探析影響基層醫(yī)院中藥飲片質(zhì)量的主要因素

天津市塘沽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（300451）劉海

無(wú)論是醫(yī)院，還是藥店，購(gòu)進(jìn)中藥飲片時(shí)的經(jīng)驗(yàn)鑒別是保障其質(zhì)量的第一步，即飲片的入口關(guān)是由此開(kāi)始的，如王秀娟等認(rèn)為[1]，傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)鑒別是依靠看聞嘗，在實(shí)際工作中，尤其在醫(yī)院中藥房，采購(gòu)，藥店，庫(kù)房等部門應(yīng)用最為廣泛，若藥劑工作人員連最基本的常識(shí)都模糊不清，其后果自然嚴(yán)重不堪，現(xiàn)筆者將在購(gòu)進(jìn)飲片過(guò)程中鑒別其質(zhì)量時(shí)經(jīng)常會(huì)遇到的一些問(wèn)題闡述如下。

1 疏于思考

五味子與南五味子的混淆，在一段時(shí)間以來(lái)確實(shí)影響著從事飲片工作的人員，五味子和華中五味子均系木蘭科植物，習(xí)慣上作為同一種中藥使用，盡管古代文獻(xiàn)已有記載兩者不同，并指出北五味子藥用較優(yōu)，但因兩者之間外形相似，功能主治又大都相同，因而造成許多人對(duì)兩者認(rèn)識(shí)模糊，不加區(qū)分[2]。但在2000年版中國(guó)藥典將五味子與華中五味子的成熟干燥果實(shí)分別收載為五味子和南五味子名下，由此得知，在2000年以前，五味子的來(lái)源之說(shuō)并沒(méi)有得到權(quán)威方面的裁分，以致很多人對(duì)此含糊不清。這雖然是藥典收錄變動(dòng)的使然，但若相關(guān)人員在實(shí)際工作中能多讀、多問(wèn)、多看，相信這一混淆是可以避免的。

2 概念不清

概念不清是比較明顯的問(wèn)題，即可以說(shuō)是每個(gè)驗(yàn)收人員所經(jīng)歷的難言之隱，因人為因素而最容易出現(xiàn)的問(wèn)題主要包括以下四個(gè)方面。

2.1 名稱混淆 以五加皮和香加皮為例，二者均是臨床常用的中藥飲片。五加科植物細(xì)柱五加的根皮為五加皮，習(xí)稱南五加皮；蘿摩科植物杠柳的根皮為香加皮，習(xí)稱北五加皮，因五加皮各地使用習(xí)慣差異大，特別是歷來(lái)多數(shù)地區(qū)均將香加皮作五加皮入藥，導(dǎo)致目前市售五加皮偽劣混用現(xiàn)象極為嚴(yán)重，雖南北五加皮的功效有相同之處，但也有不同的地方，最主要的是南五加皮無(wú)毒，而北五加皮有毒，服用不能過(guò)量[3]。但在目前，仍有地方在混用。再如山豆根代替北豆根使用的現(xiàn)象[4]：山豆根來(lái)源于豆科植物越南槐的干燥根及根莖，北豆根來(lái)源于防己科蝙蝠葛的干燥根莖，兩藥化學(xué)成分不同，不可替換使用。

2.2 不辨真?zhèn)?如蒲黃摻假后因蒲黃本身較輕，放入水中后會(huì)飄浮于水面之上；海金沙為孢子而易被摻入泥沙，但海金沙撒于火上會(huì)發(fā)出爆鳴聲及明亮火焰；紫河車中被灌入淀粉漿，但在水中浸泡后便可辨別真?zhèn)蝃5]；三七粉中摻入黃豆粉[6]；鴨內(nèi)金形狀呈類圓形碟片狀，中間厚，兩邊薄，似雞內(nèi)金但較其厚，質(zhì)堅(jiān)硬，色呈黑綠色或紫黑色，稍有皺紋， 砂燙后不易起凸，造假者采用硫磺熏白，或用漂白劑漂白，再用黃色染料染色后混入雞內(nèi)金中[7]，但大多數(shù)驗(yàn)收人員多沒(méi)有按此進(jìn)行鑒別，導(dǎo)致偽劣藥品進(jìn)入醫(yī)院，從而影響了醫(yī)院的聲譽(yù)和患者們的身體健康。

2.3 來(lái)源不清 這是一個(gè)中藥飲片檢驗(yàn)工作人員面臨的重要問(wèn)題，因?yàn)樵谶@個(gè)崗位上，應(yīng)是專業(yè)人員，但卻是有人連最基本的知識(shí)都不清楚，如金錢草與廣金錢草為報(bào)春花科植物過(guò)路黃的干燥全草，后者為豆科植物廣金錢草的干燥地上部[8]。筆者且不論藥效問(wèn)題，就只論來(lái)源，二者無(wú)任何相關(guān)聯(lián)的地方，但卻還是出現(xiàn)混淆顯現(xiàn)，造成混淆的主要原因是工作人員知識(shí)薄弱。

2.4 缺少主觀的經(jīng)驗(yàn)鑒別 很多驗(yàn)收人員不僅意識(shí)薄弱，甚至行動(dòng)更為懶惰，中藥材鑒定需要眼觀、手摸、鼻嗅、口嘗等多方面的感官體驗(yàn) , 這些知識(shí)不只有來(lái)自理論教學(xué)和課本，而是更需親身體驗(yàn)，如魏桂芳等人所講紅花浸水中[9]，水染為金黃色，且花細(xì)，色紅而鮮艷，無(wú)枝刺，手握軟如絨毛者為佳。白玉等[10]也曾說(shuō)菟絲子，沸水浸泡后，手摸黏滑，致皮破裂時(shí)，即露出黃白色卷旋狀的皮，形如吐絲。傅正良等人指出[11]，薤白質(zhì)硬，角質(zhì)樣，有蒜臭，味微辣，而與它相對(duì)應(yīng)的偽品綿棗則氣微，這些都是最基礎(chǔ)的經(jīng)驗(yàn)鑒別。

3 措施

當(dāng)一批合格飲片入庫(kù)后，從整體來(lái)講，以上內(nèi)容只是第一步，接下來(lái)就是在庫(kù)養(yǎng)護(hù)；而對(duì)于保管員來(lái)說(shuō)，這是其工作的一個(gè)重要部分，雖然有客觀因素存在，極易使飲片變質(zhì)，然而個(gè)人的素質(zhì)與經(jīng)驗(yàn)卻起著無(wú)可替代的作用，只要熟知溫濕度對(duì)飲片影響程度，勤觀察，勤記錄，做到每周能通查一遍子實(shí)果米類的草藥，每月檢查一遍極易發(fā)霉生蟲(chóng)的中藥，同時(shí)利用現(xiàn)代技術(shù)與設(shè)施，來(lái)調(diào)節(jié)工作人員過(guò)去很難掌控的溫濕度，一定能更好地克服客觀問(wèn)題的，因此，在實(shí)際工作中，要求工作人員一定要做到以下幾點(diǎn)。

3.1 繼承傳統(tǒng) 中藥材對(duì)抗儲(chǔ)藏的方法是儲(chǔ)藏保管藥物的一種常見(jiàn)方法。對(duì)抗儲(chǔ)藏是中藥儲(chǔ)藏傳統(tǒng)的特殊方法，在明代《本草蒙荃》中就曾有相關(guān)內(nèi)容的記載，如“人參須和細(xì)辛，冰片必同燈草，麝香宜蛇皮裹，硼砂共綠豆收，生姜擇老砂藏”等的儲(chǔ)藏方法，這些經(jīng)驗(yàn)具有簡(jiǎn)便、適用、成本低廉等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)抗儲(chǔ)藏也稱異性對(duì)抗驅(qū)蟲(chóng)養(yǎng)護(hù)，其作用機(jī)理均是運(yùn)用一些有特殊氣味，能起驅(qū)蟲(chóng)去霉作用的藥材與易生蟲(chóng)發(fā)霉的藥材一起同存共放，從而達(dá)到防止藥材生蟲(chóng)發(fā)霉的目的，這實(shí)際上也就是相當(dāng)于現(xiàn)代生物防治中以蟲(chóng)治蟲(chóng)、以藥治藥的一種形式[12]，效果非常很好，值得推廣應(yīng)用。

3.2 庫(kù)存管理要科學(xué)

3.2.1 分類儲(chǔ)存 如把澤瀉、人參等最易蟲(chóng)蛀、發(fā)霉、泛油及貴重飲片列為一類重點(diǎn)保護(hù)；麥冬、桔梗等易蟲(chóng)蛀、發(fā)霉、泛油飲片列為二類；對(duì)毒、麻藥品及貴重飲片設(shè)專人專柜專賬管理。

3.2.2 按先后原則使用及養(yǎng)護(hù) 按先購(gòu)先出、近效期先出原則，存近發(fā)遠(yuǎn)，定期檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，同時(shí)對(duì)性質(zhì)不同的飲片區(qū)別對(duì)待，如膠類及芳香性藥不宜暴曬；貴重藥密閉冷藏。利用電腦的低儲(chǔ)報(bào)警和藥品養(yǎng)護(hù)功能，減少庫(kù)存并適時(shí)養(yǎng)護(hù)，還可采用控制庫(kù)房通風(fēng)及溫濕度與采用經(jīng)驗(yàn)貯存法日曬法等方法管理飲片[13]，但在實(shí)際工作中，大多數(shù)養(yǎng)護(hù)人員身兼數(shù)職，根本沒(méi)有時(shí)間來(lái)按上述所說(shuō)的那樣做到月查季輪，因此使很多工作完全流于形式，甚至還有些工作人員玩忽職守，把責(zé)任拋之腦后，導(dǎo)致一些原本驗(yàn)收合格的飲片，變質(zhì)、發(fā)霉，造成無(wú)法挽回的嚴(yán)重?fù)p失，讓人痛心疾首。

3.3 藥學(xué)服務(wù)中的問(wèn)題 最為主要的是調(diào)劑時(shí)所出現(xiàn)的問(wèn)題，原因之一就是從業(yè)人員技術(shù)力量薄弱，醫(yī)院藥劑相關(guān)人員的從業(yè)素質(zhì)直接關(guān)系到中藥飲片質(zhì)量控制的每個(gè)環(huán)節(jié)[14]。最主要的原因是，在實(shí)際操作中，一些調(diào)劑人員因平日勞動(dòng)強(qiáng)度大，為了方便，故意操作不規(guī)范，有的甚至以手代稱，這在很大程度上影響了中藥飲片的質(zhì)量，同時(shí)更嚴(yán)重的結(jié)果是影響了廣大患者的身體健康，因此該現(xiàn)象應(yīng)予以堅(jiān)決的杜絕。此外，調(diào)劑人員的知識(shí)面狹窄，在面對(duì)患者窗口服務(wù)時(shí)，有些調(diào)劑人員反映不清楚處方中飲片炮制方法，生熟程度，不知道浙八味和四大淮藥是何許中藥，還有的在審方時(shí)，對(duì)醫(yī)師處方開(kāi)具的菖蒲，以節(jié)菖蒲視之。張子梅說(shuō)過(guò)在處方中用菖蒲者，應(yīng)寫明石菖蒲、水菖蒲或九節(jié)菖蒲，如果處方中僅寫菖蒲者，在調(diào)劑處方中應(yīng)取石菖蒲入藥，以免造成用藥品種的混淆，影響臨床療效和用藥的安全性，從而保證臨床用藥安全[15]。

此外，“生熟不分”的現(xiàn)象比較嚴(yán)重，如大黃生用苦寒瀉熱通腸，其主要致瀉成分是呈結(jié)晶狀態(tài)的蒽苷，含量較高，即瀉下作用較強(qiáng)；酒炙大黃，呈結(jié)合狀態(tài)的蒽苷被大部分或全部水解為苷元，則瀉下作用減弱，口服后不會(huì)因攻瀉力強(qiáng)而損害身體。目前，一些中藥飲片在加工環(huán)節(jié)中為降低成本，不炮不制，生熟不分，甚至相互代用，嚴(yán)重影響了飲片的質(zhì)量與功效。而在實(shí)際調(diào)劑過(guò)程中，相關(guān)調(diào)劑工作人員沒(méi)有按炮制規(guī)范的要求操作，違反了處方給付，以致嚴(yán)重影響了患者的身體健康。

由此可以看出，中藥飲片質(zhì)量的好壞皆有人為因素在其中，而人為因素又直接關(guān)系到中醫(yī)藥的臨床療效和安全性。因此做好中藥飲片的管理工作，確保藥材的質(zhì)量對(duì)疾病的防治有著重要意義。

綜上所述，只有提高基層醫(yī)院工作人員道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強(qiáng)進(jìn)貨、儲(chǔ)存、炮制等各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)管力度，確保藥材質(zhì)量，基層醫(yī)院的中醫(yī)藥才能發(fā)揮更大的作用，從而成為醫(yī)院發(fā)展的特色。