原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的多模態(tài)醫(yī)學(xué)影像學(xué)評(píng)估

胡裕效綜述 朱 虹 盧光明審校

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma,PCNSL)是指僅累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)而全身其他部位未發(fā)現(xiàn)異常的結(jié)外非霍奇金淋巴瘤，雖最早于1929年由Bailey以“血管周?chē)饬觥笔状螆?bào)道，但直到上世紀(jì)70年代才由Yuile首次確認(rèn)其細(xì)胞來(lái)源是惡性淋巴細(xì)胞[1]。PCNSL發(fā)病率低，占顱內(nèi)腫瘤的1%～2%[2]，占淋巴瘤的1%[3]。PCNSL呈侵襲性生長(zhǎng)，表現(xiàn)為惡性病程，其臨床表現(xiàn)、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查與最常見(jiàn)的腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤相比并無(wú)明顯區(qū)別，但兩者在生物學(xué)行為、治療方法及療效評(píng)估上卻大相徑庭，因此，醫(yī)學(xué)影像學(xué)評(píng)估尤其是多模態(tài)醫(yī)學(xué)影像學(xué)評(píng)估對(duì)PCNSL的診治有重要作用。

PCNSL患者中，免疫缺陷人群與免疫正常人群在發(fā)病率、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、治療方法及預(yù)后評(píng)估上均存在較大差異。本文主要對(duì)免疫功能正常的PCNSL患者的多模態(tài)醫(yī)學(xué)影像學(xué)評(píng)價(jià)作一綜述。

1 PCNSL的臨床特點(diǎn)及好發(fā)部位

1.1 PCNSL的臨床病理特點(diǎn)

PCNSL的病因尚不明確，臨床研究并未發(fā)現(xiàn)PCNSL與繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的腫瘤細(xì)胞表型有不同。先天性或獲得性免疫缺陷是PCNSL確定的風(fēng)險(xiǎn)因子[4]，對(duì)于這類(lèi)患者，EB病毒感染學(xué)說(shuō)受到了大多數(shù)學(xué)者的支持[5]。但對(duì)于免疫功能正常的那部分患者，卻很少發(fā)現(xiàn)有EB病毒感染，有學(xué)者推測(cè)，PCNSL可能來(lái)源于次級(jí)淋巴器官生殖中心的成熟B淋巴細(xì)胞，它們?cè)谑艿侥撤N抗原物質(zhì)的刺激后引發(fā)了抗原依賴(lài)性的單克隆增殖，但是這種抗原物質(zhì)的屬性現(xiàn)在還不清楚[6]。無(wú)論是免疫缺陷人群或是正常人群，PCNSL的發(fā)病率均呈逐年上升趨勢(shì)，在過(guò)去幾十年中，PCNSL發(fā)病率的增幅遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)膠質(zhì)瘤發(fā)病率和非霍奇金氏淋巴瘤總發(fā)病率的增幅。

PCNSL多為急性或亞急性起病，臨床癥狀不典型，無(wú)特異性，主要表現(xiàn)為腫瘤生長(zhǎng)區(qū)域相應(yīng)神經(jīng)功能侵犯或毀損所致頭痛，乏力，嗜睡，肢體無(wú)力等癥狀，與其他常見(jiàn)腦腫瘤(如：腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤等)相比，PCNSL患者出現(xiàn)癲癇的幾率較低，這可能與PCNSL較少累及易發(fā)生癲癇的腦皮質(zhì)區(qū)有關(guān)。PCNSL幾乎全為非霍奇金淋巴瘤，病理類(lèi)型以彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma,DLBCL)最常見(jiàn)，其最終診斷依賴(lài)病理，主要有以下幾點(diǎn)[7]：①在切片上腫瘤細(xì)胞形態(tài)比較規(guī)則，比較疏松，細(xì)胞核有單個(gè)或多個(gè)明顯核仁，可見(jiàn)凋亡小體；②腫瘤細(xì)胞呈彌漫性浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，有時(shí)可見(jiàn)“星空現(xiàn)象”；③腫瘤細(xì)胞在血管周?chē)g隙聚集，形成“袖套狀”結(jié)構(gòu)，即腫瘤細(xì)胞的圍管現(xiàn)象，腫瘤組織內(nèi)可有一定量的壞死和膠質(zhì)細(xì)胞增生；④免疫組化顯示白細(xì)胞共同抗原(LCA)陽(yáng)性，絕大多數(shù)B細(xì)胞標(biāo)記陽(yáng)性。目前，對(duì)疑診為PCNSL的患者主要應(yīng)用“立體定向穿刺活檢術(shù)”進(jìn)行確診[8]，但在尚未活檢時(shí)應(yīng)避免用激素治療，這是由于淋巴瘤對(duì)激素極其敏感，激素治療后腫瘤消退，會(huì)給診斷帶來(lái)一定困難[3，9]。

1.2 PCNSL的發(fā)病部位

PCNSL多起源于血管周?chē)g隙內(nèi)的單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，因此腫瘤常發(fā)生于中線(xiàn)深部腦組織，多位于丘腦、基底節(jié)區(qū)、胼胝體、側(cè)腦室旁白質(zhì)區(qū)，為單發(fā)或多發(fā)腫塊，多發(fā)病例易累及胼胝體[10,11]，幕上多于幕下。此外，由于腦膜腦表面的血管周?chē)g隙較明顯，故此處是PCNSL的另一個(gè)好發(fā)部位[12]，值得注意的是，該部位也是腦膜起源的顱內(nèi)腫瘤(如腦膜瘤)的好發(fā)部位，影像診斷上要注意鑒別。

2 CT在PCNSL中的應(yīng)用

由于MRI在國(guó)內(nèi)不斷普及，CT在PCNSL診療中的應(yīng)用日漸減少，但是仍有一些相對(duì)特異性的CT表現(xiàn)能有助于PCNSL的診斷，包括：①病灶表現(xiàn)為稍高密度，內(nèi)部密度均勻，鈣化少見(jiàn)，出血、囊變極其少見(jiàn)；②病灶多為圓形或類(lèi)圓形，也可為不規(guī)則團(tuán)塊狀，病灶邊緣清楚；③CT增強(qiáng)呈輕中度強(qiáng)化，延遲后強(qiáng)化更明顯，部分病灶內(nèi)部可見(jiàn)血管影。這種延遲強(qiáng)化的特征可能與CT造影劑的比重較大，從破壞的血腦屏障滲入腫瘤間質(zhì)所需時(shí)間較長(zhǎng)及注射造影劑后再次掃描的時(shí)間間隔相對(duì)較短有關(guān)[13]；④相對(duì)于高級(jí)別膠質(zhì)瘤，PCNSL瘤周水腫較輕，一般為輕至中度，占位效應(yīng)亦有輕有重。

3 MRI在PCNSL中的應(yīng)用

3.1 常規(guī)MRI成像在PCNSL中的應(yīng)用

迄今為止，常規(guī)MRI平掃及增強(qiáng)掃描仍然是對(duì)PCNSL進(jìn)行診斷及療效評(píng)估的主要手段。PCNSL有一些相對(duì)特異的MRI表現(xiàn)能有助于診斷：①PCNSL內(nèi)含豐富的網(wǎng)狀纖維，腫瘤細(xì)胞成分多，間質(zhì)成分少，含水量少，因此，MRI上T1WI呈等或低信號(hào)，T2WI呈高、稍高或等信號(hào)影，與腦灰質(zhì)皮層信號(hào)接近或稍低；②注射Gd-DTPA增強(qiáng)后，病灶多呈明顯均勻結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，偶見(jiàn)病灶內(nèi)小囊性變，部分病灶可出現(xiàn)具有特征性診斷意義的“缺口征”、“尖突征”，這在其他類(lèi)型的腦腫瘤中很少見(jiàn)，可作為鑒別診斷的依據(jù)?！叭笨谡鳌北憩F(xiàn)為在團(tuán)塊狀、圓形或類(lèi)圓形強(qiáng)化病灶的邊緣有1～2個(gè)臍樣、勒痕狀或啃噬狀缺損。“尖突征”表現(xiàn)為強(qiáng)化的不規(guī)則形病灶向某一方向成尖角狀突出。這兩種特征性征象的出現(xiàn)可能與腫瘤生長(zhǎng)過(guò)快，血供不足或腫瘤快速生長(zhǎng)過(guò)程中遇到較大血管阻攔有關(guān)。有部分病例可見(jiàn)腫瘤周邊較腫瘤中心更明顯的強(qiáng)化，可呈“環(huán)形”，可能是當(dāng)腫瘤中心有壞死時(shí)，特征性均勻性強(qiáng)化消失，代之以周?chē)婊畹哪[瘤包繞中心壞死區(qū)而產(chǎn)生“環(huán)形強(qiáng)化”。③與CT表現(xiàn)類(lèi)似，MRI成像也可發(fā)現(xiàn)PCNSL瘤周水腫程度相對(duì)較輕。

除了PCNSL的診斷與鑒別診斷外，常規(guī)MRI成像還廣泛應(yīng)用于PCNSL的療效評(píng)估。由于PCNSL的發(fā)病率低，臨床上并未制定專(zhuān)門(mén)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，大多利用針對(duì)腦惡性膠質(zhì)瘤的Macdonald標(biāo)準(zhǔn)來(lái)對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)。為判斷這一標(biāo)準(zhǔn)是否同樣適用于PCNSL，Kuker等[14]進(jìn)行了一項(xiàng)由112例病例組成的較大樣本的回顧性研究，在研究中他們發(fā)現(xiàn)有6例PCNSL患者在正規(guī)的治療后，殘留有結(jié)節(jié)狀(病灶最大直徑均≤5 mm)和(或)線(xiàn)狀異常強(qiáng)化灶，這些病灶均位于穿刺點(diǎn)或原有大病灶處，這6例患者按Macdonald標(biāo)準(zhǔn)評(píng)為部分緩解(PR)，但是經(jīng)過(guò)9～54個(gè)月的隨訪(fǎng)，原有異常強(qiáng)化灶均未見(jiàn)進(jìn)展，說(shuō)明這些異常強(qiáng)化灶并不代表有腫瘤組織殘留，正確的評(píng)價(jià)應(yīng)該是完全緩解(CR)，Macdonald標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)了一定程度的偏差。因此，Kuker等對(duì)Macdonald標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了一定程度的修訂，新標(biāo)準(zhǔn)中CR：無(wú)任何異常強(qiáng)化灶或在穿刺點(diǎn)處、出血灶及感染灶處、原有大病灶(最大徑>5 cm)處出現(xiàn)最大徑小于5 mm的異常強(qiáng)化灶，且強(qiáng)化灶周?chē)鸁o(wú)水腫；PR：對(duì)比增強(qiáng)的病灶體積縮小超過(guò)50%以上且不滿(mǎn)足CR的診斷標(biāo)準(zhǔn)；SD及PD診斷標(biāo)準(zhǔn)未作修改。這次標(biāo)準(zhǔn)修訂無(wú)疑具有積極的意義，在惡性膠質(zhì)瘤的治療中PR是可以接受的結(jié)果，提示治療有效、病情緩解；而對(duì)于有高增殖活性的PCNSL，任何一點(diǎn)腫瘤的殘留都意味著短時(shí)間內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)、病情惡化，CR是唯一的治療目標(biāo)，即使評(píng)級(jí)達(dá)到PR也被認(rèn)為是治療失敗，需要接受下一步治療。Macdonald標(biāo)準(zhǔn)顯然使部分治療結(jié)果被低估，使得這部分病患需要接受額外的原本不需要的治療，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且增加了發(fā)生嚴(yán)重神經(jīng)反應(yīng)的幾率。

但是，新修訂的標(biāo)準(zhǔn)能完全適用于臨床工作的需要嗎？2011年，F(xiàn)ischer等[15]報(bào)道了1個(gè)病例，該患者是52歲的中年男性，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)快速進(jìn)展的小腦性構(gòu)音障礙、吞咽困難，共濟(jì)失調(diào)及腭肌陣攣，2004年10月頭顱MRI檢查發(fā)現(xiàn)右眼腫塊，經(jīng)玻璃體切割術(shù)后病理證實(shí)為原發(fā)性眼內(nèi)淋巴瘤，經(jīng)治療后達(dá)到CR。此后，患者于2006年6月、2008年5月出現(xiàn)顱內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)病灶分別位于右側(cè)小腦、右側(cè)半卵圓中心，經(jīng)治療后也達(dá)到CR。這2次復(fù)發(fā)MRI均表現(xiàn)為均勻性強(qiáng)化的實(shí)質(zhì)性病灶，符合PCNSL的典型特征，診斷并不困難。2008年11月，該患者再次出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難等癥狀，頭顱MRI檢查并未發(fā)現(xiàn)異常強(qiáng)化病灶，但在T2-FLAIR像上發(fā)現(xiàn)多發(fā)小片狀高信號(hào)，對(duì)應(yīng)位置彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)呈高信號(hào)，表觀(guān)彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficients,ADC)圖呈低信號(hào)，提示存在廣泛性的彌散受限性病變。由于病情危重，患者很快死于中樞性呼吸抑制，術(shù)后尸檢發(fā)現(xiàn)腦組織內(nèi)彌漫性淋巴瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)大部分標(biāo)本顯示淋巴瘤細(xì)胞的密度偏低。結(jié)合病理，該作者分析，腦組織內(nèi)淋巴瘤細(xì)胞彌漫分布且密度較低，導(dǎo)致血腦屏障未受破壞，因此未出現(xiàn)典型強(qiáng)化灶；廣泛存在的微小彌散受限病灶可能是由于小血管被阻塞或壓迫形成的小梗塞灶所致。從以上病例可以看出，是否出現(xiàn)異常強(qiáng)化灶并不能作為PCNSL復(fù)發(fā)的唯一影像評(píng)價(jià)指標(biāo)，當(dāng)然也不能作為PCNSL治療后是否達(dá)到CR的唯一影像指標(biāo)，因此，Kuker等[14]制定的新標(biāo)準(zhǔn)還有進(jìn)一步完善的空間。

3.2 功能MRI成像在PCNSL中的應(yīng)用

除常規(guī)MRI外，近年來(lái)功能MRI成像在腦腫瘤領(lǐng)域中也得到了迅速發(fā)展，部分成熟技術(shù)(如DWI、PWI、1H-MRS等)已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐，取得了很好的效果。

3.2.1 DWI及ADC圖的應(yīng)用 彌散是自然界普遍存在的1種運(yùn)動(dòng)形式，彌散運(yùn)動(dòng)受分子結(jié)構(gòu)的影響，分子結(jié)構(gòu)越松散、溫度越高、彌散運(yùn)動(dòng)越強(qiáng)。DWI正是以探測(cè)組織中水分子的彌散速度為基礎(chǔ)進(jìn)行成像的。彌散快慢通常用ADC圖和DWI 2種方式表達(dá)。ADC圖直接反映了組織彌散速度，如果組織彌散慢，ADC值低，圖像呈黑色，反之ADC值高，圖像呈白色。DWI反映彌散信號(hào)強(qiáng)弱，如果組織擴(kuò)散速度慢，去相位時(shí)信號(hào)丟失少，信號(hào)高，圖像呈白色，反之，圖像呈黑色。因此，細(xì)胞構(gòu)成不同的組織彌散存在差異，可以通過(guò)測(cè)量ADC值對(duì)疾病進(jìn)行診斷。PCNSL瘤細(xì)胞密度高，細(xì)胞核/細(xì)胞質(zhì)比值大，含水量低，水分子彌散運(yùn)動(dòng)能力減低，故DWI呈高信號(hào)影。

3.2.2 磁共振灌注成像(perfusion weighted imaging,PWI)的應(yīng)用 PWI是1種利用磁共振快速成像序列和圖像后處理技術(shù)來(lái)反映組織血管化程度和血流灌注狀況、提供組織器官血流動(dòng)力學(xué)方面信息的功能性成像方法。PCNSL是1種乏血供腫瘤，它在增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI中表現(xiàn)出強(qiáng)化的原因是淋巴瘤以血管周?chē)g隙為中心向外浸潤(rùn)生長(zhǎng)，侵入鄰近腦實(shí)質(zhì)及血管腔內(nèi)，從而破壞血腦屏障致對(duì)比劑外漏形成，因此，PCNSL的增強(qiáng)只反映血腦屏障的破壞程度，不能反映腫瘤血管的生成程度。由于PCNSL病變本身并無(wú)明顯血供，故PWI呈低灌注腫塊，CBV、CBF下降，MTT、TTP延長(zhǎng)，與高級(jí)別膠質(zhì)瘤的高灌注明顯不同[16]。

3.2.3 氫質(zhì)子磁共振波譜(1H-spectroscopy,1H-MRS)的應(yīng)用 磁共振波譜成像(MRS)是無(wú)創(chuàng)的檢查方法，它不需要注射示蹤劑，可以直接檢測(cè)到活體組織器官的能量代謝、生化特征以及對(duì)某些化合物的定量分析，可以提供腦的代謝信息，在顯示組織的生化特征方面優(yōu)于傳統(tǒng)的磁共振成像。由于代謝異常要早于結(jié)構(gòu)的變化，MRS還可以檢測(cè)到常規(guī)MRI不能顯示的異常。目前，1H-MRS最常用于臨床醫(yī)學(xué)，因?yàn)闅滟|(zhì)子在人體內(nèi)含量豐富且具有磁化率。PCNSL主要表現(xiàn)為腫瘤實(shí)質(zhì)部分NAA降低，Cho升高，Cr輕度降低，出現(xiàn)高聳的Lip峰。NAA主要存在于成熟的神經(jīng)元內(nèi)，其含量的多少反映了神經(jīng)元的功能狀態(tài)，在正常腦的1H-MRS中NAA峰最高，NAA峰降低表明神經(jīng)元損害。Cho是細(xì)胞膜轉(zhuǎn)換的標(biāo)志物，反映了細(xì)胞的增殖，Cho峰升高反映腫瘤組織的高細(xì)胞組成及膜轉(zhuǎn)換的加速。Cr在腦代謝物中最穩(wěn)定，與能量代謝負(fù)相關(guān)，常作為參照物與其他代謝物含量相比。出現(xiàn)高大的Lip峰，對(duì)鑒別淋巴瘤與其他實(shí)性腫瘤具有高度特異性，這可能是腫瘤內(nèi)大量巨噬細(xì)胞吞噬游離脂肪酸所致。除以上特征外，PCNSL瘤周15 mm范圍內(nèi)Cho/Cr比值增高較正常側(cè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示PCNSL可能侵襲至瘤周15 mm，這對(duì)PCNSL的治療可能會(huì)有一定幫助[17]。

4 18F-FDG PET/CT在PCNSL中的應(yīng)用

4.1 PET顯像原理

正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像儀(positron emission computer tomography,PET )是目前核醫(yī)學(xué)顯像領(lǐng)域最先進(jìn)的技術(shù)之一。它是利用一些“缺中子”的放射性核素(如：11C、18F、13N、15O等)的自然衰變產(chǎn)生正電子，正電子在體內(nèi)的行程很短，一般為2～3 mm，然后與體內(nèi)組織的電子發(fā)生湮滅輻射，生成一對(duì)方向相反，能量為511KeV的γ光子，在體外被成對(duì)的探測(cè)器接受，經(jīng)計(jì)算機(jī)后處理即可重建出放射性核素在體內(nèi)的代謝分布，利用功能影像對(duì)人體疾病進(jìn)行診斷。PET/CT是將PET與CT 2種不同的影像技術(shù)進(jìn)行同機(jī)融合，使功能代謝影像與解剖影像的優(yōu)點(diǎn)相融合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，一次成像即可獲得PET圖像、CT圖像及PET/CT融合圖像，PET結(jié)果與CT結(jié)果可以相互印證，相互補(bǔ)充，其診斷性能及臨床實(shí)用價(jià)值更高。此外，采用X線(xiàn)CT采集的數(shù)據(jù)代替棒源透射掃描對(duì)PET圖像進(jìn)行衰減校正，可以縮短PET檢查時(shí)間，提高患者通過(guò)率。

4.2 18F-FDG在PCNSL中積聚的機(jī)制

18F-FDG是目前最常用的正電子顯像劑，它是1種葡萄糖類(lèi)似物，其被細(xì)胞攝取和在細(xì)胞內(nèi)代謝的前一階段與葡萄糖類(lèi)似，通過(guò)細(xì)胞膜表面的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(glucose transporter，Glut)轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi)，然后在己糖激酶(hexokinase，HK)的作用下磷酸化生成18F-FDG-6-磷酸鹽，后者既不能繼續(xù)參與糖代謝反應(yīng)又不能自由進(jìn)出細(xì)胞膜而被滯留在細(xì)胞內(nèi)。大多數(shù)惡性腫瘤細(xì)胞葡萄糖消耗量明顯增加，對(duì)18F-FDG攝取上升[18]，其機(jī)制已基本明了：一是由于癌基因異常調(diào)控造成葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白過(guò)度表達(dá)，二是由于腫瘤細(xì)胞內(nèi)己糖激酶含量上升或活性異常。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，在已發(fā)現(xiàn)的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白5種亞型(分別為Glut1～5)中，Glut1相對(duì)于細(xì)胞總的己糖激酶活性對(duì)18F-FDG的攝取起主要作用。

4.3 18F-FDG PET/CT在PCNSL診斷中的應(yīng)用

PCNSL瘤細(xì)胞代謝旺盛，無(wú)氧糖酵解增強(qiáng)，且細(xì)胞排列緊密，細(xì)胞間質(zhì)成分少，故常表現(xiàn)為18F-FDG高攝取灶[19～21]。胡裕效等[21]總結(jié)了6條PCNSL的18F-FDG PET/CT表現(xiàn)特點(diǎn)，包括：①腫塊為單發(fā)病灶或多發(fā)病灶；②腫瘤多位于腦深部近中線(xiàn)區(qū)域，幕上分布多于幕下；③病灶密度均勻，無(wú)壞死、出血、鈣化等繼發(fā)性改變，偶見(jiàn)囊性變；④CT平掃為等高或高密度灶。PET圖像上呈明顯高代謝灶，且大多高于正常大腦灰質(zhì)代謝程度，內(nèi)部示蹤劑分布均勻，未見(jiàn)明顯示蹤劑分布稀疏或缺損區(qū)；⑤腫瘤的大小及其對(duì)18F-FDG的攝取程度與周?chē)[的范圍和占位效應(yīng)不成比例，即腫瘤的體積相對(duì)較大，對(duì)18F-FDG攝取程度較高，但其占位效應(yīng)和瘤周水腫相對(duì)較輕，尤其是腦深部組織靠近腦室周?chē)哪[瘤此特點(diǎn)更為明顯；⑥對(duì)放療敏感，放射治療后短時(shí)間內(nèi)病灶明顯縮小，臨床癥狀減輕。應(yīng)當(dāng)看到，上述這些征象雖具有一定的特征性，但是和一些常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤及腫瘤樣病變(如高級(jí)別膠質(zhì)瘤、惡性腦膜瘤、多發(fā)性硬化等)有一定程度的重疊，且PET/CT顯像昂貴，故不推薦作為PCNSL初次診斷的首選。

但是對(duì)于那些MRI征象不典型，難以診斷的PCNSL，18F-FDG PET/CT能起到很好的輔助診斷作用。Kawai等[22]選取了21例腦腫瘤患者，其中PCNSL 14例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(glioblastoma multiforme,GBM)7例，所有患者有相似的常規(guī)MRI征象，即單獨(dú)依靠常規(guī)MRI檢查難以作出準(zhǔn)確鑒別診斷，且全部21例患者均行DWI及18F-FDG PET/CT顯像。共有3名放射學(xué)醫(yī)生(從業(yè)時(shí)間15～18年)在不知道病理診斷的情況下單獨(dú)完成此項(xiàng)研究，他們先獲得這21名患者的常規(guī)MRI資料，給出“診斷一”；然后獲得ADC圖，結(jié)合常規(guī)MRI，給出“診斷二”；最后獲得18F-FDG PET/CT資料，結(jié)合常規(guī)MRI，給出“診斷三”。最后發(fā)現(xiàn)，“診斷二”與“診斷一”相比診斷準(zhǔn)確率無(wú)明顯提高，但“診斷三”與“診斷一”相比診斷準(zhǔn)確率明顯提高，平均診斷準(zhǔn)確率達(dá)到95%(93%～100%)。造成這種差別的原因可能是ADC值在PCNSL及GBM間無(wú)明顯差別，而18F-FDG PET/CT顯像提供的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standard uptake values,SUVmax)在兩者間存在顯著差異所致。

4.4 18F-FDG PET/CT在PCNSL治療后評(píng)估及分期中的應(yīng)用

為進(jìn)一步了解18F-FDG PET/CT顯像在評(píng)價(jià)對(duì)PCNSL的治療效果中的作用，Palmedo等[23]對(duì)15例PCNSL患者(共16次18F-FDG PET/CT顯像)進(jìn)行研究，其中有5例患者(共5次18F-FDG PET/CT顯像)的目的是為了評(píng)估初次治療的療效，5次顯像中，PET/CT結(jié)果均為陰性，治療效果評(píng)定為CR，28～39個(gè)月隨訪(fǎng)未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，證實(shí)了PET/CT結(jié)果的正確性。同時(shí)期這5例患者有3例行常規(guī)MRI檢查，其中2例發(fā)現(xiàn)有結(jié)節(jié)狀的異常強(qiáng)化灶，病灶直徑分別為0.3 cm、0.4 cm，療效評(píng)定為PR，但在隨后的影像學(xué)隨訪(fǎng)中，這2例病灶在未經(jīng)治療的情況下逐漸消失，提示合理的療效評(píng)價(jià)應(yīng)該是CR，最初依賴(lài)常規(guī)MRI的評(píng)價(jià)出現(xiàn)了偏差。

大多數(shù)PCNSL通常只局限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，但仍然有約4%患者會(huì)出現(xiàn)全身播散，導(dǎo)致臨床分期的上升。18F-FDG PET/CT顯像具有“陽(yáng)性示蹤顯像”及“一次注射，全身顯像”的優(yōu)勢(shì)，在PCNSL的分期與再分期中也起到重要作用。Karantanis等[24]報(bào)道1例50歲男性PCNSL患者，在經(jīng)過(guò)8個(gè)周期的以氨甲喋呤為主的化療后顱內(nèi)病灶消失，但隨后的18F-FDG PET/CT顯像發(fā)現(xiàn)右心房壁、十二指腸及小腸壁、膈肌、第10-11肋間肌處見(jiàn)多發(fā)18F-FDG攝取增高灶，穿刺病理提示為PCNSL全身播散。在知道18F-FDG PET/CT結(jié)果后再分析同時(shí)期的胸部、腹部及盆腔的增強(qiáng)CT僅能發(fā)現(xiàn)第10-11肋間肌處病灶。該患者隨之改變了治療方案，在接受2個(gè)療程R-CHOP方案的全身化療后，上述病灶全部消失。為進(jìn)一步了解18F-FDG PET/CT顯像在PCNSL分期與再分期中的作用，Mohile等[25]進(jìn)行了1個(gè)較大樣本的研究，此次研究共涉及57例準(zhǔn)備進(jìn)行分期或再分期的PCNSL患者，這些患者均行18F-FDG PET/CT全身顯像，其中顯像陰性患者45例，經(jīng)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)后證實(shí)未出現(xiàn)淋巴瘤全身播散；顯像陽(yáng)性患者12例，經(jīng)穿刺和隨訪(fǎng)證實(shí)存在淋巴瘤全身播散者6例，此外發(fā)現(xiàn)1例腎上腺腺瘤及1例腎上腺癌，其余4例為陰性。這次研究證實(shí)18F-FDG PET/CT全身顯像能較準(zhǔn)確判斷PCNSL是否存在全身播散，這對(duì)制定合理的臨床治療方案及進(jìn)一步的預(yù)后評(píng)估具有很好的指導(dǎo)作用。

總之，PCNSL是1種少見(jiàn)的顱內(nèi)惡性腫瘤，發(fā)病率逐年上升，且惡性程度高，增殖迅速，對(duì)激素及放化療敏感，治療方法及預(yù)后評(píng)估與常見(jiàn)的惡性膠質(zhì)瘤存在很大差異，因此，有必要熟練掌握其影像學(xué)評(píng)估方法。典型的PCNSL具有相對(duì)特征性的常規(guī)MRI表現(xiàn)，診斷并不困難；對(duì)于一些表現(xiàn)不典型的PCNSL，可以應(yīng)用功能MRI和(或)18F-FDG PET/CT顯像輔助診斷，但最終診斷還需依賴(lài)病理。對(duì)于PCNSL的治療后評(píng)估，目前最常用的方法依然是常規(guī)MRI，雖然有學(xué)者對(duì)其診斷標(biāo)準(zhǔn)做了一定程度的修改，但仍具有一定局限性，相比較而言，18F-FDG PET/CT顯像可能更具優(yōu)勢(shì)，唯一遺憾的是，PCNSL是1種少見(jiàn)病，目前臨床上尚缺乏多中心大樣本的應(yīng)用18F-FDG PET/CT顯像對(duì)PCNSL進(jìn)行療效評(píng)估的前瞻性研究，這尚需進(jìn)一步深入研究。

[1] Nakamura M,Shimada K,Ishida E,et al.Histopathology,pathogenesis and molecular genetics in primary central nervous system lymphomas〔J〕.Histol Histopathol,2004,19(1)：211.

[2] Bataille B,Delwail V,Menet E,et al.Primary intracerebral malignant lymphoma：report of 248 cases〔J〕.J Neurosurg,2000,92(2)：262.

[3] Coulon A,Lafitte F,Hoang-Xuan K,et al.Radiographic findings in 37 cases of primary CNS lymphoma in immunocompetent patients〔J〕.Eur Radiol,2002,12(2)：329.

[4] Gerstner ER,Batchelor TT.Primary central nervous system lymphoma〔J〕.Arch Neurol,2010,67(3)：291.

[5] Soussain C,Hoang-Xuan K.Primary central nervous system lymphoma：an update〔J〕.Curr Opin Oncol,2009,21(6)：550.

[6] Basso U,Brandes AA.Diagnostic advances and new trends for the treatment of primary central nervous system lymphoma〔J〕.Eur J Cancer,2002,38(10)：1298.

[7] 劉 磊.原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤臨床影像和病理形態(tài)特征分析〔J〕.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(15)：13.

[8] Shenkier TN,Blay JY,O Neill BP,et al.Primary CNS lymphoma of T-cell origin：a descriptive analysis from the international primary CNS lymphoma collaborative group〔J〕.J Clin Oncol,2005,23(10)：2233.

[9] Choi YL,Suh YL,Kim D,et al.Malignant lymphoma of the central nervous system：difficult histologic diagnosis after glucocorticoid therapy prior to biopsy〔J〕.Clin Neuropathol,2006,25(1)：29.

[10] Gliemorth J,Kehler U,Gaebel C,et al.Neuroradiological findins in primary cerebral lymphomas of non-AIDS patients〔J〕.Clin Neurol Neurosurg，2003,105(2)：78.

[11] Kuker W,Nagele T,Korfel A,et al.Primary central nervous system lymphomas (PCNSL)：MRI features at presentation in 100 patients〔J〕.J Neurooncol,2005,72(2)：169.

[12] Tang YZ,Booth TC,Bhogal P,et al.Imaging of primary central nervous system lymphoma〔J〕.Clinical Radiology,2011,66(8)：768.

[13] 劉紅艷,張雪林,陳燕萍,等.原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的影像學(xué)表現(xiàn)與病理對(duì)照〔J〕.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,29(2)：333.

[14] Kuker W,Nagele T,Thiel E,et al.Primary central nervous system lymphomas (PCNSL)：MRI response criteria revised〔J〕.Neurology,2005,65(7)：1129.

[15] Fischer L,Koch A,Schlegel U,et al.Non-enhancing relapse of a primary CNS lymphoma with multiple diffusion-restricted lesions〔J〕.J Neurooncol,2011,102(1)：163.

[16] 胡裕效,盧光明,朱 虹,等.PET/CT與磁共振灌注成像在腦膠質(zhì)瘤分級(jí)診斷中的應(yīng)用〔J〕.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2010,23(1):67.

[17] 曹代榮,王弘巖,李銀官,等.顱腦原發(fā)性惡性淋巴瘤的MRI和MRS診斷〔J〕.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2009,17(1)：8.

[18] 胡裕效,張 壘,季發(fā)權(quán),等.膠質(zhì)母細(xì)胞瘤18F-脫氧葡萄糖PET/CT影像學(xué)表現(xiàn)〔J〕.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2011,24(6):597.

[19] Palmedo H,Urbach H,Bender H,et al.FDG-PET in immunocompetent patients with primary central nervous system lymphoma：correlation with MRI and clinical follow-up〔J〕.Eur J Nucl Med Mol Imaging,2006,33(2)：164.

[20] Karantanis D,O'Neill BP,Subramaniam RM,et al.18F-FDG PET/CT in primary central nervous system lymphoma in HIV-negative patients〔J〕.Nucl Med communications,2007,28(11)：834.

[21] 胡裕效,朱 虹,吉衡山,等.6例原發(fā)性腦淋巴瘤18F-FDG PET/CT表現(xiàn)〔J〕.腫瘤學(xué)雜志,2009,15(8):759.

[22] Kawai N,Okubo S,Miyake K,et al.Use of PET in the diagnosis of primary CNS lymphoma in patients with atypical MR findings〔J〕.Ann Nucl Med,2010,24(5)：335.

[23] Palmedo H,Urbach H,Bender H,et al.FDG-PET in immunocompetent patients with primary central nervous system lymphoma：correlation with MRI and clinical follow-up〔J〕.Eur J Nucl Med Mol Imaging,2006,33(2)：164.

[24] Karantanis D,O'Neill BP,Subramaniam RM,et al.Contribution of F-18 FDG PET-CT in the detection of systemic spread of spread of primary central nervous system lymphoma〔J〕.Clin Nucl Med,2007,32(4)：271.

[25] Mohile NA,DeAngelis LM,Abrey LE.The utility of body FDG PET in staging primary central nervous system lymphoma〔J〕.Neuro-Oncology,2008,10(2)：223.