后路腰椎椎管減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定自體骨植骨融合術(shù)的手術(shù)護理

呂仲英,錢龍梅,譚玉香,李明華

(江蘇省儀征市人民醫(yī)院手術(shù)室,江蘇儀征,211400)

腰椎滑脫癥是引起頑固性腰背痛的常見脊柱疾病,發(fā)病人數(shù)約占人群的5%[1],保守治療效果欠佳。目前椎弓根螺釘系統(tǒng)復位固定結(jié)合椎體間植骨融合術(shù)治療腰椎滑脫已得到國內(nèi)外認可[2],也是近年來治療腰椎滑脫癥的主要手術(shù)方法。本院骨科2008年9月—2012年3月為9例患者實施了后路腰椎椎管減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定自體骨植骨融合術(shù),所有患者均安全度過圍術(shù)期,現(xiàn)將術(shù)中護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共 9例,男 2例,女 7例;年齡 39～69歲,平均53歲;病程6個月～4年;滑脫節(jié)段L45例,L54例;腰椎滑脫程度Ⅰ°2例,Ⅱ°7例;主要癥狀為腰腿疼痛,一側(cè)或雙下肢麻痛,直立過久癥狀加重,可出現(xiàn)間歇性跛行。術(shù)前常規(guī)行腰椎正側(cè)位、前屈后伸位X線片以及腰椎CT、腰椎MRI。

1.2 手術(shù)方法

9例患者均氣管插管靜脈復合麻醉下俯臥位,后正中切口,在C型臂X線機的監(jiān)控引導下于病變節(jié)段的上下相鄰椎體依次打入椎弓根螺釘并提拉復位滑脫椎體,擴大椎管、徹底減壓以利于神經(jīng)根的松解,采用自體椎板、棘突骨粒植骨融合以保持脊柱的穩(wěn)定。

1.3 結(jié)果

手術(shù)時間2.8～4 h,平均3.4 h;失血量200～3 500 mL,平均1 100 mL。9例患者均完成手術(shù)、安返病房且均安全度過圍術(shù)期。

2 護 理

2.1 術(shù)前準備

術(shù)前訪視:術(shù)前訪視是手術(shù)室護士的職能和職責之一[3],已成為手術(shù)室護理中不可缺少的一部分。由手術(shù)室護士即患者的巡回、器械護士查閱病歷,了解患者的醫(yī)療信息,參加術(shù)前討論,熟悉手術(shù)方式、步驟,充分了解和估計手術(shù)中可能發(fā)生的意外,并擬定相應的護理對策。巡回、器械護士共同床邊探訪患者,合適稱呼、自我介紹后為患者講解手術(shù)的目的、方法及麻醉方法、手術(shù)室環(huán)境,并說明術(shù)前準備的要點。與患者及家屬親切交流,科學解答患者的提問或疑惑,減輕患者的心理負擔。術(shù)前訪視在術(shù)前24h完成,時間0.5～1 h。

用物及環(huán)境準備:植入性器材椎弓根系統(tǒng)(蘇州海歐斯公司等)、椎體融合器(上海盛械公司等)、電鉆、C型臂 X線機、高頻電刀、雙極電凝器、吸引裝置2套、體位墊(海綿枕、海綿墊、棉墊、頭圈)、約束帶等。外來植入性器材消毒合格,各項儀器功能正常。選擇百級層流潔凈手術(shù)間,患者入室前1 h開啟層流系統(tǒng)。手術(shù)間物品擺放合理有序。

2.2 術(shù)中配合

輸液的管理:輸液是維持術(shù)中患者機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和能量代謝的重要保證,也是術(shù)中用藥的主要途徑,腰椎滑脫術(shù)術(shù)野暴露時間長、滲血較多,液體治療尤為重要。患者入室后于手術(shù)推車上開放2條靜脈通道,連接三通。外周靜脈應盡量開通上肢靜脈,使用大號留置針,選擇粗、直血管,穿刺點在體位擺放后為無扭曲、無壓迫的最佳位置,便于觀察及術(shù)中給藥。術(shù)中保持靜脈通道的通暢,嚴防脫落。術(shù)中嚴密觀察生命體征、尿量、出血量等,及時調(diào)整液體的種類及滴速。

體位的管理:后路脊柱椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)均采用俯臥位。全麻后俯臥位便于手術(shù)操作,但易給患者增加潛在的危險。俯臥位可能會因重力作用對臟器功能產(chǎn)生影響,導致呼吸循環(huán)等生理功能的相應改變;又因體位改變后身體的負重點和支撐點均發(fā)生變化,會對全麻患者會造成血管、韌帶、肌肉損傷和神經(jīng)損傷或麻痹[4]。在俯臥位下,當腹部僅輕度受壓時,遠端靜脈壓上升0.3～0.4 kPa,壓迫嚴重時,遠端靜脈可升高3.0 kPa;當下肢靜脈回流受阻,靜脈血通過椎旁靜脈網(wǎng),經(jīng)臍靜脈回流入心臟,手術(shù)野出現(xiàn)靜脈淤血現(xiàn)象,表現(xiàn)為手術(shù)視野廣泛滲血[5]。由于俯臥位時身體主要的受力點為皮膚脂肪較薄或骨隆突處,皮膚在長時間壓迫下易出現(xiàn)壓傷或壓瘡的發(fā)生。而眼部在俯臥位時則要預防因可能壓迫到眼球?qū)е乱暳ο陆瞪踔潦鞯膰乐睾蠊鸞6]。后路椎弓根內(nèi)固定植骨融合術(shù)手術(shù)時間長、難度大,故科學合理安置體位至關(guān)重要。麻醉師、手術(shù)醫(yī)護人員合理分工,將在平車上已全身麻醉的患者水平托起,并翻轉(zhuǎn)安置于已墊好體位墊的手術(shù)床上。在翻轉(zhuǎn)過程中,保持脊柱平直、無扭曲起伏,避免發(fā)生脊柱或神經(jīng)損傷的危險[7]。肢體擺放合理,襯墊適宜。面部安置頭托,可用金霉素眼膏閉合眼瞼。術(shù)中每30～60 min觀察患者體位的變化情況,如有無因手術(shù)操作造成體位移動而影響呼吸;密切觀察術(shù)者有無無意識地將身體靠壓在患者軀體的行為,避免患者肢體受壓;手術(shù)1 h后常規(guī)檢查受壓部位的血液回流情況并予以按摩,避免神經(jīng)損傷及皮膚受損;每30～60 min托起頭部1次,1～2 min/次,調(diào)整接觸部位緩解局部受壓。

出入量的管理:經(jīng)后路腰椎椎管減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定自體骨植骨融合術(shù)手術(shù)操作復雜,在椎體鈍性剝離容易損傷血管、破壞椎旁靜脈叢,出血、滲血較多。術(shù)中輸液瓶、袋保留;精確估計出血量,將血紗墊收集在同一規(guī)格的塑料袋中,用稱重法計算紗墊血量,吸引器內(nèi)的血量、沖洗液量要嚴格分開記錄;嚴密觀察尿量;以上出入量詳細記錄,及時通報手術(shù)醫(yī)生及麻醉師,并采取對策,如尿量少于30 mL/h則提示血容量不足及重要臟器灌注不足,做好輸血準備等。

體溫的管理:全麻后肌肉松弛、產(chǎn)熱減少,抑制體溫調(diào)節(jié)功能;層流手術(shù)室的使用使手術(shù)間的環(huán)境溫度和室內(nèi)空氣快速對流,增加機體的散熱,加上體表及手術(shù)野的暴露,沖洗液帶走一部分體熱等,均會導致患者體溫的降低。根據(jù)2009年美國麻醉護士協(xié)會臨床指導理論,體溫的不正常會影響切口的愈合,會改變藥物的體內(nèi)代謝,導致凝血機制的改變,容易發(fā)生心臟意外[8]。巡回護士應重視術(shù)中患者的保溫,手術(shù)間的溫度保持在22～24℃,手術(shù)野以外的肢體用棉單覆蓋,雙手、雙腳用棉套套上,復蘇及護送時加蓋棉被等。在麻醉結(jié)束前30 min或麻醉結(jié)束后15 min,保持患者體溫≥36℃[9]。

器械護士的密切配合:器械護士要能熟練配合手術(shù),首先必須熟悉該手術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu),了解該部位的位置有何重要血管、神經(jīng)及其功能,操作時應注意什么,并估計術(shù)中需要用到的手術(shù)器械、物品,為術(shù)前備物打好基礎[10];還要熟悉手術(shù)操作步驟,對儀器、新設備、特殊器械的使用功能及使用方法及時掌握;參與術(shù)前病例討論,了解患者的病史,重視與本次手術(shù)有關(guān)的健康狀況;術(shù)中按手術(shù)步驟使用的先后順序整理好無菌器械臺;及時、準確傳遞手術(shù)器械,關(guān)注手術(shù)醫(yī)生的操作細節(jié),發(fā)現(xiàn)異常,應盡早提醒、報告醫(yī)生暫停操作,采取保護措施,減少或避免因手術(shù)操作引起脊髓、神經(jīng)損傷的發(fā)生;做好止血配合,準備好可溶性止血紗、吸收性明膠海綿或膠原蛋白海綿局部填塞止血;及時遞與雙極電凝止血器,用生理鹽水紗布擦拭電凝器,以防止局部溫度過高、焦痂和鑷子尖端黏附。

感染的控制:李宏偉等[11]指出,脊柱后路椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后感染與手術(shù)時間、術(shù)中出血量有關(guān),手術(shù)失血量越多,手術(shù)時間越長,術(shù)后越容易發(fā)生感染。而此類手術(shù)創(chuàng)傷大、暴露時間長,并有內(nèi)固定物植入,使手術(shù)感染的概率增加。術(shù)前應檢查外來植入物是否重新清洗,消毒合格;確認有術(shù)前使用抗生素的醫(yī)囑,確?；颊邔x用的抗生素無藥物過敏史,在術(shù)前30 min使用,手術(shù)時間超過4 h追加1次;術(shù)中嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作,器械護士按手術(shù)操作程序?qū)o菌物品在最接近手術(shù)時間打開,特殊器械未使用時用無菌巾覆蓋,以減少物品在空氣中的暴露時間,確保無菌[12];術(shù)中C型臂X線透視時,用無菌保護套套住C型臂機兩端,并用無菌巾覆蓋手術(shù)區(qū);做好充分的術(shù)前準備,參與手術(shù)的全體人員應密切配合,盡量縮短手術(shù)時間;手術(shù)操作精細,減少損傷及出血;手術(shù)間門保持關(guān)閉,盡量維持手術(shù)室正壓通氣,最大限度減少人員數(shù)量,盡可能減少走動,限制參觀人數(shù),保證層流效果。

3 討 論

腰椎滑脫癥手術(shù)治療的目的是解除疼痛,松解神經(jīng)根壓迫,增加腰椎的穩(wěn)定性,防止椎體進一步滑脫;椎弓根螺釘復位固定是有效的手段,植骨融合是重建脊柱穩(wěn)定的根本方法[13]。由于其特殊的病理解剖特點,加上俯臥被動體位,術(shù)中存在著脊髓、神經(jīng)、血管損傷風險,且要求復位固定牢固、徹底減壓、植骨融合率高。因此手術(shù)室護士應了解椎管手術(shù)有關(guān)的病生解剖知識,熟悉手術(shù)步驟,掌握各種器械的特點及使用方法,完善術(shù)前準備,術(shù)中加強輸液、體位、出入量、體溫的管理,密切配合手術(shù)及麻醉醫(yī)生,減少術(shù)中出血,縮短手術(shù)時間,控制感染,減少并發(fā)癥的發(fā)生,保證手術(shù)順利完成。

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