冠心病合并糖尿病的觀察和護(hù)理進(jìn)展

張海華,周冬蘭,周澤虹

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院心內(nèi)科,江蘇泰興,225400)

隨著人民生活水平的提高,冠心病(CHD)合并糖尿病(DM)的患者在臨床上越來(lái)越常見(jiàn)。本院2008年7月—2010年11月收治的352例冠心病患者中,合并糖尿病者66例,占18.7%。糖尿病和冠心病互為因果,當(dāng)其共同存在于一個(gè)患者身上時(shí),會(huì)加重病情發(fā)展,延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。合并糖尿病者的冠心病及心肌梗死的發(fā)病率及病死率遠(yuǎn)高于無(wú)糖尿病者,且發(fā)病早[1],因此冠心病合并糖尿病的治療和護(hù)理顯得日益重要。

1 臨床資料

2008年7月—2010年11月共收治冠心病合并糖尿病患者66例,其中男41例,女25例,年齡49～92歲,平均 72.4歲,>60歲者55例,占86%;病程2 h～10年,平均2.56年,平均住院天數(shù)17.2 d;先有糖尿病者 51例,占 77.2%;合并腦梗死13例,占19.6%;CHD診斷符合WHO公布的缺血性心臟病的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn),全部病例均經(jīng)心電圖、超聲心動(dòng)圖和冠狀動(dòng)脈造影證實(shí);DM診斷符合1999年WHO修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 CHD合并DM患者的觀察結(jié)果

2.1 胸痛

約25.7%的CHD合并DM患者發(fā)病時(shí)有明確的胸痛,放射痛少見(jiàn),1例患者胸痛時(shí)有牙痛,另1例患者向喉部放射。本組患者發(fā)病時(shí)的典型癥狀為胸悶,占46.9%,其他依次為氣促、心悸、頭昏等。因?yàn)镈M患者常合并神經(jīng)病變,疼痛感覺(jué)遲鈍,1/3以上的患者在急性發(fā)作的時(shí)候沒(méi)有胸口疼痛的典型表現(xiàn),不易聯(lián)想到冠心病,從而貽誤診斷。

2.2 生命體征的觀察

本組患者的平均脈搏為87.5次/min,最快心率190次/min,最慢心率32次/min。1例患者合并高鉀血癥,經(jīng)使用葡萄糖酸鈣、胰島素、血液透析等措施后,血鉀恢復(fù)至正常水平,脈搏達(dá)到90次/min。1例患者緩慢房顫行埋藏式起搏器植入術(shù)。DM患者由于血壓調(diào)節(jié)反射弧中傳出神經(jīng)損傷,血漿去甲腎上腺濃度很低,站立時(shí)則不能上升以至失去代償而發(fā)生直立性低血壓,患者突感頭暈、心悸、軟弱、大汗、視力障礙等[2]。本組患者合并高血壓者38例,占57.5%。

2.3 心電圖的觀察

本組ST-T改變者29例,占 43.9%,房顫16例,室早9例,其他還有房早6例,竇性心動(dòng)過(guò)速4例,房撲3例,心動(dòng)過(guò)緩3例,其他心律失常少見(jiàn)。

2.4 血糖的觀察

統(tǒng)計(jì)顯示15例患者住院前血糖控制不佳,當(dāng)CHD應(yīng)激時(shí)血糖水平更高。1例患者并發(fā)酮癥酸中毒。臨床常用測(cè)空腹血糖、四點(diǎn)血糖(11:00、17:00、23:00、05:00)、七點(diǎn)血糖(空腹血糖加三餐前后)等觀察血糖。對(duì)于行介入手術(shù)的患者,術(shù)后首日進(jìn)行3次血糖的測(cè)定,而后1周血糖測(cè)定1次/d,術(shù)后均按照醫(yī)囑進(jìn)行胰島素的注射,待患者病情穩(wěn)定后,使其血糖控制在8～10 mmol/L即可恢復(fù)其術(shù)前糖尿病治療方案[3]。

2.5 其他系統(tǒng)損害的觀察

本組有1 5例患者發(fā)生腎功能損害,占22.7%。有6例患者發(fā)生肝功能受損。B超示5例患者有脂肪肝。5例患者有頭昏,后證實(shí)有腦動(dòng)脈供血不足。11例患者血脂增高。少數(shù)患者有血象和血凝異常。2例患者并發(fā)糖尿病足,其中1例患者雙下肢截肢。1例患者并發(fā)糖尿病眼病。

3 護(hù) 理

3.1 飲食護(hù)理

CHD合并DM患者的飲食以低熱量、低鹽、低脂、適量蛋白質(zhì)、高纖維素的飲食為宜[4]。根據(jù)年齡和身高制定理想體重,再計(jì)算出總熱量,碳水化合物約占飲食總熱量的50%～60%,蛋白質(zhì)含量一般不超過(guò)總熱量的15%,伴有糖尿病腎病而腎功能正常者應(yīng)限制至0.8 g,血尿素氮升高者應(yīng)限制在0.6 g,蛋白質(zhì)應(yīng)至少有1/3來(lái)自動(dòng)物蛋白;脂肪約占總熱量30%。禁食動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉、蛋黃、魚(yú)子、腌制品,不飲濃茶、咖啡,嚴(yán)禁煙、酒,少吃油煎、炸食品,多食含纖維素多的食物,如韭菜、芹菜。一般膽固醇的入量<300 mg/d,脂肪<50 g/d,食鹽<5～6 g/d,每日進(jìn)5～6餐,可以從3次正餐中勻出一部分食物留作加餐用,這是預(yù)防低血糖癥的有效措施。食物應(yīng)多元化,注重各類食物的均衡搭配。烹調(diào)宜用植物性油脂。肥胖患者應(yīng)控制總熱量,維持理想且合適的體重。急重癥糖尿病患者的飲食攝入應(yīng)在醫(yī)師或營(yíng)養(yǎng)師的嚴(yán)密監(jiān)視下進(jìn)行。改變患者的不良飲食習(xí)慣,戒煙限酒能有效改善患者的糖脂代謝[5]。

3.2 活動(dòng)與休息

適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)有利于促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立[6],提高體力活動(dòng)的耐受性;能減輕體重,提高胰島素敏感性,改善血糖和脂代謝功能[7],還可以減輕患者的壓力和緊張情緒,使其心情舒暢。運(yùn)動(dòng)治療的原則是適量、經(jīng)常性、個(gè)體化。心絞痛發(fā)作時(shí),立即停止活動(dòng),予硝酸甘油片舌下含服,并監(jiān)測(cè)生命體征的變化,直至緩解。最大活動(dòng)量需逐漸增加,以不引起不適癥狀為原則;避免重體力活動(dòng)或劇烈活動(dòng),可以選擇散步、騎馬、太極拳等輕柔的活動(dòng)項(xiàng)目。指導(dǎo)患者隨身攜帶保健盒,內(nèi)裝硝酸酯類藥物、糖尿病識(shí)別卡、適量糖果。若有低血糖發(fā)作,可進(jìn)食糖果。大便時(shí)避免用力,必要時(shí)可使用輕瀉劑或開(kāi)塞露。避免寒冷刺激。洗澡時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),水溫不宜過(guò)高或過(guò)低,洗澡時(shí)要有家人陪伴或讓家人知道患者在洗澡?；颊吒行貝灂r(shí)可間斷吸氧,氧流量2～4 L/min。胸痛、胸悶發(fā)作頻繁、酮癥酸中毒時(shí)應(yīng)臥床休息,協(xié)助患者滿足生活需要。心肌梗死患者必須臥床休息1周,日常生活由護(hù)理人員完成。應(yīng)指導(dǎo)患者調(diào)整和改變不良生活方式。無(wú)并發(fā)癥的心梗患者,心肌梗死6～8周后可恢復(fù)性生活,并注意適度。運(yùn)動(dòng)時(shí)鞋襪要適合,以防足損傷;運(yùn)動(dòng)中如感頭暈、無(wú)力、出冷汗、心前區(qū)不適應(yīng)立即停止活動(dòng)。保證患者充足睡眠,睡眠時(shí)可適當(dāng)抬高床頭。

3.3 藥物治療的護(hù)理

向患者介紹硝酸酯類、調(diào)血脂藥、降糖藥、溶栓藥的療效、副作用及注意事項(xiàng),防止體位性低血壓、低血糖、惡性心律失常、出血的發(fā)生,學(xué)會(huì)正確注射胰島素。本組1例患者溶栓無(wú)效予急診冠狀動(dòng)脈造影術(shù)+支架植入術(shù),術(shù)后患者嘔血1次,考慮應(yīng)激性潰瘍可能性較大,予護(hù)胃、止血等治療后出血停止。

3.4 皮膚護(hù)理和足部護(hù)理

有條件的話,最好能穿著專門(mén)為糖尿病患者設(shè)計(jì)的“糖尿病治療鞋”,其內(nèi)襯柔軟平滑,鞋頭空間大,鞋底襯墊可以分散壓力,能避免局部皮膚組織承受壓力,防止?jié)兊陌l(fā)生。鞋頭要寬一點(diǎn)深一點(diǎn),因深一點(diǎn)不容易扭傷腳踝,如船鞋。買鞋應(yīng)下午買,因?yàn)槟_在下午都會(huì)有一定的腫脹,且買鞋時(shí)需穿著襪子試鞋。新鞋子第1天穿15 min后即脫下來(lái),第2天穿30 min,以此類推,穿著時(shí)間慢慢延長(zhǎng),使雙腳逐步適應(yīng)這雙新鞋。糖尿病患者每晚臨睡前都應(yīng)自查腳底,如果老年人由于身體原因,難以曲腳看到腳底情況,可以把1面鏡子擺在腳前,觀察鏡子里映照出的腳的情況,如果患者發(fā)現(xiàn)腳上有任何問(wèn)題,如潰破、胼胝(繭子)、雞眼,或皮膚干裂、濕冷、水腫、膚色變暗、感覺(jué)缺失、趾甲變形、局部紅腫痛熱等,必須盡早到醫(yī)院就診,切勿自行處置[8]。襪子應(yīng)穿著吸汗、透氣性好的襪子,不要穿有補(bǔ)丁或破口的襪子,以免腳受壓不均,影響血液循環(huán)。剪腳趾甲時(shí),不能剪得太禿了,以免合并甲溝炎?；颊呦茨_要先下手,后下腳,手是敏感的,而糖尿病患者足部皮膚感覺(jué)異常無(wú)法判斷水溫的高低[9]。洗完后用毛巾徹底擦干,然后涂上一層薄薄的潤(rùn)膚露以保持濕潤(rùn)和光滑,預(yù)防干裂[10]。足部出現(xiàn)潰瘍或壞疽,首先要預(yù)防和控制感染。潰瘍的創(chuàng)面應(yīng)每日用生理鹽水沖洗,分泌物減少后改用生理鹽水紗布換藥,直至創(chuàng)面肉芽新鮮為止。干性壞疽只用絡(luò)合碘或酒精消毒,而后用無(wú)菌敷料保護(hù),以防繼續(xù)感染[11]。

3.5 術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理

術(shù)中術(shù)后監(jiān)測(cè)血壓,經(jīng)股動(dòng)脈穿刺者拔管時(shí)先在切口處皮下注射利多卡因,拔管后采用分段減壓方法壓迫止血,壓力不宜過(guò)大,壓迫止血時(shí)應(yīng)以食指和中指壓迫動(dòng)脈穿刺點(diǎn),禁忌大面積猛力壓迫,以能摸到足背動(dòng)脈搏動(dòng)為宜。護(hù)士保持高度警惕性[12]。充分認(rèn)識(shí)血管迷走神經(jīng)反射的臨床特點(diǎn),如惡心、嘔吐、面色蒼白、脈搏和血壓的變化。術(shù)后鼓勵(lì)患者多飲水,以求促進(jìn)造影劑的排泄[13]。觀察有無(wú)切口出血、排尿困難、心律失常、急性冠脈閉塞、血糖的變化等。

3.6 心理護(hù)理

由于冠心病和糖尿病作為終身性疾病,患者思想壓力較大,故其容易產(chǎn)生悲觀情緒,主要表現(xiàn)為恐懼、焦慮以及失望等[14],繼而導(dǎo)致其對(duì)治療信心不足。社會(huì)心理因素不但與冠心病和糖尿病的發(fā)病有關(guān),而且對(duì)其病程進(jìn)展和預(yù)后有著極其重要的影響[15]。護(hù)士應(yīng)向患者講解情緒、精神壓力對(duì)疾病的影響,指導(dǎo)患者正確處理疾病所致的生活壓力。

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