抗生素管理對(duì)抗生素使用強(qiáng)度及細(xì)菌耐藥性的影響

張志強(qiáng)，李 晉，王靜茹，侯大鵬

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東泰安271000)

自從抗生素應(yīng)用于臨床后，其種類越來(lái)越多，在臨床上的應(yīng)用也日趨廣泛，使得許多嚴(yán)重感染的患者得以治愈或康復(fù)［1］。但隨之而來(lái)的是抗生素過(guò)度使用所導(dǎo)致的抗生素相關(guān)費(fèi)用、藥物不良事件及細(xì)菌耐藥的增加［2］。為了控制抗生素的不合理使用，許多醫(yī)療管理部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床醫(yī)師、臨床藥師及臨床感染控制專家采取了許多措施，包括抗生素限制使用、處方點(diǎn)評(píng)、抗生素循環(huán)使用、降階梯使用等，但薈萃分析表明，這些措施的效果不確定，仍存在爭(zhēng)議［3，4］。2011年 4～8月，我院根據(jù)衛(wèi)生部2009年38號(hào)文件、山東省衛(wèi)生廳的要求，制定了本院的抗生素管理方案，方案以抗生素分級(jí)管理和預(yù)授權(quán)為核心，并在全院范圍實(shí)施。本文對(duì)我院抗生素管理策略應(yīng)用后所取得的效果進(jìn)行評(píng)估。

1．1 臨床資料 干預(yù)前期患者13 527例，男7 534例、女5 993 例，年齡(38．10 ±21．43)歲;干預(yù)后期患者 16 335例，男 9 015例、女 7 320例，年齡(37．35±22．56)歲。干預(yù)前、后期患者年齡、性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1．2 方法

1．2．1 抗生素管理 將抗生素管理干預(yù)期定為2011年4～9月，把研究分為干預(yù)前期2010年10月～2011年3月，以及干預(yù)后期2011年10月～2012年3月。回顧性收集前期、后期的相關(guān)指標(biāo)，包括各類抗生素使用情況，抗生素使用強(qiáng)度(AUD)，前期和后期微生物培養(yǎng)的結(jié)果。其中AUD由平均每日每百?gòu)埓参坏乃幬镉盟庮l度(DDDs)計(jì)算，AUD=(DDDs/住院總?cè)颂鞌?shù))×100。致病菌選擇了常見(jiàn)的五種致病菌大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌?？股毓芾矸桨?。①將所有抗生素分為非限制級(jí)、限制級(jí)、特殊使用級(jí)。②住院醫(yī)師只能開(kāi)具非限制級(jí)抗生素，主治醫(yī)師可以開(kāi)具非限制級(jí)和限制級(jí)抗生素，只有副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師在征得感染控制委員會(huì)專家的同意后才能開(kāi)具特殊使用級(jí)抗生素。但是，允許醫(yī)師在初始治療的前24 h開(kāi)具和使用越級(jí)抗生素。③限制圍手術(shù)期喹諾酮類抗生素的使用。④將醫(yī)院的目標(biāo)DDDs定為小于40/100(人·天)。⑤將抗生素管理與質(zhì)量考核掛鉤。

1．2．2 藥敏試驗(yàn) 應(yīng)用法國(guó)生物梅里埃公司Vitek全自動(dòng)微生物分析儀，采用瓊脂擴(kuò)散法，藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)參考CLSI 2007年版本。

1．2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS11．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 抗生素的AUD 見(jiàn)表1。

表1 抗生素的AUD

2．2 常見(jiàn)致病菌的耐藥率 見(jiàn)表2。

3 討論

2007年IDSA指南建議的兩種主動(dòng)性抗生素管理方案包括抗生素分級(jí)管理和預(yù)授權(quán)［3］。在此之前和之后，進(jìn)行了許多嘗試。這些研究中，處方限制和預(yù)授權(quán)的設(shè)計(jì)和實(shí)施方案不盡相同［5～7］，但是，這些研究的結(jié)果并不一致，有些嘗試并沒(méi)有改善致病菌的耐藥狀況。甚至有些抗生素限制使用后，出現(xiàn)了替代抗生素的明顯增加，替代抗生素的耐藥增加，出現(xiàn)了所謂的“擠氣球現(xiàn)象”［8］。

這種“擠氣球現(xiàn)象”在本研究中并不顯著。我們實(shí)施的以限制使用和分級(jí)使用為主，但強(qiáng)調(diào)總量控制的抗生素管理策略，不但限制諸如頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、萬(wàn)古霉素的使用，限制喹諾酮類抗生素的使用(在圍手術(shù)期);而且設(shè)定的全院整體的目標(biāo)DDDs不超過(guò)40/100(人·天)。所以在包括喹諾酮、碳青霉烯在內(nèi)大多數(shù)抗生素消耗均有明顯下降的同時(shí)，雖然頭孢菌素的使用強(qiáng)度也有所上升(23．95 升至 30．09，上升幅度為 25．64%)，但其耐藥率并沒(méi)有明顯上升，反而腸桿菌屬對(duì)頭孢曲松、頭孢他啶的耐藥率有所下降。所以認(rèn)為，在限制某些抗生素的同時(shí)實(shí)施總量控制是關(guān)鍵。

表2 常見(jiàn)致病菌的耐藥率(%)

研究表明，實(shí)施抗生素管理策略后，喹諾酮類抗生素的消耗下降最為明顯，與之相對(duì)應(yīng)，喹諾酮類抗生素的耐藥狀況的改善也最為顯著和廣泛，這與喹諾酮的限制最為嚴(yán)格有關(guān)。雖然常用的喹諾酮抗生素不是特殊使用級(jí)，但是策略中專門對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防使用喹諾酮作出嚴(yán)格限制，圍手術(shù)期不建議使用喹諾酮，只在嚴(yán)重腹腔感染或膽系感染時(shí)可以使用。但本研究也顯示，應(yīng)用抗生素管理策略后，雖然大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌的耐藥性有不同程度改善，但鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥狀況并沒(méi)有明顯改善;而恰恰鮑曼不動(dòng)桿菌最近幾年呈世界性流行，不斷出現(xiàn)多重耐藥、廣泛耐藥［9］。其中中國(guó)大陸的監(jiān)測(cè)也顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌在醫(yī)院感染中所占的比例逐年增加［10］，本抗生素管理似乎對(duì)控制鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥效果不明顯，應(yīng)當(dāng)引起警惕。

我們認(rèn)為，目前我院按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳的管理方案實(shí)施的抗生素管理有優(yōu)點(diǎn)也有不足。優(yōu)點(diǎn)在于管理方案依靠行政命令實(shí)施，特別是與醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)相結(jié)合，更能夠促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者重視，提高該方案執(zhí)行的依從性。但行政干預(yù)可能使得方案執(zhí)行得過(guò)于死板、僵化，不能針對(duì)本醫(yī)院、本地區(qū)的不同抗生素耐藥情況和抗菌譜制定更加符合本地實(shí)際的限制方案或針對(duì)某些抗生素或病原菌的限制方案。本研究也存在一些不足，首先，實(shí)施抗生素干預(yù)是被動(dòng)的，而不是主動(dòng)針對(duì)本地區(qū)出現(xiàn)的抗感染治療相關(guān)的問(wèn)題實(shí)施主動(dòng)干預(yù);其次，本研究是短期回顧性分析，抗生素管理策略的長(zhǎng)期效果還需要跟蹤監(jiān)測(cè);第三，本研究是前后縱向研究，缺乏橫向?qū)Ρ妊芯康闹委煛?/p>

總之，通過(guò)主動(dòng)的抗生素管理策略，包括限制應(yīng)用、分級(jí)管理、圍手術(shù)期限制應(yīng)用、總量控制，可以在較短時(shí)期內(nèi)減少抗生素的使用，改善主要致病菌的耐藥率，但長(zhǎng)期效果需要跟蹤監(jiān)測(cè)。

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