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    從中風論治談“諸風掉眩,皆屬于肝”在古代的臨床應(yīng)用

    2013-04-07 12:39:58肖定洪姚芳琴
    世界中醫(yī)藥 2013年6期
    關(guān)鍵詞:朱丹溪衛(wèi)氣論治

    肖定洪 姚芳琴

    (上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,上海,201800)

    《素問·至真要大論》云:“諸風掉眩,皆屬于肝”?!夺t(yī)學正傳》曰:“眩運者,中風之漸也”,揭示了眩暈與中風之間的內(nèi)在聯(lián)系[1]。后世醫(yī)家根據(jù)其個人經(jīng)驗及所處歷史背景的不同,對中風的論治有著不同的認識。筆者選擇代表性對中風的論治歷代醫(yī)家,分別論述各醫(yī)家對“諸風掉眩,皆屬于肝”思想的繼承與發(fā)展。

    1 中風的概念

    《中國醫(yī)學百科全書》云:“中風是以突然昏仆,不省人事,或口眼歪斜,語言不利,半身不遂,或不經(jīng)昏仆而喎僻不遂等為主要的病癥,因發(fā)病急驟,變化迅速,與自然界里風性善行而數(shù)變相似,古人類比風邪如矢石之中人,故曰中風。”根據(jù)該定義,結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》病機十九條,中風具有“風掉眩”等表現(xiàn),其病機大多與肝相關(guān)。任應(yīng)秋《病機臨證分析》亦云:“多種振掉和眩暈的風病,同樣是有關(guān)于肝[2]”。

    2 《黃帝內(nèi)經(jīng)》對“風”的認識

    《黃帝內(nèi)經(jīng)》把中風的發(fā)病歸結(jié)為:外邪,尤其是風邪的入侵;臟腑經(jīng)絡(luò)氣血病變;其病灶在上,屬巔疾,為氣血沖逆;情志乖戾;攝生飲食不當?shù)?,認為中風是由正氣先虛,外來之風邪入于肌腠,侵及筋脈,以致營衛(wèi)氣血運行受阻,進而內(nèi)犯臟腑使氣血運行失常,氣機逆亂所致。

    《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為中風的發(fā)生與肝有最為密切的關(guān)系,原因有:中風為風邪所致,風邪多通肝,“風氣通于肝”;中風多由情志引起,特別是怒,怒傷肝;“肝主身之筋膜”,手足震顫,肢體麻木,屈伸不利甚或抽搐,牙關(guān)緊閉,角弓反張等,與肝之陰血不足或“肝風內(nèi)動”有關(guān)。

    3 諸風掉眩,大多屬肝——古代醫(yī)家對“諸風掉眩,皆屬于肝”的繼承

    3.1 劉完素[3]

    3.1.1 心火暴甚,腎水虛衰 劉完素從火熱立論,認為“卒中者,由五志過極皆為熱甚故也”,即中風的病因為“五志過極”,其病機為“心火暴甚,腎水虛衰”,表現(xiàn)為風。李權(quán)等通過從心論治腦中風,分為心神失常、心陽暴亢、心血虧虛、心虛血瘀,取得良效[4]。武繼濤認為腎氣虛弱是缺血性中風發(fā)生的病理基礎(chǔ),認為補腎益氣法是治療缺血性中風的基本方法[5]。閆強采用調(diào)補心腎法針刺治療中風后失語亦取得不錯的療效[6]。

    3.1.2 療以寒藥 主張降心火、益腎水,使用寒涼藥除怫熱,開結(jié)滯,散風壅,使氣血宣通,筋脈濡養(yǎng)。還把中風分為中臟和中腑治療。中腑者,與病機十九條“諸暴強直,皆屬于風”相合,風邪外襲,是為表證;中臟者,與病機十九條“諸風掉眩,皆屬于肝”相合,肝為臟,為里證,“引動肝風則筋動目?!??!叭糁信K者,先以加減續(xù)命湯隨證發(fā)其表?!?/p>

    3.2 尤怡

    3.2.1 中風之病,其本在肝 尤怡認為“無論賊風邪氣從外來者,必先有肝風為之內(nèi)應(yīng)”,即痰火食氣從內(nèi)發(fā)者,亦必有肝風為之始基。尤怡對中風的虛實有一定的論證,曰:“邪氣所觸者,風自外來,其氣多實。肝病所發(fā)者,風從內(nèi)出,其氣多虛?!?/p>

    3.2.2 立中風八法,以應(yīng)倉促之變 根據(jù)正邪虛實,表里緩急,“立中風八法”(開關(guān)、固脫、瀉火邪、轉(zhuǎn)大氣、逐痰涎、除熱風、通竅隧、灸腧穴),以應(yīng)倉促之變,使醫(yī)者于危機之際,從容應(yīng)變,隨證選用。其立論、立法等皆具開創(chuàng)性。

    3.2.3 五臟中風分治 考慮到“風氣善行數(shù)變”,方藥龐雜失旨,在八法急救后,以五臟中風分治,以隨證緩調(diào),起到拋磚引玉作用。

    3.3 葉桂[7]

    3.3.1 陽化內(nèi)風 葉桂以“陽化內(nèi)風”立論,認為本證基本上是“上實下虛之象”。其病機主要有二:情志變蒸之內(nèi)熱灼爍肝血腎液,水不涵木,肝陽上擾變動內(nèi)風;或陽明脈絡(luò)虛乏,內(nèi)風糾擾遺竅襲絡(luò)。

    3.3.2 補肝腎以攝納腎氣 葉桂在治療上,以補肝腎攝納腎氣為要,以“緩肝之急以熄風,滋腎之液以驅(qū)熱”為治法大旨,立“介以潛之,酸以收之,味厚以填之”的具體用藥原則[8]。葉氏多用羚羊角、天麻、鉤藤、白芍等清肝鎮(zhèn)肝柔肝之藥。

    4 諸風掉眩,未必屬肝——古代醫(yī)家對“諸風掉眩,皆屬于肝”的補充

    4.1 朱丹溪

    4.1.1 痰熱生風 朱丹溪認為中風為“濕土生痰,痰生熱,熱生風也”“大率主血虛有痰”,認為中風的病因病機為素體血虛,血虛濕盛,濕盛生痰,痰濕內(nèi)阻,陽氣不得宣泄,郁而生熱,使得痰濁上犯而為?。?]。

    4.1.2 治痰為先,次養(yǎng)血行血 朱丹溪治療上主張“中風主血虛有痰,治痰為先,次養(yǎng)血行血”的治療原則。多用二陳湯和胃化痰[10],標本兼治,且與四物湯通用,化痰不傷陰,養(yǎng)血不滋膩。

    4.2 王清任[11]

    4.2.1 元氣不足,氣虛血瘀 王清任認為中風并無表證,亦無疼痛,提出氣虛致病的理論[12-13],只有“元氣不足”,才是中風病發(fā)生的根本原因,其病機為元氣不足,氣虛導(dǎo)致血瘀。王清任對中風諸證進行了解釋,認為半身不遂乃“半身無力”,口眼?斜“因受病之半臉無氣”等虛證之象。

    4.2.2 創(chuàng)立“補陽還五湯” 王清任在臨床上,避開從“風”論治,以病變主要癥候立論,治療上立益氣活血之法,創(chuàng)立“補陽還五湯”。系統(tǒng)評價研究發(fā)現(xiàn)補陽還五湯對出血性和缺血性中風均有效,而缺血性中風急性期的療效優(yōu)于出血性中風急性期[14]。其作用機制可能為擴張腦血管,增強腦血管血流量,提高機體清除自由基能力,降低脂質(zhì)過氧化損傷,增進神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)[15]。

    4.3 熊笏[16-17]

    4.3.1 衛(wèi)氣少衰為八方邪氣所中 熊笏提出“衛(wèi)氣少衰為八方邪氣所中”是中風病發(fā)病的關(guān)鍵,強調(diào)中年以后,衛(wèi)氣衰少,衛(wèi)氣之虛而有隙,“八方邪氣”即襲之。4.3.2 孫絡(luò)、大經(jīng)辨證 熊笏認為中風初起必有七癥:昏不知人、痰涎壅盛、皮膚發(fā)亮、短氣、自汗、半身不遂、體重。辨證時,獨創(chuàng)分孫絡(luò)(類似于現(xiàn)今的“短暫性腦缺血發(fā)作”)、大經(jīng)(類似于“腦梗死”或“腦出血”)辨證。

    4.3.3 治以寒涼藥 臨床治療時,熊笏主張用涼藥為散,因為“涼則腠理斂,而散則衛(wèi)氣通”,強調(diào)不可專用補益藥。其治法有四:火衰者溫中(方用四逆、理中、溫中之類);火盛者壯水以制之(方用知柏八味、六味之類);火離于水,虛陽外浮,則先用溫中,后用壯水;火郁于水,真陽不升則于益陽之中加以透發(fā),麻黃附子細辛之意。

    雖然古代的臨床實踐證明從肝論治有效,但并不是所有的中風病證都能從肝論治取得良好的療效,因此一些醫(yī)家另辟蹊徑,也才有朱丹溪“祛痰”、王清任“活血化淤”等治療方法。

    綜上所述,古代醫(yī)家對中風的論治既有繼承,也有發(fā)揮而獨成一派的。繼承的醫(yī)家各具特色,并不是一味的講求治肝,而在繼承的基礎(chǔ)上,有自己獨特的思想。如:劉完素主火,主張以寒涼藥療之;尤怡立卒中八法,以應(yīng)倉促之變;葉桂則主張肝腎同補。發(fā)揮的醫(yī)家,對中風癥診治的發(fā)展有很大的推動作用,其中朱丹溪主痰,主張以治痰為先;王清任則以氣為主,治療方面主張益氣養(yǎng)血,活血化瘀;熊笏則從衛(wèi)氣的盛衰,獨創(chuàng)分孫絡(luò)、大經(jīng)的辯治。這些發(fā)揮,大大豐富了中風病辨證論治的內(nèi)容,可謂另辟蹊徑,獨成一派,對后世醫(yī)家的診療影響很大。

    [1]李桂文,陳少玫.對于“眩運者,中風之漸也”的理論研究[J].世界中醫(yī)藥,2012,7(2):102-104.

    [2]任應(yīng)秋.病機臨證分析·運氣學說[M].上海:上??茖W技術(shù)出版社,2009:24.

    [3]嚴世蕓.中醫(yī)學術(shù)發(fā)作史[M].上海:上海中醫(yī)藥大學出版社,2004:365-366.

    [4]李權(quán),陳利國.腦中風從心論治[J].四川中醫(yī),2008,26(3):27-28.

    [5]武繼濤.缺血性中風從腎虛論治[J].陜西中醫(yī),2003,24(8):719-721.

    [6]閆強.調(diào)補心腎法針刺治療中風后失語療效觀察[J].上海針灸雜志,2012,31(6):404-405.

    [7]葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:1-19.

    [8]王志蘭,林士毅.葉天士治療中風十三法[J].河南中醫(yī),2005,25(11):19-20.

    [9]王智強,過偉峰.論中風之痰證[J].中國中醫(yī)急癥,2012,21(1):90-91.

    [10]楊懿,朱立鳴.朱丹溪從痰論治中風學術(shù)思想淺探[J].國醫(yī)論壇,2007,22(6):12-13.

    [11]王清任.醫(yī)林改錯[M].天津:天津科學技術(shù)出版社,1999:29-37.

    [12]蔣軍林,李倩,周慎,等.論王清任中風氣虛血瘀論的理論淵源及其對后世影響[J].湖南中醫(yī)雜志,2007,23(3):77-79.

    [13]王燁燃,王凱旋.王清任中風理論及其臨床應(yīng)用考釋[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2008,22(4):13-14.

    [14]李可建.補陽還五湯治療不同類型中風療效的系統(tǒng)評價研究[J].天津中醫(yī)藥,2006,23(5):372-376.

    [15]楊小清.論補陽還五湯治療中風病氣虛血瘀證的作用機理[J].中國中醫(yī)急癥,2005,14(4):342-343.

    [16]熊笏.中風論[M].上海:上海古籍出版社,1995:15.

    [17]楊金生.《中風論》及其學術(shù)思想探究[J].中華醫(yī)史雜志,2003,33(4):224-226.

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