急性腎損傷：提高認(rèn)識，加強防治

劉志紅 許書添

慢性腎臟病(CKD)是威脅人類健康的重大慢性疾病，而急性腎損傷(AKI)不僅導(dǎo)致患者的高死亡率，還與CKD的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)，構(gòu)成了腎臟疾病高發(fā)病和快速進展的惡性循環(huán)。所幸的是，與CKD一樣，雖然AKI是一種常見、嚴(yán)重危害人類健康的疾病，但它也是可以預(yù)防和早期治療的。為了在世界范圍內(nèi)推進對AKI重要性的認(rèn)識，提高預(yù)防和診治水平，改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)于2012年發(fā)布了AKI臨床實踐指南。國際腎臟病學(xué)會和國際腎臟基金聯(lián)合會，又將2013年世界腎臟日的主題定為：防治AKI。

據(jù)報道，發(fā)達國家 AKI占住院患者3.2%～9.6%，死亡率達20%，重癥監(jiān)護病房(ICU)中AKI患者死亡率高達50%，其中接受腎臟替代治療患者的死亡率更是高達60%。不僅如此，AKI的死亡率還與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，1期、2期和3期AKI患者的死亡風(fēng)險比(HR)分別為2.2、6.1和8.6。AKI除了相關(guān)的高病死率，還帶來了一系列的嚴(yán)重后果。有數(shù)據(jù)表明，60%AKI患者腎功能可以完全恢復(fù)，13.5%患者腎功能部分恢復(fù)，而30%患者腎功能則不能恢復(fù)，將進一步發(fā)展為CKD。CKD患者在發(fā)生AKI時，其腎功能不能恢復(fù)的風(fēng)險也要高于無CKD的患者。對于一些進展性CKD患者，病程中一旦發(fā)生AKI，將明顯加速其腎功能不全的發(fā)展。這些又都將進一步加重CKD防治所面臨的重負(fù)。AKI不僅影響患者生存率，遠(yuǎn)期預(yù)后以及生活質(zhì)量，而且還給病人及其家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。AKI的高病死率與其常常合并多器官功能衰竭有關(guān)。重癥AKI通過器官間交互作用導(dǎo)致遠(yuǎn)端臟器(肺、肝、心、腦、消化道、骨髓系統(tǒng)等)損傷和功能障礙，如病情不能得到有效控制，將進一步發(fā)展為多器官功能衰竭。ICU中 AKI合并急性肺損傷的死亡率超過80%。這類患者住院時間長，病死率高，需要占用更多的醫(yī)療資源，并使治療費用大幅度增加。因此，要降低AKI的病死率、改善遠(yuǎn)期預(yù)后，必須從加強預(yù)防、早期診斷和早期治療入手。

KDIGO的AKI臨床實踐指南將AKI定義為：血清肌酐(SCr)在48h內(nèi)增加≥26.5 μmol/L(≥0.3 mg/dl)；或者在已知疾病發(fā)生7d內(nèi)，SCr較基線值增加≥1.5倍；或者持續(xù)6h尿量＜0.5 ml/(kg·h)。加強對高?；颊逽Cr水平連續(xù)監(jiān)測，詳細(xì)記錄急性起病患者的尿量是AKI早期診斷的重要環(huán)節(jié)。AKI的主要易感因素包括，腎臟灌注減少，見于各種原因造成的體液丟失如嘔吐、腹瀉、失血、出汗、使用利尿劑、低蛋白血癥、心功能不全等引起有效循環(huán)血量不足；嚴(yán)重感染和老年人。院內(nèi)獲得性AKI與社區(qū)獲得性AKI病因有所不同。目前認(rèn)為引起院內(nèi)AKI的常見病因有：各種原因引起的腎臟低灌注(缺血)、腎毒性藥物的使用、大手術(shù)后、敗血癥、造影劑的應(yīng)用等。與醫(yī)院獲得性AKI相比，社區(qū)獲得性AKI其發(fā)病率較低。藥物是造成社區(qū)獲得性AKI的常見原因，其占AKI發(fā)生率的20%。目前導(dǎo)致AKI的常見藥物主要包括抗生素、非甾類抗炎藥物(NSAID)、化療藥物和其他一些藥物(如含馬兜鈴酸類的中藥、造影劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等)。這類患者的臨床癥狀常不典型，除非病情嚴(yán)重以致尿量減少或出現(xiàn)并發(fā)癥，一般情況下易造成漏診。

有數(shù)據(jù)顯示，近年來AKI發(fā)病呈不斷增高趨勢，其中一個原因是人口老齡化，老年患者群體增加。老年AKI患者中腎前性因素所占比例明顯高于其他因素。這是因為老年人由于保鈉和保水的能力較差，容易發(fā)生細(xì)胞外液減少，加之老年患者全身器官功能退化，自我調(diào)節(jié)機制損傷，對疾病的反應(yīng)及發(fā)生損傷后修復(fù)能力下降。有研究證實年齡是AKI發(fā)生的獨立危險因素。老年患者接受手術(shù)引起AKI的發(fā)生率較高的另一個原因是老年患者往往合并長期高血壓和(或)糖尿病，術(shù)前已有潛在的腎臟病變危害，手術(shù)的打擊(包括術(shù)前液體攝入不足，或麻醉、失血、胃腸道液體的丟失及腎毒性藥物的使用)，極易導(dǎo)致腎功能失代償而出現(xiàn)AKI。對于高?；颊咝g(shù)前應(yīng)常規(guī)評估腎臟的儲備功能，并注意術(shù)后液體量及用藥管理。另外，老年患者基礎(chǔ)疾病較多，免疫功能低下，是各種感染的易感人群。因此，對于合并感染，尤其是有CKD基礎(chǔ)疾病的老年患者，必須高度重視，在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，要連續(xù)動態(tài)監(jiān)測SCr，詳細(xì)記錄尿量變化，早期發(fā)現(xiàn)及時治療，防止病情進一步惡化。需要指出的是，目前AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依賴于SCr水平和尿量的變化，肌酐的產(chǎn)生在很大程度上取決于肌肉含量，而隨著年齡的增加，肌肉量逐漸減少，很多患者還合并有營養(yǎng)不良及蛋白質(zhì)攝入不足。因此，在相同水平的腎臟功能狀態(tài)時，老年人的SCr值往往要低一些。此外，由于老年人腎臟自身調(diào)節(jié)功能退化，加之腎濃縮功能減退，當(dāng)腎小球濾過率輕度降低時，尿量可無明顯變化。臨床醫(yī)生對老年患者的上述特點要有所認(rèn)識。

現(xiàn)行AKI診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)均以患者SCr和尿量的變化為依據(jù)，其局限性不僅表現(xiàn)在老年患者，SCr改變的滯后性和不穩(wěn)定性以及尿量變化的復(fù)雜性都影響了它們在AKI早期診斷中的價值。有關(guān)AKI早期診斷標(biāo)志物的研究成為學(xué)術(shù)界關(guān)注的一個焦點，研究表明多種生物指標(biāo)單獨或聯(lián)合應(yīng)用可在AKI早期診斷和鑒別診斷方面起積極作用。加強這方面的研究，尤其是研究成果的臨床轉(zhuǎn)化，對提高AKI早期診斷非常重要的。由于AKI患者的個體差異以及病因和病情的多樣性，使標(biāo)準(zhǔn)化評估和治療方案的制定具有一定的挑戰(zhàn)性。KDIGO公布的AKI指南對AKI的診斷，分期及相關(guān)治療措施提出了推薦意見和建議，這無疑有助于疾病的管理和臨床醫(yī)生規(guī)范化治療。當(dāng)然，對于其在我國患者實際應(yīng)用中的價值還需要我們進行更多更好的臨床觀察和試驗來加以驗證、完善和推陳出新。

面對AKI帶來的挑戰(zhàn)，我們要從加強AKI預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)和早治療的綜合防治措施入手，降低其病死率、減少AKI進展為CKD的長期影響。AKI的多數(shù)致病因素可通過個人、社區(qū)和醫(yī)院內(nèi)多層次的干預(yù)來預(yù)防。遺憾的是，目前我國尚沒有大規(guī)模住院病人AKI發(fā)病率，病死率以及關(guān)于AKI社區(qū)發(fā)病率的綜合性報道，對于AKI院內(nèi)存活患者的遠(yuǎn)期病死率，CKD的發(fā)生率也都缺乏系統(tǒng)的研究。在我國經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)和欠發(fā)達地區(qū)，城市和農(nóng)村AKI的主要病因及發(fā)病模式有所不同，在防治策略上也應(yīng)有所側(cè)重。例如，在現(xiàn)代化大都市，AKI主要由醫(yī)院獲得，常見于年老、多器官衰竭且伴并發(fā)癥的危重患者，也常見于腎毒性藥物所致；在農(nóng)村或偏遠(yuǎn)地區(qū)，AKI通常是社區(qū)獲得性的，多見于一些傳染病，藥物濫用(包括腎毒性中草藥)、食物(毒蕈等)，動物毒液(蛇、蜜蜂等)和產(chǎn)科并發(fā)癥。上述數(shù)據(jù)的獲得有助于提升對AKI重要性的認(rèn)識，制定有針對性的預(yù)防策略，并通過政府部門、社會公眾、醫(yī)務(wù)人員、專業(yè)學(xué)會及其他衛(wèi)生保健專業(yè)人員的努力達到早期預(yù)防、早期診斷和早期治療的目標(biāo)。