辨證分期論治配合鎖定鈦板內(nèi)固定與人工骨粒植骨治療骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折療效觀察

孫鵬軍 張斌劍 賈 戊 陜西省商洛市中心醫(yī)院骨二科（商洛726000）

老年肱骨近端骨折在臨床上比較常見(jiàn)，筆者自2009年2月～2011年2月應(yīng)用LCP解剖鎖釘鈦板內(nèi)固定結(jié)合人工骨粒植骨配合三期辨證中藥內(nèi)服治療50例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 本組50例，男30例，女20例；年齡60～80歲，平均71歲。左側(cè)21例，右側(cè)29例。致傷原因：車禍傷12例，重物砸傷5例，跌傷33例。均為閉合性骨折，無(wú)血管神經(jīng)損傷。按照AO［1］分型：A3～2型9例，B2～3型30例，B3～2型6例，B3～3型5例。按照Neer［型：兩部分骨折9 例，3 部分骨折36例，4部分骨折5例（圖1、3）。受傷到手術(shù)時(shí)5～12d，平均7d。隨訪8月～24月，平均12月。

治療方法 手術(shù)：選擇全麻氣管插管或臂叢阻滯麻醉，取肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，沿三角肌、胸大肌之間分離進(jìn)入，注意保護(hù)頭靜脈，劈裂少許三角肌前緣，將劈裂之少許三角肌前緣連同頭靜脈，胸大肌一同牽向內(nèi)側(cè)，三角肌大部牽向后側(cè)，輕微外展上臂，沿肩袖外鈍性分離三角肌下滑囊，清理骨折端血腫機(jī)化織，顯露骨折斷端及肱骨頭。內(nèi)外旋轉(zhuǎn)上臂，探查肱骨大小結(jié)節(jié)及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的位置及骨折粉碎移位情況，切忌用電刀盲目剝離肩袖組織來(lái)顯露骨折斷端，如大小結(jié)節(jié)骨塊較小，且因肩袖牽拉移位明顯，則在移位骨塊的肩袖骨止點(diǎn)處貫穿預(yù)留絲線。直視下?tīng)恳藫軓?fù)位骨折，恢復(fù)肱骨頭盂肱關(guān)節(jié)面的完整及肱骨頭后傾角，并用多枚克氏針臨時(shí)固定，肱骨頭下遺留的骨缺損處應(yīng)用人工骨粒植骨充填，以防骨折再移位。選擇長(zhǎng)度合適的肱骨近端解剖鎖定鈦板放置于骨干外側(cè)，應(yīng)用配套器械，常規(guī)鉆孔固定，術(shù)中注意鈦板上緣勿超出肱骨頭最高點(diǎn)，前緣勿超越肱二頭肌長(zhǎng)頭腱，肱骨頭內(nèi)螺絲長(zhǎng)度應(yīng)達(dá)軟骨面下5～10mm，避免肩峰撞擊及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱磨損發(fā)炎，固定螺釘時(shí)臨近骨折處先應(yīng)用普通螺釘固定，再依次固定遠(yuǎn)近端鎖定螺釘，遠(yuǎn)離骨折處可選擇單側(cè)皮質(zhì)固定，以防骨折部應(yīng)力集中，后期鈦板斷裂。如大小結(jié)節(jié)骨塊較小，且因肩袖牽拉移位明顯，經(jīng)鈦板包容壓覆固定后固定不夠牢固，則將移位骨塊的肩袖骨止點(diǎn)處貫穿預(yù)留絲線穿過(guò)鈦板邊緣的縫合孔打結(jié)加強(qiáng)固定。直視下檢查見(jiàn)骨折復(fù)位良好，植骨充分，內(nèi)固定牢固，被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)無(wú)關(guān)節(jié)內(nèi)彈響及肩峰撞擊，術(shù)中行C臂下透視，見(jiàn)骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定牢固，植骨充分后沖洗縫合傷口，三角肌下常規(guī)置橡皮管引流。

術(shù)后均配合外展架固定2周，術(shù)后引流管引流24～48h后酌情拔除，傷口12d拆線，應(yīng)用抗生素3～5d，促進(jìn)骨折愈合藥物2w，常規(guī)給予鈣劑、維生素D、阿侖磷酸鈉聯(lián)合治療。術(shù)后2周內(nèi)行腕、掌指、指間關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉，2～4 周內(nèi)去除外展架行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)鐘擺鍛煉，被動(dòng)外展鍛煉，4周后可適度行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展爬墻鍛煉及環(huán)轉(zhuǎn)鍛煉。

辨證分期論治 除手術(shù)當(dāng)天外均內(nèi)服中湯藥治療。傷后及術(shù)后2w 內(nèi)按早期辨證，早期治以活血化瘀、利水消腫。自擬方：當(dāng)歸、腹皮、水紅花子、半夏、陳皮、茯苓各10g，澤蘭、薏仁各20g，沒(méi)藥、甘草各6g，1d1劑水煎服，早期服10～15d。若傷處紅腫灼熱加丹參、丹皮、生地、赤芍各10g，若高齡體質(zhì)差，倦怠乏力加黨參、黃芪、白術(shù)各15g；若素體脾胃虛寒則加蒼術(shù)、干姜、砂仁各6g；若術(shù)后體虛多汗加黃芪、浮麥、牡蠣各20g，五味子、麻黃根各10g，桔梗6g；術(shù)后傷口引流管引流量大，則加強(qiáng)補(bǔ)氣固攝、化瘀利水之力加黃芪50g，白術(shù)、浮麥各30g，五加皮、五味子各10g，桔梗6g；術(shù)后并發(fā)午后低熱加黃芪30g，丹皮、升麻、柴胡、五味子、蔓荊子各10g；術(shù)后腹脹痞滿，納谷不香加蒼術(shù)、干姜、砂仁、白術(shù)、焦三仙各10g。2w 后按中后期辨證，治以益氣化瘀、健脾養(yǎng)血、補(bǔ)腎接骨之法，自擬方：骨碎補(bǔ)、川斷、杜仲、?蟲(chóng)、當(dāng)歸、芍藥、熟地、黨參、白術(shù)、茯苓、半夏、陳皮各10g，生黃芪30g，甘草6g，1d1劑，水煎服，中后期服3～4W。如腰膝酸軟、倦怠神疲加仙茅、仙靈脾、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂各10g；如面色萎黃、乏力自汗加枸杞子、龍眼、五味子、雞血藤各10g；如骨質(zhì)疏松明顯，骨折愈合緩慢則加煅自然銅10g，鹿茸粉1.5g沖服，2次／d，如并發(fā)風(fēng)寒濕痹阻則加羌活、桂枝、威靈仙各10g，細(xì)辛6g，雞血藤20g。

治療結(jié)果 本組患者45 例獲得隨訪，隨訪時(shí)間10～24月，平均18月。術(shù)后X 線片顯示：骨折復(fù)位固定良好，植骨充分，無(wú)圍手術(shù)期并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后3月骨折端均有骨痂生長(zhǎng)，后期骨折均愈合良好，無(wú)內(nèi)固定螺釘松動(dòng)，斷裂，骨折復(fù)位丟失及頭壞死情況。患者肩關(guān)節(jié)功能Neer［2］評(píng)分：優(yōu)30例，良11 例，可4 例，優(yōu)良率91.1%。

討 論 1 骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折手術(shù)及植骨治療的必要性 老年人肱骨近端骨折在臨床上比較常見(jiàn)，其主要治療目的是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能。為此移位骨折必需達(dá)到解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，恢復(fù)各肌肉肌腱止點(diǎn)的正常張力，早期行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免骨不連及外傷性肩凝癥形成。手法復(fù)位、保守治療的石膏、夾板、外架、支具都難以達(dá)到骨折的解剖復(fù)位并使骨折獲得堅(jiān)強(qiáng)固定、即刻穩(wěn)定，以滿足肩關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉，后期骨折不愈合，畸形愈合，肩凝癥發(fā)生率較高。因此如患者全身情況允許，則應(yīng)積極行手術(shù)治療。肱骨近端松質(zhì)骨豐富，老年患者多合并不同程度骨量減少，骨質(zhì)疏松，骨折后無(wú)論是內(nèi)收型還是外展型多出現(xiàn)前成角，后側(cè)多合并骨嵌插或粉碎塊，經(jīng)復(fù)位矯正成角后多合并后側(cè)骨缺損或后側(cè)粉碎塊游離缺乏支撐，術(shù)中如不進(jìn)行植骨，容易發(fā)生復(fù)位困難和復(fù)位后再移位，因此必須在復(fù)位的基礎(chǔ)上進(jìn)行植骨，以填充骨缺損和維持復(fù)位的穩(wěn)定，同時(shí)也能增加固定螺釘?shù)陌殉至?，人工骨粒有良好的骨誘導(dǎo)和填充橋接作用，有利于骨折愈合，可避免骨折部復(fù)位丟失，鈦板螺釘斷裂退出，以及肱骨頭壞死等情況。同時(shí)人工骨粒無(wú)排異反應(yīng)，無(wú)傳染疾病風(fēng)險(xiǎn)，避免在髂骨部取骨造成損傷并延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。

2 術(shù)中復(fù)位植骨及顯露技巧 如骨折力線良好，嵌插型骨折無(wú)需牽引解除嵌插，直接在嵌插位完成固定恢復(fù)力線即可，如骨折合并肱骨頭脫位則應(yīng)先整復(fù)脫位再處理骨折，無(wú)論是外展型還是內(nèi)收型都應(yīng)將肩關(guān)節(jié)置于輕度外展位以放松三角肌，無(wú)需切斷三角肌鎖骨肩峰部即能獲得較好暴露，三角肌止點(diǎn)保持完整非常有利于后期肩關(guān)節(jié)外展功能恢復(fù)［3］。年齡60歲以上肱骨近端骨折術(shù)中植骨應(yīng)作為常規(guī)，如無(wú)明顯骨缺損則可從骨折斷端處向近端頭內(nèi)填塞植骨，如有后側(cè)缺損則直接從缺損處填塞植骨，也可從釘?shù)老蝾^內(nèi)植骨再擰入固定螺釘，通過(guò)以上3種方式植骨后可明顯增加骨折處的穩(wěn)定性，增加固定強(qiáng)度，糾正骨質(zhì)疏松患者肱骨頭的“空殼現(xiàn)象”，增強(qiáng)固定螺釘?shù)陌殉至?，提高固定?qiáng)度，也有利于骨折的愈合，明顯降低后期骨折不愈合，內(nèi)固定松動(dòng)斷裂，肱骨頭壞死的發(fā)生率。

3 鎖定鈦板固定的優(yōu)點(diǎn) 鎖定鈦板的設(shè)計(jì)遵循了BO 原則，鎖定鈦板不與骨面完全接觸，從而避免了骨壓迫、保護(hù)了骨膜的血運(yùn)，有利于骨折的愈合。螺釘與鈦板的扣鎖形成一種框架結(jié)構(gòu)，可對(duì)骨折進(jìn)行有效的支撐，任何方向的應(yīng)力均不影響骨折的穩(wěn)定性，使術(shù)后早期的功能鍛煉成為可能。機(jī)械力學(xué)和生物力學(xué)以及定位分析表明鈦板系統(tǒng)最薄弱的部位不在釘板界面，而在于鈦板本身，只要復(fù)位良好、植骨充分，鈦板有足夠的強(qiáng)度以克服早期骨痂形成所承受的應(yīng)力。骨折近端多枚鎖定螺釘在肱骨頭內(nèi)呈多角度發(fā)散分布，提供了良好的支撐及抗旋、抗拔伸作用，避免近遠(yuǎn)期復(fù)位丟失，為早期功能鍛煉提供了理論依據(jù)。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松應(yīng)是骨折內(nèi)固定的禁忌，但鎖定鈦板釘板扣鎖機(jī)理及配合充分植骨可完全避免螺釘退出，做到堅(jiān)強(qiáng)支撐固定，鈦板近端的彭大部分可完全包容大結(jié)節(jié)及外側(cè)壁的固定，近端的縫合孔可為復(fù)位時(shí)克氏針的臨時(shí)固定提供方便，也可完成對(duì)大小結(jié)節(jié)的加強(qiáng)固定，固定時(shí)鈦板無(wú)需預(yù)彎也可單側(cè)皮質(zhì)固定，明顯縮短手術(shù)時(shí)程。鎖定接骨板依靠釘板聯(lián)鎖及多枚螺釘?shù)慕嵌戎问构钦郢@得穩(wěn)定，屬于內(nèi)支架固定，并非傳統(tǒng)鈦板依靠螺釘對(duì)鈦板的擠壓使鈦板對(duì)骨產(chǎn)生摩察而獲得穩(wěn)定，因此其整體固定強(qiáng)度明顯高于傳統(tǒng)鈦板［4］，可滿足骨折早期功能鍛煉的要求，也可明顯降低遠(yuǎn)期骨折不愈合，畸形愈合，螺釘退出、鈦板斷裂內(nèi)固定失效的發(fā)生率。

4 辨證分期論治 手術(shù)及原始創(chuàng)傷傷及氣血筋骨，致骨折、筋離、絡(luò)破，血溢脈外，留而為瘀。早期應(yīng)重視活血化瘀、利水消腫。早期自擬方：當(dāng)歸、腹皮、水紅花子、半夏、陳皮、茯苓各10g，澤蘭、薏仁各20g，沒(méi)藥、甘草各6g，其中當(dāng)歸、澤蘭、沒(méi)藥活血化瘀，薏米、腹皮行氣消腫，半夏、陳皮、茯苓、甘草以顧護(hù)脾胃。2w 后按中后期辨證，此時(shí)瘀血漸消，氣血未復(fù)，脾腎雙虧。治以益氣化瘀、健脾養(yǎng)血、補(bǔ)腎接骨之法：骨碎補(bǔ)、川斷、杜仲、?蟲(chóng)、當(dāng)歸、芍藥、熟地、黨參、白術(shù)、茯苓、半夏、陳皮各10g，生黃芪30g，甘草6g，其中骨碎補(bǔ)、川斷、杜仲、?蟲(chóng)、補(bǔ)腎接骨、化瘀通絡(luò)；熟地、當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血；人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草、半夏、陳皮補(bǔ)氣健脾，并促進(jìn)化瘀接骨藥發(fā)揮藥力。后期重視補(bǔ)益脾胃后天之本，腎主骨生髓，補(bǔ)腎重視補(bǔ)腎氣、腎陽(yáng)，補(bǔ)脾氣以養(yǎng)腎氣，以助藥力，同時(shí)根據(jù)個(gè)體差異酌情辨證加減。

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