腹腔鏡與開腹手術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓、脾功能亢進(jìn)的效果比較

余昌達(dá)，葉 琳，胡 東，段新星，陳志冰，熊功友

(九江市第一人民醫(yī)院，江西九江332000)

肝硬化引起的門靜脈高壓及食管胃底靜脈曲張破裂后大出血，是目前最難治療的疾病之一，嚴(yán)重威脅著人類的健康與生命。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷深入發(fā)展，其在外科各領(lǐng)域的運(yùn)用也愈發(fā)廣泛，并在各種傳統(tǒng)手術(shù)上凸顯其優(yōu)勢，如闌尾、胃、膽囊手術(shù)等［1］。由于肝硬化門靜脈高壓的內(nèi)科治療效果不佳，而外科治療目前主要也是針對食管胃底靜脈曲張以及脾腫大、脾功能亢進(jìn)，手術(shù)治療主要是以脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)(ED)為主，其手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)中一旦出血?jiǎng)t十分危險(xiǎn)。因此，腹腔鏡技術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓目前仍被視為相對禁忌證。但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)技巧的成熟，術(shù)中監(jiān)護(hù)及術(shù)后管理日益完善，國外已有學(xué)者開始探索腹腔鏡下手術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓、脾功能亢進(jìn)［2］。本研究選擇我院于2008年4月～2012年4月開展的腹腔鏡脾切除術(shù)(LS)+ED的25例肝硬化門靜脈高壓患者，了解其與28例開腹脾臟切除術(shù)(OS)+ED相比是否存在優(yōu)越性，并綜合分析，以期為開展LS+ED治療肝硬化門靜脈高壓、脾功能亢進(jìn)提供幫助。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇九江市第一人民醫(yī)院普外科53例肝硬化門靜脈高壓、脾功能亢進(jìn)患者，其中25例行LS+ED，設(shè)為研究組;28例行傳統(tǒng)的OS+ED，作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn):①自愿參加本項(xiàng)研究，告知其研究目的和意義后，簽署知情同意書;②已通過病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查等明確診斷為肝硬化門靜脈高壓、脾功能亢進(jìn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①已合并休克、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病者;②已合并嚴(yán)重凝血功能障礙等手術(shù)禁忌者。收集所有患者的病史及臨床資料用于統(tǒng)計(jì)分析。研究組25例中23例為肝炎后肝硬化，1例酒精性肝硬化，1例肝吸蟲性肝硬化;胃鏡查食管胃底靜脈中度曲張4例，重度曲張21例。對照組28例中23例肝炎后硬化，3例酒精性肝硬化，1例肝吸蟲性肝硬化，1例不明原因肝硬化;食管胃底靜脈脈中度曲張5例，重度曲張23例。研究組男18例、女7例，年齡(51．34±6．89)歲。對照組男 19例、女9例，年齡(52．88±7．90)歲。兩組性別、年齡、肝硬化病因、肝功能、出血史、食管胃底靜脈曲張程度等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 LS+ED 所有LS+ED由主治及以上資質(zhì)的臨床醫(yī)師完成，主要手術(shù)步驟如下:①氣管插管全身麻醉后，于臍下緣作一1 cm切口;建立氣腹后，分別于臍與左側(cè)肋緣中點(diǎn)連線之中點(diǎn)、臍與右側(cè)肋緣中點(diǎn)連線之中點(diǎn)、右肋下緣中點(diǎn)、左側(cè)肋下緣腋前線處作0．5～1 cm切口。其中，臍與左肋緣中點(diǎn)連線之中點(diǎn)為主操作孔，置入Trocar、超聲刀、電凝分離鉤或Ligusure等，其他孔置入Trocar等輔助操作。以上位置并非絕對不變，可根據(jù)脾臟大小進(jìn)行調(diào)整。②打開網(wǎng)膜囊，離斷脾胃韌帶;預(yù)先結(jié)扎脾動脈主干，可使脾臟體積縮小，有利于切除。分別分離并結(jié)扎脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶及脾膈韌帶。③處理脾靜脈:脾靜脈多位于脾動脈的后上方，處理時(shí)注意保護(hù)，防止損傷胰腺。④離脾門血管后，如果脾過大影響操作，可將脾挪至下腹部或先取脾;脾切除后，沿胃大彎上半的脾胃韌帶全部離斷，離斷胃大彎血管，包括胃網(wǎng)膜左動、靜脈和所有胃短血管，保留胃網(wǎng)膜右動、靜脈。⑤打開并切斷膈下食管賁門前漿膜，顯露曲張的食管下段賁門周圍血管叢;離斷肝胃韌帶，結(jié)扎胃左動脈。⑥將沿膈肌進(jìn)入胸腔的食管旁支靜脈緊靠食管壁結(jié)扎離斷，再結(jié)扎食管壁的穿支靜脈(5、6支)。⑦將胃上抬，顯露胃后壁，找到胃后動、靜脈，結(jié)扎并離斷。⑧顯露胃膈韌帶，找到左膈下靜脈，予結(jié)扎并離斷。⑨完成賁門周圍血管離斷后，以細(xì)線縫合胃大小彎前后壁的漿膜。預(yù)防出血、減少胃食管瘺。⑩經(jīng)上腹正中切口(5 cm)或經(jīng)臍下緣作弧形切口將脾臟裝標(biāo)本帶后體內(nèi)碎脾并取出。

1．2．2 OS+ED 傳統(tǒng)OS+ED同樣由主治及以上資質(zhì)的臨床醫(yī)師完成，手術(shù)步驟參考文獻(xiàn)［3］。

1．2．3 觀察指標(biāo) 主要觀察并比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、切口長度、禁食時(shí)間、住院時(shí)間、患者病死率等指標(biāo)。

1．2．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16．0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用ˉx±s表示，兩組比較采用t檢驗(yàn);率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組25例中23例手術(shù)順利完成，2例因術(shù)中出血量大中轉(zhuǎn)開腹。9例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥:1例腹水合并肺炎，1例胸水合并腹水，1例出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征合并胸水、腹水，4例為頑固性腹水，另有1例出現(xiàn)術(shù)后大出血，二次腹腔鏡術(shù)止血成功。1例因術(shù)中大出血中轉(zhuǎn)開腹術(shù)后48 h死亡。對照組28例均完成手術(shù)，11例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，1例合并左側(cè)胸腔積液，5例腹水合并胸腔積液，2例肺炎，1例切口感染，1例切口液化，1例出現(xiàn)膈下積液。對照組出現(xiàn)1例因術(shù)中大出血術(shù)后48 h內(nèi)死亡。研究組手術(shù)時(shí)間(310．5 ±35．1)min、術(shù)中出血量(948．2 ±345．4)mL、切口長度(9．98 ±2．43)cm、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)(0．99±0．54)次、禁食時(shí)間(69．95±10．32)h、術(shù)后紅細(xì)胞輸注(8．32 ±2．98)U、術(shù)后血小板輸注(0．98 ±0．31)U、術(shù)后血漿用量(1 440．1±995．8)U、術(shù)后住院時(shí)間(16．43 ±5．43)d，對照組分別為(244．4 ± 39．4)min、(981．3 ± 243．4)mL、(22．40 ±6．73)cm、(2．55 ± 1．54)次、(105．42 ±18．82)h、(8．85 ± 1．87)U、(0．85 ± 0．23)U、(1 543．4 ±239．7)U、(15．98 ±6．32)d。研究組手術(shù)時(shí)間顯著高于對照組，但切口長度、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、禁食時(shí)間顯著低于對照組(P均＜0．01)，兩組術(shù)中出血量、術(shù)后紅細(xì)胞輸注、血小板輸注量、血漿用量、術(shù)后住院時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)。

3 討論

雖然目前肝硬化門靜脈高壓導(dǎo)致的脾功能亢進(jìn)、脾腫大仍被認(rèn)為是腹腔鏡脾切除的相對禁忌證，但是，隨著腹腔鏡技術(shù)廣泛發(fā)展，國內(nèi)外已開始腹腔鏡技術(shù)在肝硬化門靜脈高壓、脾功能亢進(jìn)這一領(lǐng)域的探索［4，5］。采用腹腔鏡切除脾臟的主要不利因素是病理性腫大的脾占據(jù)腹腔空間大，顯露術(shù)野和處置脾蒂非常困難，并且脾血管擴(kuò)張、迂曲、壁薄、壓力高，且有交通支開放，由于腹腔鏡下控制出血常較常規(guī)手術(shù)慢，術(shù)中一旦出血將十分危險(xiǎn)。這也是腹腔鏡手術(shù)時(shí)間較長的原因之一。本研究中研究組手術(shù)時(shí)間(310．5 ±35．1)min，明顯長于對照組(244．4 ±39．4)min。本研究25例行LS+ED，其主要困難在于脾門血管的處理。我們發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致術(shù)中大出血，被迫中轉(zhuǎn)開腹及術(shù)后大出血、休克甚至死亡的主要原因正是脾蒂血管的處理欠妥。因此，關(guān)鍵一環(huán)在于做好脾蒂血管的處理。我們的方法和經(jīng)驗(yàn)如下:①血管閉合器系統(tǒng)離斷:Ligusure血管閉合系統(tǒng)可輸出高頻電能，結(jié)合血管鉗口壓力使人體組織的膠原蛋白和纖維蛋白溶解變性，血管壁融合。但由于脾血管迂曲擴(kuò)張、壓力增高，完全用Ligusure直接離斷脾動脈仍有出血的風(fēng)險(xiǎn)。但Ligusure可安全離斷脾蒂二級血管及賁門周圍血管。②腹腔鏡下結(jié)扎:需腹腔鏡下分離脾蒂后置入結(jié)扎線再結(jié)扎，但費(fèi)時(shí)、費(fèi)力。③鈦夾鉗閉離斷:鈦夾是腹腔鏡下處理腹部較大血管的常用方法，但由于門靜脈高壓時(shí)脾血管擴(kuò)張，鉗閉主干困難，一般需分離到脾蒂二級血管后才應(yīng)用。通過本研究及國內(nèi)外研究人員探索得到的結(jié)果［6，7］認(rèn)為，在熟練掌握腹腔鏡技術(shù)和充分的術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，只要術(shù)者有豐富的OS+ED手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并且熟練掌握腔鏡手術(shù)技巧，特別是鏡下分離、結(jié)扎、縫合技術(shù)，LS+ED可行，并且術(shù)中出血量可減少至與傳統(tǒng)開腹手術(shù)類似，甚至可少于開腹手術(shù)。而在本研究中，研究組術(shù)中出血量與對照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡的切口長度平均為9．98 cm，已包括2例中轉(zhuǎn)開腹的數(shù)據(jù)，顯著小于開腹組。由于門靜脈高壓的脾臟非惡性腫瘤，可先于體內(nèi)碎脾，再通過一個(gè)較小的腹壁切口取出，因而只是幾個(gè)Trocar操作孔和體內(nèi)碎脾后取脾時(shí)造成的切口。由于肝硬化患者的低蛋白血癥增加了患者術(shù)后傷口液化與感染的幾率，而腹腔鏡的切口小，取脾時(shí)其切口位置有多處可以選擇(如肋緣下、臍下緣、恥骨聯(lián)合上等)，并且切口短，取脾切口打開后取完脾即可縫合，暴露時(shí)間短，牽拉擠壓小，利用術(shù)后切口的生長和恢復(fù)，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，減少術(shù)后的疼痛。因而本研究中腹腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間也顯著短于開腹患者。腹腔鏡術(shù)中的腹腔相對密閉，減少了對內(nèi)環(huán)境的影響，腹腔鏡操作時(shí)還可減少腹腔臟器的牽拉，減少對周圍臟器的影響和損傷。而傳統(tǒng)開腹手術(shù)中不僅要牽拉腹壁，還要牽拉或擠壓阻礙操作的腹腔臟器，尤其是處理脾膈韌帶和脾腎韌帶時(shí)對周圍臟器的影響大，從而也加重了傳統(tǒng)開腹患者的術(shù)后疼痛。另外，腹腔鏡對內(nèi)環(huán)境影響小也體現(xiàn)在術(shù)后平均禁食時(shí)間較對照組短。腹腔鏡操作過程中腸管處于一個(gè)相當(dāng)較穩(wěn)定的環(huán)境，術(shù)中對腸管擠壓少，利于患者術(shù)后腸道功能的恢復(fù)。而傳統(tǒng)開腹患者腹腔液體的蒸發(fā)明顯加快，甚至出現(xiàn)腸管干燥現(xiàn)象，導(dǎo)致患者術(shù)后胃腸道恢復(fù)減慢。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)兩組操作造成的出血量比較接近。腹腔鏡技術(shù)在早期操作時(shí)止血速度確實(shí)沒有開腹快，但熟練掌握后也能很快控制出血。因而兩組在術(shù)后紅細(xì)胞、血小板、血漿用量中無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此可認(rèn)為LS+ED在熟練掌握后能與傳統(tǒng)手術(shù)一樣安全可靠。

綜上所述，LS+ED較傳統(tǒng)開腹手術(shù)有切口短、胃腸功能恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕的優(yōu)點(diǎn)，但仍是一種風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)，需要更長的手術(shù)時(shí)間，術(shù)者應(yīng)具備良好的應(yīng)變能力及心理素質(zhì)，并做好中轉(zhuǎn)開腹的準(zhǔn)備。只要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，熟練掌握腔鏡技術(shù)，LS+ED可作為一種安全、有效的治療手段在臨床上應(yīng)用。

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