嚴(yán)重創(chuàng)傷致失血性休克患者手術(shù)的麻醉處理

孫保民，張 寧，袁礦生，師玉賢，王德花，殷風(fēng)華

（冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院麻醉科，河北邯鄲 056200）

嚴(yán)重創(chuàng)傷致失血性休克患者手術(shù)的麻醉處理

孫保民，張 寧，袁礦生，師玉賢，王德花，殷風(fēng)華

（冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院麻醉科，河北邯鄲 056200）

休克性，創(chuàng)傷；外科手術(shù)；麻醉

嚴(yán)重創(chuàng)傷致失血性休克患者手術(shù)麻醉安全問(wèn)題是麻醉醫(yī)生經(jīng)常遇到的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)，患者如得不到及時(shí)有效的治療，病死率極高。隨著醫(yī)療科技的快速發(fā)展及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，對(duì)于這類患者的麻醉處置能力有了大幅提高?？偨Y(jié)分析我院2010年以來(lái)該類手術(shù)麻醉處理90例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：90例患者均為男性，年齡20～55歲，平均43歲，體質(zhì)量58～80kg，外傷中包括脾破裂（27例）、肝破裂（11例）、單側(cè)腎破裂（14例）、脾破裂復(fù)合單側(cè)腎破裂（8例）、脾破裂復(fù)合肝破裂（6例）及雙下肢毀滅傷（24例）。實(shí)施手術(shù)為脾切除、腎切除、肝葉切除或修補(bǔ)、下肢骨折固定或截肢。術(shù)前患者已有嚴(yán)重程度的失血休克表現(xiàn)，呼吸急促（呼吸頻率20～30次/min）、低血壓（收縮壓9.3～12.0kPa）、心率110次/min以上、四肢厥冷、煩躁、表情淡漠等。詢問(wèn)病史及多科會(huì)診排除心臟疾患、腦損傷、肺損傷、血?dú)庑?、脊髓損傷，經(jīng)初步治療，血紅蛋白濃度＞90g/L積極進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)時(shí)間2～4h，圍術(shù)期失血量2 000～3 500mL，輸血輸液量在4 000～6 000mL，其中輸血量在1 600～3 000mL。

1.2 方法：患者入手術(shù)室，連接多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度（pulse oximeter saturation，SpO2），在開(kāi)放外周靜脈同時(shí)行頸內(nèi)靜脈穿刺置入雙腔靜脈導(dǎo)管，便于測(cè)中心靜脈壓及輸血輸液，橈動(dòng)脈穿刺有創(chuàng)測(cè)壓，粘貼腦電雙頻指數(shù)（bispectral idex，BIS）電極，監(jiān)測(cè)BIS值。面罩吸入濃度100％、4L/min流量的氧氣，監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓（end tidal carbon dioxide，PETCO2），患者麻醉誘導(dǎo)前中心靜脈壓均在0.5kPa以下，快速輸入溫暖的乳酸林格溶液、羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（萬(wàn)汶，放入37℃恒溫箱的備用液體）和紅細(xì)胞懸液適當(dāng)擴(kuò)容，中心靜脈壓超過(guò)0.5kPa后開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)，靜脈給予咪達(dá)唑侖3～4mg、順阿曲庫(kù)胺0.2mg/kg、依托咪脂0.15～0.20mg/kg、芬太尼150～200μg，BIS值降至60左右時(shí)行氣管插管，麻醉機(jī)控制呼吸，氧流量減至2L/min，設(shè)定潮氣量7mL/kg，呼吸頻率12～14次/min，予以適當(dāng)?shù)倪^(guò)度通氣。靜脈給予甲基潑尼松龍40mg，術(shù)中微量泵以8～15mL/h速度輸入異丙酚（4g/L）與瑞芬太尼（10mg/L）混合液，吸入1.0％～1.5％異氟烷維持麻醉，間斷追加順阿曲庫(kù)胺，控制患者收縮壓12.0～13.3kPa、BIS值40～60，PETCO2在4.6kPa左右。當(dāng)血壓升高和BIS值＞60時(shí)要加深麻醉，加快麻醉藥輸注速度或增加吸入異氟烷的濃度，單次給入芬太尼30～50μg；BIS值＜40和（或）血壓＜12.0kPa時(shí)要減淺麻醉，加快輸血輸液速度或使用血管活性藥物間羥胺、苯腎上腺素。術(shù)中至少做2次血?dú)夥治?，根?jù)測(cè)得值補(bǔ)充紅細(xì)胞懸液、碳酸氫鈉溶液，以維持血紅蛋白濃度，pH值接近7.40，根據(jù)術(shù)中出血量、尿量、中心靜脈壓決定輸注紅細(xì)胞懸液、血漿、晶體

和膠體液量。術(shù)畢靜脈滴注托烷司瓊5mg防止嘔吐，呋塞米20mg或20％甘露醇250mL以脫水利尿，可給予鹽酸哌替啶30～40mg以減少蘇醒期寒戰(zhàn)發(fā)生。待患者自主呼吸潮氣量＞400mL，呼吸頻率＞12次/min，吸空氣SpO2不低于90％，吞咽咳嗽反射恢復(fù)，BIS值＞90時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，中心靜脈壓達(dá)0.8～1.2kPa，血紅蛋白濃度不低于70g/L的患者可送普通病房，若患者呼吸、循環(huán)功能不穩(wěn)定則需進(jìn)麻醉蘇醒室進(jìn)一步治療。

2 結(jié)果

本組患者圍手術(shù)期呼吸、循環(huán)雖然波動(dòng)較大，但都安全完成了手術(shù)，沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥如肺水腫、心功能衰竭、呼吸窘迫綜合征、彌漫性血管內(nèi)凝血甚至死亡患者。其中有4例麻醉中BIS值20～40患者出現(xiàn)蘇醒延遲，蘇醒時(shí)間超過(guò)2h，考慮與患者低體溫致低溫麻醉有關(guān)。

3 討論

創(chuàng)傷失血性休克患者的麻醉原則是要了解嚴(yán)重創(chuàng)傷的特點(diǎn)和病理生理變化，掌握氣道和循環(huán)處理措施，選擇合適的麻醉方法和藥物，預(yù)防和治療術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥［1］。由于這類患者需要大量溶液復(fù)蘇，術(shù)前應(yīng)選擇大口徑靜脈留置針，進(jìn)行必要的深靜脈置管。

針對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，景亮［2］分析國(guó)內(nèi)外資料后提出損傷控制性復(fù)蘇，由于這類患者易出現(xiàn)致命三聯(lián)征（凝血障礙、低溫、代謝性酸中毒），在出血未能有效控制前，不宜積極應(yīng)用液體容量復(fù)蘇，允許收縮壓為12kPa的低血壓，以減少失血量；在手術(shù)治療時(shí)，強(qiáng)調(diào)使用血液制品進(jìn)行容量復(fù)蘇可減少凝血障礙的發(fā)生；補(bǔ)充一定量新鮮冰凍血漿（fresh frozen plasma，F(xiàn)FP）可維持機(jī)體凝血功能正常，當(dāng)輸血量超過(guò)血容量的40％時(shí)加輸400～1 200mL FFP，只有輸血量超過(guò)血容量的60％時(shí)才考慮補(bǔ)充血小板。FFP含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子，可用于補(bǔ)充治療凝血因子缺乏，大量輸血及補(bǔ)充血小板后仍然繼續(xù)滲血的患者，纖維蛋白原缺乏患者也可采用FFP。FFP需加溫至37℃后再輸注，很適合失血性休克患者應(yīng)用。

由于麻醉可抑制患者的體溫調(diào)節(jié)，降低體溫閾值和減少皮膚血管收縮，加之肌肉松弛劑抑制寒戰(zhàn)反應(yīng)，圍手術(shù)期患者體溫往往下降，而機(jī)體中心體溫下降，體循環(huán)阻力明顯增高，心排量進(jìn)一步降低，氧代謝紊亂更加復(fù)雜，使休克病程更快進(jìn)展至失代償期，并增加短期病死率［3］。所以，圍術(shù)期特別要加強(qiáng)保溫措施，提高室溫（手術(shù)室溫度＞22℃），輸入溫暖液體，縮短手術(shù)時(shí)間，溫鹽水沖洗腹腔，使用藥物控制蘇醒期患者的寒戰(zhàn)等。

檢測(cè)中心靜脈壓、血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)和凝血機(jī)能指標(biāo)（有出血傾向時(shí)要檢測(cè)），可指導(dǎo)術(shù)中容量的補(bǔ)充，調(diào)整電解質(zhì)和酸堿平衡，從而維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。在輸血量超過(guò)2 000mL時(shí)補(bǔ)充0.5～1.0g氯化鈣，以減少因大量輸注庫(kù)存血可能引發(fā)的枸櫞酸中毒及高血鉀。

依托咪酯起效快，對(duì)呼吸和循環(huán)影響輕微，對(duì)于休克患者的麻醉誘導(dǎo)安全，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)［4］，術(shù)中維持應(yīng)用的異丙酚、瑞芬太尼、芬太尼、異氟烷有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，它們對(duì)呼吸循環(huán)功能抑制輕微，作用時(shí)間短，便于調(diào)控，順阿曲庫(kù)胺的代謝不依賴患者肝、腎功能狀態(tài)，很少引起組胺釋放。在監(jiān)測(cè)患者基本生命體征如呼吸、血壓、心率、術(shù)中尿量、PETCO2、SpO2以外，BIS值反映患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，對(duì)于個(gè)體化用藥具有一定的指導(dǎo)作用，BIS值70左右為輕度催眠，40～60為中度催眠，40以下為深度催眠，患者存在個(gè)體差異，本組4例患者需要較低的藥物劑量，加上外科手術(shù)刺激強(qiáng)度不同，麻醉深度要隨時(shí)調(diào)整，其間維持患者在中度催眠狀態(tài)既能避免術(shù)中知曉，又一定程度上防止麻醉過(guò)深造成的呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定。糖皮質(zhì)激素可廣泛抑制炎癥反應(yīng)，降低肺泡和毛細(xì)血管通透性，糖皮質(zhì)激素可降低肺泡上皮的凋亡，從而抑制急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征血管外肺水腫的發(fā)生。術(shù)畢適當(dāng)?shù)拿撍颍蓽p少主要臟器如腦、肺水腫的發(fā)生，促進(jìn)體內(nèi)藥物代謝，利于患者恢復(fù)。間斷給予血管活性藥物間強(qiáng)胺0.25～0.5mg/次可升高血壓同時(shí)反射性降低心率，必要時(shí)重復(fù)給入或靜脈滴注0.1％間羥胺+0.2％多巴胺混合液以維持血壓、強(qiáng)心、改善腎血流。

總之，滿意的循環(huán)容量和適宜的麻醉鎮(zhèn)痛，可對(duì)抗創(chuàng)傷可能引起的多種損害，保證組織灌注及器官功能正常，從而為救治重癥患者創(chuàng)造必要條件。

［1］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1327.

［2］ 景亮.嚴(yán)重創(chuàng)傷患者宜實(shí)施損傷控制性復(fù)蘇［J］.國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2011，32（5）：513-515.

［3］ 余莉，張成，張雪峰，等.低溫暴露對(duì)失血性休克血流動(dòng)力學(xué)和氧動(dòng)力學(xué)的影響［J］.國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2011，32（5）：541-545.

［4］ 周金鋒，王朋，類維富.依托咪酯用于腹部手術(shù)患者全身麻醉的臨床觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（4）：385-386.

（本文編輯：趙麗潔）

R541.64

B

1007-3205（2013）01-104-02

2012-02-21；

2012-03-26

孫保民（1972-），男，河北邯鄲人，冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床麻醉研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.01.045