和12%～27.4%的Miles術(shù)后患者發(fā)生局部復(fù)發(fā)，部分直腸癌盆腔浸潤(rùn)患者放棄手術(shù)或僅行姑息的不完全切除，期望術(shù)后放療和化療彌補(bǔ)手術(shù)切除的不足，導(dǎo)致腫瘤對(duì)化療和放療不敏感，因而喪失了根治機(jī)會(huì)。實(shí)際上約50%～60%晚期及復(fù)發(fā)直腸癌病例無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生轉(zhuǎn)移也限于局部盆腔淋巴結(jié)，較少發(fā)生肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，相當(dāng)一部分病例僅在盆腔內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。因此，TPE具有根治直腸癌可能性，對(duì)提高患者生存率及延長(zhǎng)患者生存期，具有重要意義。

本組開展TPE手術(shù)40例，種類包括了幾乎近所有盆腔腫瘤，而且部分病期較晚。大多為多次放化療等綜合治療后，手術(shù)極其困難，組織致密粘連，無(wú)法分離，髂內(nèi)外血管與周圍組織緊密粘連，結(jié)扎髂內(nèi)血管時(shí)稍有不慎即損傷髂外血管，而且這種放療后的髂外血管較難修補(bǔ)和置換，有可能造成截肢的慘劇。手術(shù)難度風(fēng)險(xiǎn)極大，雖然結(jié)扎了髂內(nèi)動(dòng)靜脈，但盆壁靜脈叢仍然血流洶涌，10 min左右即可達(dá)到1 000 ml，而腫瘤相當(dāng)難切，骨盆空間狹小無(wú)法止血?？赡艹霈F(xiàn)腫瘤未切除，患者出血休克死亡。這就使眾多外科醫(yī)生怯步，難以開展此手術(shù)的重要原因。做這種手術(shù)不但需要多學(xué)科技術(shù)，更需要鎮(zhèn)定的心態(tài)，在短時(shí)間內(nèi)完成腫瘤聯(lián)合切除，切除之后立刻采用油紗及繃帶填塞止血。不能反復(fù)直視止血，止血一次就可能出血1 000ml，反復(fù)幾次患者就可能由于急性大出血死亡。

我院在行TPE時(shí)進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估，分析患者對(duì)手術(shù)的耐受程度及手術(shù)對(duì)改善患者生存的價(jià)值，對(duì)局部進(jìn)展期直腸癌(locally recurrent rectal cancer，LRRC)98 例進(jìn)行了TPE，其中聯(lián)合骶骨切除1 例，聯(lián)合半骨盆切除 1 例。病理根治(R0)、鏡下切端陽(yáng)性(R1)與肉眼尚見腫瘤殘留(R2) 切除例數(shù)分別為87例、60例與40例，合并癥發(fā)生率47.5%，圍手術(shù)死亡率2.7%(5 例)，全組5年生存率為30.7%，中位生存期25 個(gè)月。上述結(jié)果表明TPE對(duì)局部進(jìn)展期直腸癌和復(fù)發(fā)直腸癌腫瘤的治療效果。其中1 例LRRC 侵及膀胱、右骨盆及右髖關(guān)節(jié)，行TPE 聯(lián)合半骨盆切除，達(dá)到R0切除，隨訪至2008年生存達(dá)15年。手術(shù)根治性是影響局部進(jìn)展期直腸癌預(yù)后最關(guān)鍵的因素。

TPE涉及的科系多，范圍廣，操作醫(yī)生必須熟知包括腫瘤外科、泌尿外科、婦科、腫瘤內(nèi)科等多科的知識(shí)，并有極其嫻熟完備的技術(shù)支撐和多年豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。手術(shù)腫瘤要求整塊切除，不能分離，不能分科系切除，稍一遲疑可因大出血死亡，操作難度較大。術(shù)后圍手術(shù)期需較高層次管理，患者易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥死亡。

國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者報(bào)道，將該術(shù)式作為一種治療晚期直腸癌和復(fù)發(fā)直腸癌的定型的常規(guī)術(shù)式，直腸癌復(fù)發(fā)根治性TPE 5年生存率可達(dá)30%左右，對(duì)延長(zhǎng)生存期有重要意義[6-8]。而過(guò)去僅行放療、化療等姑息手段來(lái)治療者5年生存率幾近于0。由于該手術(shù)創(chuàng)傷較大，在行TPE時(shí)需進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估，分析患者對(duì)手術(shù)的耐受程度及手術(shù)對(duì)改善患者生存的價(jià)值，而有全身腫瘤轉(zhuǎn)移者、年老體弱者，以及有全身并存病者均是該手術(shù)的禁忌證。LRRC常表現(xiàn)為局部浸潤(rùn)和侵犯鄰近臟器結(jié)構(gòu)。絕大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)并未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且術(shù)后證實(shí)60%無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這提示若能將腫瘤及浸潤(rùn)臟器聯(lián)合切除，LRRC患者將再次獲得生存希望。然而目前LRRC R0 切除率較低，因此如何提高LRRC R0 切除率是改善 LRRC預(yù)后的關(guān)鍵。手術(shù)切除仍是 LRRC唯一可獲治愈的治療方法。R0 切除率是影響LRRC預(yù)后最關(guān)鍵的因素。LRRC腫瘤部位、侵犯盆壁的范圍是影響 R0 切除的重要因素。術(shù)前正確評(píng)估、正確選擇手術(shù)患者、制定合理的個(gè)體化多學(xué)科治療是進(jìn)一步提高手術(shù)療效的方向。盡管有報(bào)道顯示多學(xué)科綜合治療可提高手術(shù)療效，但相關(guān)研究較少，且多為回顧性，病例的同一性有缺陷，樣本量不大，因此尚需進(jìn)一步積累前瞻性臨床對(duì)照研究以提供多學(xué)科綜合治療依據(jù)。

4 結(jié)論

TPE是創(chuàng)傷大、危險(xiǎn)性高的一種手術(shù)[9]，對(duì)接受過(guò)放療者及復(fù)發(fā)病例難度更高。有報(bào)道如手術(shù)方法正確，處理得當(dāng)，TPE圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率僅為12.2%[10]，說(shuō)明該術(shù)式還是安全的。對(duì)直腸癌盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)者積極手術(shù)治療是很有意義的，部分能夠達(dá)到再次根治的目的，大多起到緩解癥狀、延長(zhǎng)生命的療效。對(duì)于侵犯周圍臟器的盆腔內(nèi)進(jìn)展期腫瘤患者，只要沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腹膜種植和淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移等不能治愈的因素，都應(yīng)爭(zhēng)取行TPE。復(fù)發(fā)直腸癌及其他盆腔腫瘤及復(fù)發(fā)巨大腫瘤的治療是外科醫(yī)生面臨的重要課題，有待借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，開展臨床研究。降低TPE的并發(fā)癥，提高患者生存率，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存期。

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