循環(huán)熱灌注化療治療肺癌惡性胸腔積液效果觀察

李作濤，曹望凱，莊玉春，劉 君，劉法榮，高 巖，韓其正，郝長城

(濰坊市第二人民醫(yī)院，山東濰坊261041)

惡性胸腔積液是肺癌晚期最常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和生存時間。2010年6月～2012年6月，我科應(yīng)用體腔熱灌注治療機(jī)(VCHPM)循環(huán)熱灌注化療治療肺癌惡性胸腔積液，取得較好的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 肺癌合并惡性胸腔積液患者80例，男51例，女39例，中位年齡62歲，均經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實為肺癌，胸腔積液中均查到癌細(xì)胞。其中腺癌44例，鱗癌25例，其他類型癌11例。預(yù)計生存期均超過3個月，且均能耐受預(yù)計的治療方案。按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組40例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 治療組采用VCHPM胸膜腔循環(huán)熱灌注化療治療。治療前分別于患側(cè)胸壁腋前線第3、4肋間隙和腋后線第7、8肋間隙局部麻醉下放置直徑約1.5 cm的硅膠胸膜腔閉式引流管各1根。間斷緩慢放凈胸腔積液。灌注液由生理鹽水2 000 mL加順鉑(60 mg/m2)組成。胸腔內(nèi)溫度控制在43℃左右，灌注時間為60 min，循環(huán)灌注流速為300～500 mL/min。灌注前預(yù)先胸膜腔內(nèi)灌注灌注液300～500 mL，然后循環(huán)灌注。灌注后拔出上胸腔引流管，保留下胸腔引流管繼續(xù)保持胸膜腔閉式引流。

對照組采用VCHPM胸膜腔非循環(huán)熱灌注化療治療。治療前于患側(cè)胸壁腋后線第7、8肋間隙局部麻醉下放置直徑約1.5 cm的硅膠胸膜腔閉式引流管1根。間斷緩慢放凈胸腔積液。灌注液由生理鹽水100 mL加順鉑(60 mg/m2)組成。加熱至43℃后灌注到胸膜腔內(nèi)，夾閉胸膜腔閉式引流管。灌注后囑患者每15 min在床上翻身1次，使藥液與胸膜均勻接觸，24 h后開放。引流量＜100 mL/24 h拔出胸腔閉式引流管。灌注期間均給予止吐、水化、補充電解質(zhì)、地塞米松等對癥處理。

1.2.2 胸腔積液中游離活性癌細(xì)胞檢查 分別留取治療組體腔熱灌注治療前的胸腔積液和灌注后的灌注液，2 h內(nèi)離心，沉渣涂片、固定、染色，光學(xué)顯微鏡下進(jìn)行癌脫落細(xì)胞學(xué)檢查。觀察治療前后癌脫落細(xì)胞的細(xì)胞學(xué)變化。

1.2.3 體力狀態(tài)評分 采取 Karnofsky評分，分別在兩組患者治療前和治療后4周進(jìn)行評分。

1.2.4 治療效果評定 治療后4周患者回院復(fù)查胸部CT、胸腔彩超。按照WHO癌性胸腔積液近期療效評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定，以治療后的胸部X線、超聲和CT的影像診斷為依據(jù)。完全緩解(CR):胸腔積液完全消失并維持至少4周以上;部分緩解(PR):胸腔積液減少50%以上并維持4周以上;穩(wěn)定(SD):胸腔積液減少不足50%，但估計增加不多于25%;進(jìn)展(PD):胸腔積液增加超過25%或出現(xiàn)新的病灶。治療有效=CR+PR;治療無效(NR)=SD+PD。

1.2.5 不良反應(yīng)評定 分別于治療前和治療后4周檢查血常規(guī)、腎功能。消化道的不良反應(yīng)(惡心、嘔吐)觀察到治療后的72 h。參照WHO制定的抗腫瘤藥物毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)，采用5分度計量，以評定治療的不良反應(yīng)。

1.2.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用 t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 治療組CR 32例、PR 76例、NR 1例，有效率 97.5%;對照組分別為 27、6、7 例和82.5%。治療組有效率高于對照組(P＜0.05)。

2.2 體能狀態(tài) 治療組經(jīng)治療后Karnofsky評分平均83.75分，對照組79分。治療組體能狀態(tài)改善強于對照組(P ＜0.05)。

2.3 細(xì)胞學(xué)觀察結(jié)果 光鏡下觀察治療組灌注前后的細(xì)胞學(xué)涂片發(fā)現(xiàn)，治療后脫落細(xì)胞減少，細(xì)胞碎片增加，可見早期凋亡核形態(tài)變化，部分細(xì)胞腫脹壞死。

2.4 不良反應(yīng) 治療組體溫升高0.8～1.5℃，心率每分鐘增加10次左右，體溫和心率在治療后1 h恢復(fù)到治療前水平，無心慌、胸痛、胸悶癥狀;對照組無體溫升高和心率加快。治療組和對照組均出現(xiàn)外周血白細(xì)胞下降、血漿肌酐升高、惡心、嘔吐，但治療組程度均輕于對照組(P均＜0.05))。上述癥狀經(jīng)止吐、補液后均消失。

3 討論

肺癌惡性胸腔積液的治療在肺癌的綜合治療中尤為重要，惡性胸腔積液如得不到及時治療，患者生存期僅為3個月［1］。研究發(fā)現(xiàn)，對胸膜癌性病變和胸膜腔游離活性癌細(xì)胞的控制是治療胸腔積液的關(guān)鍵［2］。目前，肺癌惡性胸腔積液的治療多以胸腔的局部治療為主。單純的胸腔內(nèi)灌注以保留化療藥物、硬化劑、生物制劑等方法的治療有效率為40%～80%［3～5］。目前，腫瘤熱療已在臨床上廣泛應(yīng)用，其可殺傷腫瘤細(xì)胞，對放化療有增敏協(xié)同作用。研究表明，43℃(治療溫度)作用60 min可有效殺傷肺癌細(xì)胞［6］。胸腔內(nèi)有效治療溫度的控制與維持是熱療取得療效的關(guān)鍵。灌注液的溫度在傳輸管道中會隨熱量散失、體溫升高、血流加快、出汗等而下降。只有實時測定胸腔內(nèi)的溫度，并根據(jù)溫度來調(diào)控加熱系統(tǒng)，才能維持和保證胸腔內(nèi)的殺傷溫度。珠海和佳醫(yī)療設(shè)備公司生產(chǎn)的VCHPM由加熱裝置、灌注系統(tǒng)、控制系統(tǒng)組成，形成全封閉的實時監(jiān)控和調(diào)節(jié)循環(huán)治療系統(tǒng)，實現(xiàn)了胸腔內(nèi)灌注液溫度的實時監(jiān)測和調(diào)控，保證了灌注液的有效治療溫度。

本研究治療組治療胸腔積液的有效率達(dá)97.5%，高于對照組的82.5%;治療組在治療后Karnofsky評分明顯高于對照組;不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組。分析有以下原因:①VCHPM循環(huán)熱灌注化療可有效控制胸腔積液的產(chǎn)生，減輕胸腔積液壓迫對心肺功能的不良影響，胸腔積液滲出減少，蛋白丟失減少;②循環(huán)灌注后直接開放引流管，不再保留灌注液，同時灌注順鉑的濃度低，減少順鉑與胸膜接觸的時間和濃度，順鉑通過胸膜吸收的劑量少，順鉑產(chǎn)生的不良反應(yīng);③熱療提高了機(jī)體的免疫力;④灌注液對胸膜腔治療后毒素的物理沖刷作用減少了毒素吸收。

在本研究中，通過對治療前后胸腔積液游離癌細(xì)胞涂片的細(xì)胞學(xué)觀察，發(fā)現(xiàn)治療后游離細(xì)胞數(shù)目減少，細(xì)胞崩解碎片增多，淋巴細(xì)胞增多，細(xì)胞腫脹壞死，可見早期凋亡細(xì)胞核的變化。有研究［8］發(fā)現(xiàn)，光鏡和透射電鏡觀察熱療前后胸膜活檢標(biāo)本，以及利用DNA末端脫氧核苷酰轉(zhuǎn)移酶原位標(biāo)記，均發(fā)現(xiàn)有凋亡小體，部分胸膜活檢標(biāo)本見不到癌細(xì)胞浸潤。推測熱灌注化療治療癌性胸腔積液的主要機(jī)制為:①熱灌注化療具有對胸膜浸潤癌細(xì)胞和胸膜腔游離癌細(xì)胞凋亡介導(dǎo)的直接殺傷作用;②灌注液對胸膜腔的物理沖刷作用;③熱療后機(jī)體免疫功能增強。

總之，VCHPM循環(huán)熱灌注化療治療肺癌惡性胸腔積液有效率高，不良反應(yīng)輕，具有臨床推廣應(yīng)用價值。

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