均勢原則的倫理辯護＊

王曉敏，李 倫

（1．中南大學(xué) 公共管理學(xué)院，湖南 長沙 410083； 2．湖南師范大學(xué) 道德文化研究中心，湖南 長沙 410081）

均勢原則（Principle of Equipoise）作為隨機臨床試驗的道德標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療干預(yù)效果評估的方法，近年來遭到了許多學(xué)者的質(zhì)疑。有關(guān)均勢原則的爭論主要集中在如下幾個方面，第一，功利性批判。批評者們認(rèn)為均勢原則不能解決受試者保護和科學(xué)進步之間的內(nèi)在矛盾，即受試者利益與第三方福利之間的矛盾；第二，均勢原則的適用性。批評者們質(zhì)疑均勢原則的概念及其現(xiàn)實意義；第三，均勢原則的道德基礎(chǔ)，這是最激烈最深刻的批評。批評者們認(rèn)為，均勢原則抹殺了醫(yī)學(xué)研究倫理和臨床實踐倫理之間的區(qū)別，即治療和研究的區(qū)別。［1］我們認(rèn)為，所有有關(guān)均勢原則的批評與對它的誤解密切相關(guān)，只要正確理解其概念的內(nèi)涵和外延，均勢原則本身就能夠成為自身合理性辯護的基礎(chǔ)。

一 均勢原則：從個體均勢到集體均勢

均勢原則的質(zhì)疑大多是對最初的“個人均勢”意義的均勢原則的批判，其實，均勢概念已經(jīng)從“個人均勢”發(fā)展到了“集體均勢”（“臨床均勢”）概念。

均勢原則最早由布拉德福德· 希爾（Bradford Hill）于1963年提出，勞倫斯 · 肖 （Lawrence Shaw）和托馬斯·查爾莫斯（Thomas Chalmers）在1970年給予它明確的分析和論證，經(jīng)查爾斯·弗里德（Charles Fried）1974年的創(chuàng)造性發(fā)展，均勢已經(jīng)成為一個被廣泛接受的隨機臨床試驗的道德標(biāo)準(zhǔn)和評估醫(yī)療有效性的最佳方法。

弗里德認(rèn)為，均勢原則要求研究者對于試驗干預(yù)的相對醫(yī)療效果處于一種真正的不確定狀態(tài)。如果研究人員有理由相信一種治療干預(yù)療效更好，那么出于醫(yī)生職業(yè)道德，他應(yīng)當(dāng)為病人提供這種更好的治療。均勢是醫(yī)生職業(yè)義務(wù)的基礎(chǔ)，是“完全忠誠于病人利益的要求”。［2］弗里德把這種義務(wù)類推為“法律和商業(yè)中基于信用的義務(wù)”，它不允許醫(yī)生損害病人的利益，即使是為了其他人或社會的巨大的潛在利益。因此，弗里德堅持認(rèn)為均勢是臨床研究的道德條件，與第三方病人的潛在利益無關(guān)。

本杰明·弗雷德曼（Benjamin Freedman）后來繼承了弗里德的這一思想，但拒絕弗里德的“理論均勢”或“個人均勢”，而用“臨床均勢”或“集體均勢”取而代之。弗雷德曼認(rèn)為，臨床均勢是人體臨床試驗研究的一個必要但非充分的條件，他把“給病人提供可得到的最佳治療”作為臨床均勢的基本原則。［3］

臨床經(jīng)驗表明，均勢很難適用于臨床試驗的實踐，因為在試驗之前醫(yī)生可能根據(jù)經(jīng)驗和推理以及前期的試驗結(jié)果產(chǎn)生某種傾向，認(rèn)為一種干預(yù)療效比另外一種更好或更差，從而導(dǎo)致均勢不復(fù)存在。在此情況下，繼續(xù)試驗就會違背醫(yī)生應(yīng)為病人提供最佳治療的職業(yè)道德。因此，弗雷德曼認(rèn)為，個體均勢強調(diào)的是個體主義，集體均勢或臨床均勢涉及醫(yī)療共同體，盡管有時個體不處于均勢（他們可能偏好一種治療），但是他們可能被其他醫(yī)生們的相反觀點所平衡，因此，醫(yī)生們在總體上可能處于均勢。弗雷德曼稱之為“集體均勢”，亦即“臨床均勢”。臨床均勢是指，臨床專家共同體對試驗干預(yù)的相對療效沒有一致意見。［3］弗雷德曼認(rèn)為，由于很容易被一些因素影響，包括同伴壓力、研究結(jié)果和廣告的影響等，個體均勢十分脆弱，以致于不能作為受試者參與試驗的道德基礎(chǔ)，而臨床均勢比個體均勢穩(wěn)定。［4］同時，弗雷德曼論證說，由于臨床均勢基于臨床實踐的規(guī)范性質(zhì)，只有當(dāng)臨床均勢存在時，才能確保臨床試驗受試者不被隨機分配到療效較差的試驗組，保證醫(yī)生履行給予病人最佳醫(yī)療護理的職責(zé)，保證臨床研究不因科學(xué)目的犧牲受試者的利益，從而保證受試者獲取最佳治療機會的權(quán)利。因此，臨床均勢應(yīng)該取代個體均勢，成為隨機臨床試驗中受試者參與試驗的唯一的道德基礎(chǔ)。［5］臨床均勢要求研究者們對所研究的干預(yù)的相對醫(yī)療效果處于真正的不確定狀態(tài)，也就是說，研究者或醫(yī)生沒有理由相信一種干預(yù)比另一種干預(yù)的療效更好。假如兩種干預(yù)的療效處于均勢狀態(tài)，即使我們把病人隨機地分配到不同的試驗組，也不可能故意地傷害病人的生命健康，因此臨床研究就不會因為可能傷害受試者的生命健康而失去道德基礎(chǔ)，從而獲得了與臨床治療同樣的倫理支持。

二 對功利性批判的反駁

均勢原則功利性批判的主要觀點是：均勢原則在受試者利益和第三方利益之間產(chǎn)生了沖突，而且均勢原則不能解決這類矛盾。例如，當(dāng)前受試者的利益與未來病人利益之間的矛盾，受試者利益與醫(yī)學(xué)科學(xué)進步之間的矛盾，等等。

富蘭克林·米勒（Franklin G Miller）認(rèn)為，均勢原則不能解決試驗參與者的利益與科學(xué)進步所需必要知識之間的矛盾，均勢原則為了保護受試者的利益犧牲了科學(xué)的進步。［6］溫斯頓·瓊（Winston Chiong）認(rèn)為，均勢原則是很有問題的，它可能引起受試者最佳利益與未來病人利益之間的沖突。例如，假如一項干預(yù)的治療效果次于已知的最好治療，那么受試者就有可能被隨機分配到這個試驗組，從而接受次于最佳療效的治療，這就違背了均勢原則和醫(yī)生忠實于病人利益的治療義務(wù)。然而，如果所研究的這項干預(yù)能夠提供可能有助于拯救未來病人生命的重要知識，以致于它所具有的潛在的巨大社會價值能夠讓目前的試驗對受試者所造成的健康損害在倫理上得到辯護，那么這就在均勢原則和第三方福利之間形成了巨大的沖突。［2］其實，有關(guān)均勢原則和第三方福利之間矛盾的預(yù)設(shè)是虛假的，有關(guān)均勢原則的評判也沒有任何實際的意義。

首先，均勢原則本意就是為了避免受試者被利用或傷害。均勢原則不是某個醫(yī)生或部分醫(yī)生的均勢，而是醫(yī)學(xué)專家共同體的均勢狀態(tài)，它不僅允許臨床試驗的開始，而且要求必要時終止臨床試驗。臨床醫(yī)學(xué)專家有關(guān)兩種干預(yù)療效的不確定性一旦喪失，或者臨床專家共同體的沖突狀態(tài)（臨床共同體中不同觀點持有者的臨床經(jīng)驗之間的不協(xié)同）一旦失衡，均勢原則就遭到破壞，臨床試驗就應(yīng)該立即停止。這樣既保障了病人利益，又得到了促進未來病人利益的知識，確保了臨床試驗研究的科學(xué)性和道德性。

其次，均勢原則強調(diào)的是試驗研究者對個體病人生命健康的關(guān)注，在此基礎(chǔ)上實現(xiàn)群體的共同利益，并非為了群體或未來病人的利益有意傷害或利用當(dāng)前受試者。否則，任何為了群體或未來病人利益而從事的人體試驗，無論多么慘無人道，就都能夠得到倫理辯護，這顯然有悖醫(yī)學(xué)倫理。也就是說，個體利益和群體利益應(yīng)該同步實現(xiàn)，否則首先應(yīng)該關(guān)注當(dāng)前受試者的個體利益。任何針對人體的臨床試驗，首先應(yīng)該在尊重個體生命健康權(quán)利的前提下進行，在保障個體利益的同時獲得醫(yī)學(xué)科學(xué)進步的知識，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)手段的改進，從而提高醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)增加群體福利的水平。這樣，個體利益和群體利益就得到了同步實現(xiàn)。例如，亞歷克斯·約翰·蘭頓（Alex John London）認(rèn)為，在一個自由民主的社會中，個人在自我利益維護方面的表現(xiàn)是非常不同的，個體利益與社會利益完全可以是統(tǒng)一的，是可以同步實現(xiàn)的。個體只有在實現(xiàn)社會基本的共同利益的同時才能確保自我利益的安全實現(xiàn)和提升，而這種基本的社會利益包括有利于未來病人的醫(yī)學(xué)基本知識，包括醫(yī)學(xué)的進步和發(fā)展。［7］

最后，均勢原則旨在維護人體試驗中受試者的生命健康和人性尊嚴(yán)，在保護受試者生命健康權(quán)益的同時促進醫(yī)學(xué)的進步和發(fā)展，增加群體和未來病人的福祉。相反，假如臨床試驗為了醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展或第三方利益而置受試者生命健康于不顧，把受試者僅僅作為實現(xiàn)醫(yī)學(xué)目的的手段，即便實現(xiàn)了功利主義的總體利益最大化，同樣有悖人性尊嚴(yán)的倫理道德。

三 均勢原則的適用性

均勢原則要求臨床研究為受試者提供最佳治療，并以此特殊義務(wù)為其道德基礎(chǔ)。反對者認(rèn)為，這種要求實際上過于理想，很難適用于健康資源有限的國家或地區(qū)。假如一個貧困的國家或地區(qū)需要一種針對特殊疾病的常規(guī)藥物，盡管它的療效不是已知最好的，但是當(dāng)?shù)貙嶋H上能夠支付得起的、最需要的藥物。如果進行此類臨床試驗，顯然不符合均勢原則的實際要求；如果按照均勢原則進行實驗，同樣不符合當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況，而且對于當(dāng)?shù)孛癖妬碚f，這種臨床試驗是沒有任何意義的。

我們認(rèn)為，如果不對均勢原則的內(nèi)涵進行合理解讀，那么上述責(zé)難可能就是無法辯駁的。均勢原則要求中的研究人員或醫(yī)生已知的“最佳治療”，它的真正含義并不僅僅限于其字面意思。最佳的治療或最好的治療是針對受試者個體的，并非具有普適性。對于患者個人而言，在實際情況下能夠獲得的治療才是最佳的治療或最好的治療。例如，對于貧困國家中的疾病患者來說，在他的實際情況下能夠獲得并維持疾病日常治療的藥物才是最好的，而那些適用于發(fā)達(dá)或富裕國家民眾的昂貴藥物，盡管療效更好但不可得到。因此，均勢原則的真正含義是：為了開始或繼續(xù)一項人體試驗，我們必須處于一種均勢狀態(tài)，即試驗的干預(yù)是否或在何種程度上應(yīng)該成為研究范圍內(nèi)的民眾實際可得到的。［8］

確實，醫(yī)學(xué)治療的獲得并非由普遍性的科學(xué)知識決定的，它取決于當(dāng)?shù)貙嶋H情況下復(fù)雜的經(jīng)濟、文化和物質(zhì)條件。相對于臨床試驗可能過高的“最佳治療”來說，當(dāng)?shù)匮芯繀⑴c者實際能夠獲得的治療才是最應(yīng)該關(guān)注的。畢竟對現(xiàn)實生命的關(guān)注應(yīng)該高于對理想中的原則的固守。同時，適用于全球的臨床試驗的治療標(biāo)準(zhǔn)是不存在的。在不同的衛(wèi)生保健體系和多樣化的社會條件下，沒有同時適用于富裕國家和發(fā)展中國家的臨床試驗治療標(biāo)準(zhǔn)。富裕國家具有最好的衛(wèi)生保健設(shè)施，并可能被所有公民普遍地獲得；而發(fā)展中國家可能缺乏基本的社會醫(yī)療服務(wù)。

在通常情況下，臨床試驗中的“治療標(biāo)準(zhǔn)”可分為兩種：“事實標(biāo)準(zhǔn)”和“法律標(biāo)準(zhǔn)”。事實標(biāo)準(zhǔn)是指：人們實際上能夠獲得的治療標(biāo)準(zhǔn)；法律標(biāo)準(zhǔn)是指：人們應(yīng)該被賦予權(quán)利享有的治療標(biāo)準(zhǔn)。［8］在臨床試驗中，研究人員作為人對于他人的道德義務(wù)不能為了研究目的而被懸置或被折中；同樣，對于知情而又自愿的受試者來說，如果試驗的不公平是無法避免的，那么試驗本身就沒有比抽簽具有更多的倫理問題。我們真正需要關(guān)心的并非試驗內(nèi)部無法避免的不平等，而是在涉及倫理上可能被指責(zé)的、高風(fēng)險的健康領(lǐng)域中，受試者應(yīng)不應(yīng)該接受低于他本該有權(quán)享有的治療。

基于上述理由，為了使均勢原則滿足不同國家或區(qū)域的經(jīng)濟、物質(zhì)和文化狀況，符合普適性要求，庫克拉·瑞貝卡（Kukla Rebecca）提出了一項臨床研究符合倫理的必不可少的兩個條件：［8］（1）最低標(biāo)準(zhǔn)原則：研究者不應(yīng)該有意給予任何參與者次于他們在研究之外的治療，這個治療是受試者基于當(dāng)?shù)氐纳鐣?、?jīng)濟和文化背景在道德上有權(quán)獲取的；（2）均勢原則：為了開始或繼續(xù)一項人體試驗，我們必須處于一種均勢狀態(tài)，即試驗的干預(yù)是否或在何種程度上應(yīng)該成為研究范圍內(nèi)的民眾實際可得到的。因此，均勢原則不僅使臨床試驗符合了不同區(qū)域的社會、經(jīng)濟和文化的實際情況，而且讓自身走出了適用性困擾，維護了其道德合理性地位。

四 均勢原則的道德基礎(chǔ)

有關(guān)均勢原則最激進、最深刻的批評是關(guān)于其道德基礎(chǔ)的批評。反對者認(rèn)為，均勢原則發(fā)展的動力來源于臨床醫(yī)學(xué)倫理和科研倫理的歸并，而醫(yī)生和研究者從根本上說屬于兩個截然不同的角色，應(yīng)該在醫(yī)學(xué)實踐中嚴(yán)格地加以區(qū)分。而且，臨床醫(yī)學(xué)和臨床科研的目標(biāo)在邏輯上是不相容的，臨床醫(yī)學(xué)的目標(biāo)是實施治療，而臨床科研的目的是促進醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進步，因此，臨床試驗人員對受試者沒有特殊的治療性義務(wù)，不必被均勢原則設(shè)定的道德職責(zé)所約束。例如，溫斯頓·瓊（Winston Chiong）認(rèn)為，雖然研究確實需要臨床醫(yī)學(xué)倫理的管理，但是研究人員從來沒有這種“堅決以病人為中心”的治療職責(zé)，而這種職責(zé)在絕大多數(shù)有關(guān)均勢原則的討論中被預(yù)設(shè)了。［2］瑞貝卡認(rèn)為，如果把科研倫理建立在治療性這一基礎(chǔ)上，那么在此范圍之外的其他研究將被置于無道德約束的真空地帶。通過訴諸于普遍的道德要求，即公正和尊重人，我們能夠重新獲得均勢原則旨在獲得的道德直覺，而不用依靠傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)所賦予醫(yī)生和研究者的治療性義務(wù)。［8］

我們認(rèn)為，有關(guān)臨床醫(yī)學(xué)和臨床科研邏輯上不相容的批判存在問題。首先，“邏輯上不相容”是模棱兩可的。當(dāng)然，在純粹概念層面上，臨床醫(yī)學(xué)和臨床研究的目標(biāo)是不同的，但這并不意味著這種概念上的不同目的應(yīng)該在實踐中相互排斥。也就是說，兩者概念上的差異并不意味著兩者在單個醫(yī)學(xué)實踐活動中不能互相協(xié)調(diào)，或意味著分離兩者在實踐上總是可取的。例如，開車去工作和關(guān)心他人健康是概念上不同的活動，但是并不意味著它們在實踐中不能同時進行，或分離它們總是有利的。類似地，一個病人接受不同于醫(yī)生建議的治療，或者參與到一個治療干預(yù)的隨機臨床試驗，這意味著她以自己的方式追求自己的目的，即她可能獲得與醫(yī)生所推薦的治療療效一樣的治療。正如蘭頓所言，我們說治療與研究的目標(biāo)“在邏輯上是不相同的”，這與在實際情況下我們應(yīng)該采用什么方式來分別達(dá)到這些目標(biāo)并不是一回事。［1］本杰明·強博維克（Benjamin Djulbegovic）也認(rèn)為，雖然倫理學(xué)理論在臨床研究和臨床實踐之間通常具有明顯的差別，然而，在某些情況下這些理論并不相互排斥。事實上，臨床不確定性試驗在合理的臨床設(shè)計情況下，可以在保障人體受試者利益的同時促進醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和進步，它代表著處理受試者利益和第三方利益的理性的、道德的方式，代表著人體試驗理論和理性選擇理論的可行機制。［9］

其次，盡管臨床醫(yī)學(xué)和臨床研究的目標(biāo)不同，在實踐中各自所應(yīng)該遵守的倫理規(guī)范也不盡相同，但這并不意味著為了臨床研究和醫(yī)學(xué)科學(xué)的進步，就允許研究人員在實踐中給受試者提供低于臨床醫(yī)學(xué)要求的合理的治療水平。因此，蘭頓認(rèn)為，“臨床研究要求當(dāng)前受試者的利益與科學(xué)利益或未來病人的利益相對立”的情況，在臨床研究中不是必須的，臨床研究和臨床治療在實踐中完全可以統(tǒng)一起來，達(dá)到共同的目標(biāo)。［1］而且，個體利益與群體利益相對立的觀點是根本錯誤的，在一個民主共同體中，個人在很多方面享有共同的更高利益。這種共享的更高利益提供了這樣一種社會視角，從而這個共同體中的個人能夠從這種視角中認(rèn)同一套基本利益。例如，蘭頓認(rèn)為，在培養(yǎng)和練習(xí)反思及實踐決策能力方面，在發(fā)展和鍛煉情感或情緒能力方面以及在歷練追求特殊項目能力和有意義的社會關(guān)系的能力方面等，不同的個體都具有共同利益。［1］

最后，通過采取綜合性方法（Integrative Approach），均勢原則本身就能夠成為受試者不被剝削以及將似乎相互排斥的倫理觀念統(tǒng)一于單個試驗的證明手段。綜合性方法要求臨床研究必須追求這樣的目標(biāo)：促進未來病人利益的同時兼顧當(dāng)前受試者的利益，因為后者為前者提供了可能。根據(jù)這種要求，綜合性方法對合理性風(fēng)險定義如下：只有在這些條件下，個體受試者承擔(dān)風(fēng)險才是合理的：（1）對受試者進行的侵害是促進合理的科學(xué)研究所必需的最小侵害；（2）對受試者的基本利益和研究所要解決的更大群體利益給予同等尊重。［10］

同等尊重的要求表明：試驗研究應(yīng)該有利于推進群體成員的未來利益，雖然這是一個道德命令，但它也不是使?fàn)奚鼈€體成員基本利益合法的充分理由。我們說“個人利益服從共同利益或公共利益在道德上是允許的”，并不是說要在“個體利益和群體中其他人的利益或未來個體利益之間進行計算性權(quán)衡”，而是指“為了提供保障其他人共同利益所需的基本能力的必要條件，要求個體修改甚至犧牲維護個人利益的目標(biāo)或目的是允許的。［10］因此，綜合性方法的目標(biāo)是在保證當(dāng)前受試者基本利益的同時兼顧未來病人的利益。同時，為了保證和促進其他領(lǐng)域中群體成員的基本利益，綜合性方法采取兩種規(guī)避合理性風(fēng)險的操作標(biāo)準(zhǔn)：（1）對受試者和非受試者基本利益給予同等尊重，即當(dāng)一個受試者的基本利益受到疾病、傷害或病害威脅或損害時，其基本利益必須不低于合理的治療標(biāo)準(zhǔn)，以保護和促進其利益；（2）在任何情況下，純粹的研究性活動對個體基本利益所造成的不能被直接利益抵消的風(fēng)險，不能高于社會認(rèn)可的、與該研究相似的其他研究對個體基本利益所造成的風(fēng)險。［10］

按照以上標(biāo)準(zhǔn)，受試者可以根據(jù)自己在實際情況中可能承擔(dān)的風(fēng)險水平來決定是否參與試驗。同時，我們還可以通過一種測試來判斷一項臨床試驗是否滿足上述操作標(biāo)準(zhǔn)，即干預(yù)S對于個體I是可以接受的，當(dāng)且僅當(dāng)干預(yù)S與個體I的其他治療性選項具有同等優(yōu)勢，即臨床專家或醫(yī)生之間存在不確定性或沖突。對于臨床試驗中的每個受試者來說，只有他得到的干預(yù)對其本身是可接受的，其基本利益所得到的關(guān)心和保護才屬于合理的醫(yī)學(xué)治療范疇。［10］

有了以上規(guī)定，綜合性方法就能夠保證臨床研究促進科學(xué)進步，保護所有受試者的基本利益，從而為臨床試驗找到合理的道德基礎(chǔ)。

對臨床試驗預(yù)期的療效和未知風(fēng)險的不確定性進行反思，是人類信息認(rèn)知處理的基本功能。均勢原則經(jīng)歷了從個體均勢到集體均勢（或臨床均勢）的發(fā)展過程，臨床均勢的提出和發(fā)展是理論上和實踐上的進步。臨床均勢不僅提供了一個比最初的個體均勢更加合理的、令人信服的觀點，而且它使合乎道德的隨機臨床試驗成為可能。均勢原則是認(rèn)識論、道德決策和臨床科研倫理之間的交集。臨床均勢通過醫(yī)生在臨床實踐中應(yīng)當(dāng)給予病人最佳治療的義務(wù)解決了隨機臨床試驗中的臨床問題和倫理困境，從而成為臨床試驗的道德條件。因此，就目前而言，均勢原則是臨床試驗的理性選擇，是審慎思考和理性判斷的結(jié)果，是確證臨床試驗道德基礎(chǔ)的有效框架。

［1］ Alex John London．Clinical Equipoise：Foundational Requirement or Fundamental Error？［M］．The Oxford Handbook of Bioethics．New York：Oxford University Press，2007：571－596．

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