高血壓腦出血術(shù)后腦梗死的臨床分析

徐相虎，馬建場(chǎng)，杜俊杰，張 成

(中國(guó)人民解放軍第八十二醫(yī)院，江蘇淮安223001)

高血壓腦出血術(shù)后腦梗死是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生，對(duì)患者造成二次損傷，增加治療難度，直接影響其預(yù)后。2010年1月～2012年12月，我們收治高血壓腦出血術(shù)后腦梗死患者7例。現(xiàn)將其臨床情況報(bào)告如下。

臨床資料:本組患者7例，男4例、女3例，年齡46～74歲、平均57．4歲，術(shù)后12 h～7 d行頭顱CT或MRI檢查均發(fā)現(xiàn)梗死灶。既往均有高血壓病史多年，合并有冠心病2例、糖尿病4例，腦出血前均無(wú)明顯腦梗死病史。術(shù)前患者意識(shí)狀態(tài)及瞳孔變化:嗜睡1例，淺昏迷3例，中度昏迷2例，深昏迷1例;瞳孔雙側(cè)正常大小2例，一側(cè)瞳孔散大3例，雙側(cè)瞳孔散大2例。手術(shù)時(shí)機(jī)及方式:發(fā)病至手術(shù)時(shí)間3 h～14 d;7例均行開(kāi)顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)。腦梗死發(fā)生時(shí)間及部位:發(fā)生在術(shù)后1～7 d，其中1～3 d 4例，4～7 d 3例;發(fā)生在血腫對(duì)側(cè)2例，血腫同側(cè)2例，基底節(jié)區(qū)4例，枕葉2例，丘腦1例。術(shù)后腦梗死表現(xiàn)及輔助檢查:術(shù)后持續(xù)昏迷或意識(shí)障礙加重2例，神志一度好轉(zhuǎn)再度出現(xiàn)意識(shí)障礙加重2例，有新出現(xiàn)偏癱或原來(lái)偏癱部位進(jìn)一步加重2例。

治療方法:①少量多次甘露醇脫水降顱壓;②術(shù)后補(bǔ)液，改善腦循環(huán)，保證血流灌注;③應(yīng)用活血化瘀藥物改善微循環(huán)，降低血管阻力，提高灌注壓;④鈣離子拮抗劑解除血管平滑肌痙攣;⑤應(yīng)用細(xì)胞活化劑及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物改善腦代謝，恢復(fù)腦循環(huán);⑥早期高壓氧治療及針灸理療等康復(fù)治療。

結(jié)果:出院時(shí)按日常生活能力分級(jí)Ⅱ級(jí)1例，Ⅲ級(jí)2例，Ⅳ級(jí)2例，Ⅴ級(jí)1例，死亡1例。

討論:高血壓腦出血患者血管在長(zhǎng)期高壓狀態(tài)下發(fā)生退行性變和動(dòng)脈硬化，以致動(dòng)脈管壁增厚。一旦受到其他因素影響，病理血管易發(fā)生梗死。高血壓腦出血患者血液黏稠度增高，血流緩慢，血管內(nèi)皮受損，抗血栓作用減弱;同時(shí)血小板處于激活狀態(tài)，有利于血小板凝聚和血栓形成;術(shù)后脂肪代謝、糖代謝異常，腦組織缺血、缺氧，降壓，止血，高顱壓，應(yīng)用脫水劑均引起血液黏稠度增高，提高了腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)。

腦出血后形成的血腫或術(shù)后水腫造成腦組織機(jī)械壓迫和推移，引起腦血管扭曲受壓和痙攣，腦靜脈回流和動(dòng)脈供血受阻，導(dǎo)致局部腦組織缺血壞死，最終發(fā)展成腦梗死。手術(shù)操作和手術(shù)創(chuàng)傷使腦組織過(guò)度牽拉刺激，暴露的腦組織血管未妥善保護(hù)，表面長(zhǎng)時(shí)間干燥;硬腦膜未嚴(yán)密縫合，血液污染腦脊液，均刺激血管引起腦血管痙攣。血管降解產(chǎn)物如5-HT、組織胺、血管內(nèi)皮素以及出血后產(chǎn)生的自由基對(duì)腦血管的刺激加重腦血管痙攣，促進(jìn)血栓形成。術(shù)后脫水降壓藥物應(yīng)用導(dǎo)致動(dòng)脈灌注不足，有效血容量減少，血液濃縮，黏稠度增高或術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間大量應(yīng)用止血藥物打破了機(jī)體的纖溶平衡，使血液處于高凝狀態(tài)，均可對(duì)腦梗死產(chǎn)生影響。

高血壓腦出血術(shù)后患者病情重，大多數(shù)術(shù)前即有意識(shí)障礙，加之術(shù)后麻醉干擾，使得高血壓腦出血術(shù)后腦梗死發(fā)生有一定偶然性，待發(fā)現(xiàn)時(shí)延誤了最佳治療時(shí)機(jī)，因此術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化;同時(shí)應(yīng)在術(shù)后24～72 h以及1周內(nèi)常規(guī)復(fù)查頭顱CT，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、盡早治療，避免加重?fù)p害。①盡早手術(shù)盡快解除血管受壓移位，術(shù)中操作細(xì)心、準(zhǔn)確，減少對(duì)腦組織牽拉、壓迫，腦壓板下放置明膠海綿或棉片減少腦受壓，用棉片保護(hù)好腦組織，反復(fù)沖洗術(shù)野，嚴(yán)密縫合硬腦膜，防止血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。②注意術(shù)中、術(shù)后血壓維持，應(yīng)用平緩降壓藥物使血壓降至出血時(shí)血壓的中度水平，降壓不可過(guò)快、過(guò)低。③術(shù)后止血藥物不應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間、大量應(yīng)用，用藥時(shí)間不超過(guò)48 h;早期應(yīng)用鈣離子拮抗劑拮抗血管痙攣，脫水同時(shí)注意補(bǔ)充血容量，維持出入量平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。④盡早改善腦循環(huán)，提高腦灌注壓，早期使用活血化瘀藥物可降低血液黏稠度，增加損傷區(qū)腦組織血液供應(yīng)，改善腦供氧，解除血管痙攣。⑤早期高壓氧治療，高壓氧治療可以提高血氧分壓，增加腦損傷區(qū)腦組織血液供應(yīng)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，迅速降低血液黏稠度，改善紅細(xì)胞變形能力，降低紅細(xì)胞聚集性，可有效預(yù)防和治療腦出血術(shù)后腦梗死。