重癥急性胰腺炎的中西醫(yī)結(jié)合治療

劉振忠，李雅軍，劉星雨，張 林

（河北省蔚縣人民醫(yī)院外科，河北蔚縣 075700）

重癥急性胰腺炎的中西醫(yī)結(jié)合治療

劉振忠，李雅軍，劉星雨，張 林

（河北省蔚縣人民醫(yī)院外科，河北蔚縣 075700）

目的探討重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合治療及早期手術(shù)指征。方法對蔚縣人民醫(yī)院外科2004—2011年收治急性重癥胰腺炎患者22例的治療原則、方法及結(jié)果進(jìn)行回顧。結(jié)果隨著中西醫(yī)結(jié)合治療的日益完善和早期手術(shù)指征的嚴(yán)格把握，患者急性重癥胰腺炎治愈率明顯升高。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合治療是重癥急性胰腺炎的有效治療方法，早期手術(shù)是治療腹腔間室綜合征的主要手段。

胰腺炎；中西醫(yī)結(jié)合；治療結(jié)果

重癥急性胰腺炎迄今仍是一種病死率高、并發(fā)癥多、治療棘手的外科急癥［1］。我院自2004年以來，在重癥急性胰腺炎的手術(shù)和非手術(shù)治療方面，尤其在中西醫(yī)結(jié)合治療方面，取得了明顯的療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2004年1月—2011年12月共收治重癥急性胰腺炎患者22例。全部患者的Ransan預(yù)后指標(biāo)≥3項或急性生理和健康狀況評估系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaIuation，APACHEⅡ）評分≥8分，且所有患者均經(jīng)CT檢查［2］，Balthazar CT嚴(yán)重指數(shù)（CT severity index，CTSR）7～10分。男性14例，女性8例，年齡32～65歲，平均45歲。

1.2 治療原則

1.2.1 外科干預(yù)的時機(jī)和指征［3］：①暴發(fā)性胰腺炎早期雖經(jīng)非手術(shù)治療，但臟器功能仍出現(xiàn)難以緩解的進(jìn)行性損害或腹內(nèi)高壓及腹腔間室綜合征，應(yīng)急診手術(shù)；②膽源性胰腺炎有膽道梗阻者行急診手

術(shù)，無膽道梗阻者出院前行膽囊切除術(shù)；③在非手術(shù)治療過程中，出現(xiàn)胰腺壞死感染、胰周膿腫等感染并發(fā)癥，應(yīng)及時手術(shù)；④無菌性壞死或胰腺假性囊腫，如病灶≥6cm（3個月以后），或出現(xiàn)感染癥狀，或消化道癥狀，或全身性反應(yīng)癥狀，則應(yīng)行外科手術(shù)干預(yù)。

1.2.2 中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療的主要方法：①中醫(yī)藥主要采用益氣補陰方法，通常采用生脈注射液（20～60mL/d，療程7～14d）、黃芪注射液等。②抑制胰腺分泌，改善胰腺微循環(huán)，減輕全身炎癥反應(yīng)。除善寧、低分子右旋糖苷和皮質(zhì)激素類藥物外，中醫(yī)藥采用活血化瘀、清熱解毒的方法，常用丹參注射液。③盡快解除腸麻痹，啟動腸功能，增強腸蠕動和控制腸道細(xì)菌易位和胰周感染，除新斯的明外，最常用的是中醫(yī)的通里攻下法，如生大黃粉、清胰陷胸湯（大黃、芒硝，甘遂、柴胡、黃苓、木香、胡連、川楝、元胡）、腹部外敷消腫散（芙蓉吐、大黃、黃苓、黃連、黃柏、澤蘭、冰片）、清胰承氣湯（柴胡、黃苓、川楝、元胡、枳實、厚撲、大黃）等，同時，觀察腹部體征變化，除密切觀察腹膜炎體征外，重點觀察腸鳴及大便情況，每日大便3～4次為宜。④監(jiān)測呼吸功能和腎功能，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度和定時檢測血氣及腎功能。在循環(huán)血容量穩(wěn)定的情況下，對肌酐和尿素氮升高者，適當(dāng)給予利尿處理。發(fā)現(xiàn)少尿或肌酐和尿素氮嚴(yán)重升高，及時予以透析。⑤每日或隔日查電解質(zhì)、血常規(guī)、淀粉酶，酌情復(fù)查肝功能，重點監(jiān)測血糖及血脂［4］。

2 結(jié)果

循環(huán)紊亂在重癥急胰腺炎在發(fā)病初期最為多見，3d內(nèi)以休克為主的并發(fā)癥發(fā)生率較高；病程第3～14天則以全身性炎癥反應(yīng)為主要表現(xiàn)，并發(fā)癥以重要器官功能障礙為主，尤其以呼吸功能和腎功能障礙常見；病程第14天以后的嚴(yán)重并發(fā)癥以胰周感染及全身性感染多見，由感染導(dǎo)致的重要器官功能障礙也是病程后期的主要并發(fā)癥。

本組并發(fā)癥發(fā)生率45.4％（10/22），其中并發(fā)休克4例，并發(fā)腹腔間室綜合征3例，并發(fā)呼吸功能衰竭1例，并發(fā)腎衰竭1例，多器官功能衰竭1例。病死3例（13.6％），治愈17例（77.3％）；好轉(zhuǎn)2例（9.1％）。早期行手術(shù)及中西醫(yī)結(jié)合治療11例，治愈9例，好轉(zhuǎn)2例。

3 討論

3.1 重癥急性胰腺炎并發(fā)癥的特點：由于嚴(yán)重的腹膜后炎癥導(dǎo)致大量滲出、腸麻痹等致體內(nèi)液體轉(zhuǎn)移以及嘔吐，就醫(yī)延誤導(dǎo)致的缺水及未及時或不足量的液體治療，發(fā)病初期患者常存在血容量不足和血壓不穩(wěn)定等循環(huán)紊亂的現(xiàn)象，休克及腹腔間室綜合征是主要和最常見的并發(fā)癥。隨病程的進(jìn)展，胰腺和胰周出血壞死導(dǎo)致持續(xù)的、過度的全身炎癥反應(yīng)，而損傷肺、腎、腸道等重要器官，發(fā)生呼吸功能障礙、腎功能障礙和腸衰竭等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥通常發(fā)生在全身炎癥反應(yīng)最嚴(yán)重的時期［5］，即發(fā)病后4～10d，本組3例在發(fā)病72h內(nèi)發(fā)生。胰腺和腹膜后胰周的重癥炎癥及炎癥中產(chǎn)生的細(xì)胞因子同時導(dǎo)致胃腸道麻痹和衰竭，腸道細(xì)菌易位和胰周感染發(fā)生的可能性在發(fā)病后2～3周達(dá)到高峰，并可能由于感染再次導(dǎo)致過度的全身炎癥反應(yīng)和重要器官損害和功能障礙。

3.2 病死率下降的原因：將中西醫(yī)結(jié)合治療和早期手術(shù)治療放在重要位置，加大了早期擴(kuò)容、抗休克治療的力度，早期手術(shù)可以為腹腔內(nèi)、小網(wǎng)膜囊內(nèi)和腹膜后侵犯減壓并放置引流，改善血液流變學(xué)和胰腺微循環(huán)以減輕胰腺和胰周壞死程度和防止腸道細(xì)菌易位，發(fā)展并確定了針對性的中醫(yī)益活清下療法，嚴(yán)格早期手術(shù)指征，使這一階段的休克、腹腔間室綜合征、重要器官功能障礙和感染的發(fā)生率以及病死率明顯下降。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合治療的作用和手術(shù)的指征：中醫(yī)益活清下療法，一方面可以減輕局部和全身的炎癥反應(yīng)，從而降低重要器官功能障礙的發(fā)生率；另一方面有激活和恢復(fù)腸道功能和減少腸道細(xì)菌易位的作用。

手術(shù)指征：疾病早期及過程中出現(xiàn)的感染、腹腔間室綜合征、局部的壞死性腸瘺、嚴(yán)重的胰周出血等并發(fā)癥。對于出現(xiàn)的早期非局限性感染，可以加強抗感染措施和采用穿刺引流治療。對于非手術(shù)治療難以控制和改善全身炎癥狀態(tài)和腹腔間室綜合征的個別病例，盡可能考慮早期手術(shù)。切記過分依賴非手術(shù)治療，我們也有過這方面的教訓(xùn)。

外科干預(yù)時機(jī)和指征：①暴發(fā)性胰腺炎早期雖經(jīng)非手術(shù)治療，但臟器功能仍出現(xiàn)難以緩解的進(jìn)行性損害或腹內(nèi)高壓腹腔間室綜合征，應(yīng)急診手術(shù)；②膽源性胰腺炎有膽道梗阻者行急診手術(shù)，或經(jīng)內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開取石并放置支架或鼻膽管行膽道引流，無膽道梗阻者后期行膽囊切除術(shù)；③在非手術(shù)治療過程中，出現(xiàn)胰腺壞死感染、胰周膿腫等感染并發(fā)癥，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)手術(shù)；④無菌性壞死或胰腺假性囊腫，如病灶≥6cm（3個月以后），或出現(xiàn)感染癥狀，或消化道壓迫癥狀，或全身性反應(yīng)癥狀，則應(yīng)行外科干預(yù)。

手術(shù)、特別是早期手術(shù)的作用被一些創(chuàng)傷性較輕的技術(shù)取代，如穿刺置管引流、腹腔鏡置管引流及灌洗等。手術(shù)治療主要限于疾病后期感染、局部其他并發(fā)癥的治療和個別特殊患者的早期干預(yù)治療，如中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療后病情并無緩解，且迅速加重的患者和非手術(shù)治療不能緩解腹腔間室綜合征的患者。

［1］ 孫備，周昊昕，姜洪池.重癥急性胰腺炎臨床路徑探討［J］.中國實用外科雜志，2011，31（1）：13-17.

［2］ 孫加奎，李維勤，王中秋，等.重癥急性胰腺炎合并腹腔間室綜合征CT特征分析［J］.中國實用外科雜志，2011，31（9）：816-819.

［3］ 孫備，周昊昕，李軍，等.重癥急性胰腺炎外科綜合治療的經(jīng)驗總結(jié)［J］.中華外科雜志，2010，48（9）：1383-1386.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺病學(xué)組.重癥急性胰腺炎內(nèi)科規(guī)范治療建議［J］.中華消化雜志，2009，29（2）：75-77.

［5］ 劉大為.中國重癥醫(yī)學(xué)30年發(fā)展之路［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2011，31（11）：835-837.

（本文編輯：劉斯靜）

R576.1

B

1007-3205（2013）01-0066-03

2012-02-22；

2012-04-17

劉振忠（1955-），男，河北陽原人，河北省蔚縣人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，從事肝膽外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.01.027