吉海旺論證類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎心臟損害辨治特點及處方規(guī)律＊

雷瑗琳 西安市中醫(yī)醫(yī)院（西安710001）

本研究旨在通過病例收集、整理和分析，總結(jié)吉海旺教授重視風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）的心臟損害，并積極開展RA 心臟損害中醫(yī)診療的臨床經(jīng)驗。

臨床資料 病案來源于2006 年1 月至2012 年12月期間，吉教授在陜西省人民醫(yī)院中醫(yī)科診治及指導(dǎo)診治的住院門診患者62 例。其中男性23 例（37.1%），女性39例（62.9%）。年齡17歲～47歲，平均32.7±11.2歲，病程2月～22年，平均13.1±9.9年。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) RA 的診斷符合1987年美國風(fēng)濕病協(xié)會（ARA）提出的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。同時具備心臟損害指證，即癥狀表現(xiàn)為：心慌、胸悶、氣短、活動能力下降，或心電圖或超聲心動圖提示心肌缺血改變、心律失常、心功能不全等。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合國家2002年制定的《中醫(yī)新藥研究指導(dǎo)原則》之“痹證”標(biāo)準(zhǔn)［2］及“心痹”的證候表現(xiàn)，即對稱性肢體關(guān)節(jié)疼痛，腫脹、晨僵每日超過30min，伴有活動后心慌、氣短、胸悶、腰膝困軟，舌質(zhì)暗紅、苔白或白膩，脈沉細、沉澀。

方 法 收集病案，建立數(shù)據(jù)信息庫。采取如實采集、原始保存的方法，將獲取的患者信息系統(tǒng)整理、記錄。統(tǒng)計的病案資料具體包括：①病人的基本信息如姓氏、性別、年齡、病程、就診時間。②病人的診斷信息如臨床表現(xiàn)、輔助檢查，中醫(yī)證型；③病人的治療如中醫(yī)治法、處方、用藥。

統(tǒng)計學(xué)結(jié)果 將統(tǒng)計的信息錄入SPSS 20.0 進行分析處理。

癥狀特點 62例病中，采集心臟臨床表現(xiàn)主要有4個，依次為：胸悶（49 次，79.0%）、活動后氣短（47次，75.8%）、心慌（29 次，46.8%）、胸痛（16 次，25.8%），統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，無特征性心臟癥狀的（13 次，21.0%）。舌質(zhì)淡暗（29次，46.8%）、舌質(zhì)暗紅或有瘀斑（22次，35.5%）、舌質(zhì)淡紅（5次，8.1%）、舌質(zhì)淡（3次，4.8%）、舌質(zhì)紅（3 次，4.8%）。舌苔白（32 次，51.6%）、舌苔薄白（16次，25.8%）、舌苔白膩（13次，21.0%）、其他（2 次，3.2%）。脈象沉細（21 次，33.9%）、脈象細澀（19 次，30.6%）、細弱（9 次，14.5%）、滑脈（6次，9.7%）、脈象沉澀（2次，3.2%）、其他（5次，8.1%）。

輔助檢查 62例患者心臟輔助檢查結(jié)果：心電圖顯示ST－T 缺血性改變（46 次，74.2%）、各種心律失常（21次，33.9%）。超聲心動圖提示舒張功能減低（26次，41.3%）、二尖瓣（三尖瓣）瓣膜返流（11次，17.7%）、心包炎（2次，3.2%）、正常（12次，19.4%）。

證型特點 62例病案中采集的常見證型前5 位依次為：心腎兩虛，心絡(luò)瘀滯證（21次，33.9%）、心腎陽虛，寒凝心脈證（16次，25.8%）、氣血兩虛，心脈失養(yǎng)證（13 次，21%）、風(fēng)濕痹阻，心血不足證（7 次，11.3%）、陰虛火旺證（3 次，4.8%）、其他證型（2 次，3.2%）。針對以上證型，具體治法依次為補腎養(yǎng)心、通絡(luò)止痛；溫通經(jīng)絡(luò)、散寒止痛；補益氣血、養(yǎng)心活絡(luò)；祛邪除痹、養(yǎng)心定悸；養(yǎng)陰清熱、安神定悸5種方法。

處方用藥規(guī)律 吉教授治療RA 的心臟損害，選擇痹證（尪痹）治療的基礎(chǔ)方，辨證配伍方藥以養(yǎng)心御邪。62例病案中，用于治療各種心臟損害配伍的方劑有11個，常用方劑前5位是丹參飲（39 次，62.9%）、生脈散（38次，61.3%）、苓桂術(shù)甘湯（15次，24.2%）、炙甘草湯（15次，24.2%）、參附湯（13次，25.8%）。

常用藥物前15 位依次為：炙甘草（55 次，88.7%）、丹參（42 次，67.7%）、酸棗仁（39 次，62.9%）、太子參（39次，62.9%）、桂枝（33次，53.2%）、麥冬（27次，43.5%）、茯苓（23次，37.1%）、紅花（23次，37.1%）、生龍骨（19 次，58.1%）、生牡蠣（19 次，58.1%）、檀香（20次，32.2%）、川芎（17次，37.1%）、黑附片（15次，24.2%）、生地（15次，24.2%）、紅參（13次，21%）。

討 論 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種原因尚完全不明白的自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為對稱性、慢性多關(guān)節(jié)炎。除關(guān)節(jié)病變外，還可累及呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等，引起復(fù)雜多樣的RA 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，心臟損害是RA 關(guān)節(jié)外損害最常見的一類。有國外研究顯示［3］，RA 患者比普通人群病死率增高70%，其中35%～50%為心血管疾病所致，心血管疾病是為RA患者的首要死亡原因。心臟損害可以累及心臟的各個部分，引起氣短、胸悶、心慌等癥狀。吉教授重視RA的心臟損害，綜合癥狀、舌脈表現(xiàn)及心電圖、超聲心動圖結(jié)果對RA 的心臟損害進行中醫(yī)辨證、分型論治是其治療本病的創(chuàng)新。數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示，心腎兩虛，心絡(luò)瘀滯證、心腎陽虛，寒凝心脈證、氣血兩虛，心脈失養(yǎng)證是最常見的3個證型。在治療上則多選丹參飲、生脈散、苓桂術(shù)甘湯等補益心氣、溫陽通絡(luò)方在RA 基礎(chǔ)方劑上進行配伍。研究證實了補腎活血、養(yǎng)心通絡(luò)確是吉教授治療RA 心臟損害的辨治大法。

痹證之邪犯心經(jīng)，多因心之氣血陰陽不足。初期邪客心絡(luò)，病久致心脈瘀阻，導(dǎo)致本病多虛、多瘀、久病傷腎、累積于心的病理特點，表現(xiàn)出活動后氣短、胸悶、心慌等癥狀舌、脈也多有虛、瘀之象。吉教授配伍選藥，其常用藥如太子參、炙甘草、麥冬、黃芪等補益心氣，紅參、桂枝、附子能溫通心陽，丹參、紅花、川芎、檀香具有活血通絡(luò)的功效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究目前尚未明確RA 關(guān)節(jié)外損害的發(fā)生機制。已有的研究顯示［4］RA 的心腦事件發(fā)生率高于無RA 的正常人，RA 被認為是一個獨立的預(yù)測心腦血管病的危險因素。Lee［5］等人研究均表明RA 患者炎癥標(biāo)記物ESR、CRP 與TC、HDL－C、apoA Ⅰ的濃度呈負相關(guān)。如果能有效控制RA，則CRP 降低，TC、HDL－C、apoAⅠ的濃度亦升高。提示RA 與心腦損害有共同的危險因素。

吉教授提倡用重視RA 心臟損害的排查，認為本病有多虛、多瘀、久病傷腎、累積于心的病理特點，提出補腎活血、養(yǎng)心通絡(luò)的治療方法，是吉教授在風(fēng)濕病理論、臨床研究的突破和創(chuàng)新，值得借鑒。由于本研究采集的病案有限，有待于今后進一步擴大病例，更加全面的總結(jié)吉教授辨治及處方用藥的特點。

［1］ Amett FC，Edworthy SM，Bloch DA，et al.The American Rheuma－tism Association1987revised criteria for the classification of rheuma－toid arthritis［J］.Arthritis Rheum，1988，31（3）：315－324.

［2］ 國家食品藥品監(jiān)督管理局.中醫(yī)新藥研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：115－116.

［3］ 吳智鴻，趙永平.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與冠心病［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2004，8（11）：688.

［4］ Warrington KJ，Kent PD，F(xiàn)rye RL，et al.Rheumatoid arthritis is an independent risk factor for Multi－vessel coronary artery dis－ease：a case control study［J］.Arthritis Res Ther，2005，7（5）：984－991.

［5］ Lee YH，Choi SJ，J i JD，et al.Lipop rotein（a）and lip ids in relation to inflammation in rheumatoid arthritis［J］.Clin Rheumatol，2000，19（4）：324－325.