寰樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定治療齒狀突骨折并寰樞關(guān)節(jié)脫位20例

齒狀突骨折是一種臨床常見的上頸椎損傷，常常易導(dǎo)致寰樞椎脫位及不穩(wěn)，并可能發(fā)生急性或遲發(fā)性頸脊髓損傷壓迫，甚至危及生命。2007年7月至2011年12月我科對20例齒狀突骨折合并寰樞關(guān)節(jié)脫位患者采用寰樞椎椎弓根螺釘固定治療，術(shù)中不行C1－2融合，骨折愈合后取出內(nèi)固定，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 本組20例患者中，男14例，女6例，年齡20～62歲，平均34．5歲。所有患者都有明確的外傷史，其中交通事故13例，跌傷4例，墜落傷3例。齒狀突骨折按照Anderson分型：Ⅱ型骨折17例，Ⅲ型3例，均伴有寰樞關(guān)節(jié)脫位?；颊呔忻黠@的頸部疼痛、旋轉(zhuǎn)和屈伸活動受限，除了4例有枕大神經(jīng)神經(jīng)根壓迫癥狀（枕大神經(jīng)分布區(qū)痛、感覺過敏）外，余16例不伴有神經(jīng)癥狀。手術(shù)在術(shù)前準(zhǔn)備完善，患者全身情況平穩(wěn)后3～14d內(nèi)進(jìn)行。

2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均行頸部圍領(lǐng)或頜枕帶牽引固定，拍攝頸椎正側(cè)位、張口位X線片，CT平掃和矢狀位、三維重建，CT下椎動脈造影，頸部MRI，進(jìn)一步了解骨折及脊髓情況，同時明確寰樞椎椎弓根直徑、走行方向及椎動脈有無變異、橫韌帶有否損傷。通過對術(shù)前X線片及CT的仔細(xì)觀察、測量為術(shù)中確定椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)針點、進(jìn)針方向及螺釘長度提供依據(jù)。齒突骨折按照Anderson分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型3例。齒狀突骨折塊均有不同程度的前后或側(cè)方移位，寰樞關(guān)節(jié)前脫位。

3 手術(shù)方法 手術(shù)在氣管插管全麻下進(jìn)行。麻醉后，患者俯臥位，頭部置于馬蹄形頭頸手術(shù)架上，頸部稍屈曲，術(shù)中持續(xù)顱骨牽引。取頸后正中切口，自枕骨隆突至頸3棘突，逐層切開，骨膜下剝離并向兩側(cè)牽開椎旁肌肉，暴露寰椎后弓及樞椎椎板、側(cè)快。在寰椎后弓顯露時保持在骨膜下剝離，從后弓結(jié)節(jié)往外側(cè)不超過2cm，剝離后弓下緣及內(nèi)側(cè)壁，可用神經(jīng)剝離子探查寰椎椎弓根的內(nèi)側(cè)壁，側(cè)塊的內(nèi)外側(cè)緣，為置入椎弓根螺釘提供參考。注意不要損傷其上方的椎動脈和下方的C2神經(jīng)根及靜脈叢。樞椎椎板上緣可向上剝離顯露峽部，便于直視下觀察樞椎椎弓根走向。寰椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)針參考點位于樞椎下關(guān)節(jié)突中心縱垂線與寰椎后弓下緣交點、后弓上緣下方3mm處，對后弓＜4mm者按Hams法［1］進(jìn)釘點可選擇在后弓下緣。進(jìn)釘點及方向應(yīng)根據(jù)術(shù)前影像資料及術(shù)中探查來個體化進(jìn)行調(diào)整。磨鉆開口，用直徑2mm手錐向頭端傾斜5°向內(nèi)斜5°～10°，沿椎弓根緩慢鉆孔至24～30mm，球形探針探查骨道，確認(rèn)四周均為骨質(zhì)。置入長24～28mm，直徑為3．5mm的萬向螺釘。樞椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)針點在樞椎下關(guān)節(jié)突中心，直視下確定椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)針方向，一般為向中線傾斜20°～25°，向頭側(cè)傾斜25°～30°。同樣磨鉆開口，直徑2mm手錐鉆孔至24～30mm，球形探針探查無異后置入長24～28mm，直徑為3．5mm的萬向螺釘，螺釘可突破或不突破前緣骨皮質(zhì)［2，3］。C型臂透視確認(rèn)螺釘位置，將預(yù)彎好的連接棒，置入椎弓根釘?shù)奈捕?，松顱骨牽引，臺下助手將患者頭輕度輕度仰伸，擰緊螺母復(fù)位固定。再次透視確認(rèn)骨折及寰樞關(guān)節(jié)復(fù)位滿意后傷口留置負(fù)壓引流，逐層縫合切口。

4 術(shù)后處理 術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，預(yù)防感染，脫水抗炎等治療。對有神經(jīng)癥狀者加用神經(jīng)節(jié)苷酯、甲鈷胺促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。術(shù)后2～3d、1月、3月、6月、1年復(fù)查頸部X線片和CT。了解骨折愈合情況和頸椎活動功能。

結(jié) 果

本組20例患者共置入椎弓根螺釘80枚，螺釘位置均正常，骨折及脫位復(fù)位滿意。手術(shù)時間1～2．5h，出血180～480ml，所有患者手術(shù)切口均一期愈合，未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)、椎動脈損傷。隨訪12～24個月（平均16個月），4例有枕大神經(jīng)神經(jīng)根壓迫癥狀者術(shù)后均減輕，3個月隨訪時神經(jīng)刺激癥狀消失。術(shù)后6個月復(fù)查X線片CT示骨折均愈合，寰樞關(guān)節(jié)解剖關(guān)系正常，手術(shù)取出內(nèi)固定物。1年后復(fù)查頸椎活動度良好，脊髓功能按照日本骨科協(xié)會（JOA）評分為17分。

討 論

目前學(xué)術(shù)界對于Ⅱ型和不穩(wěn)的Ⅲ型齒狀突骨折需進(jìn)行手術(shù)治療已經(jīng)達(dá)成共識。傳統(tǒng)的手術(shù)方式雖然在治療齒狀突骨折的應(yīng)用中取得了肯定的效果，但也暴露出很多不足之處。后路Gallie鋼絲Brooks鋼絲固定、Apofix椎板鉤固定方法因為無復(fù)位作用，要求在術(shù)前就需通過牽引復(fù)位，所以不適合術(shù)前有明顯前脫位而經(jīng)牽引不能復(fù)位者。而且在穿鋼絲及置鉤時需侵入椎管操作，容易出現(xiàn)神經(jīng)損傷。此術(shù)式抗側(cè)彎和抗旋轉(zhuǎn)能力均較差，穩(wěn)定性差，而且需要融合C1－2，會喪失頸椎約50%的旋轉(zhuǎn)功能。術(shù)后還需配合較長時間外固定才能達(dá)到更高的融合率。經(jīng)C1－2側(cè)塊關(guān)節(jié)的Magerl技術(shù)雖然經(jīng)過生物力學(xué)測定能達(dá)到堅強(qiáng)固定，但術(shù)前需先將寰樞椎充分復(fù)位，在術(shù)中保持頸椎一定程度的后伸，術(shù)野將變得狹小、深在，增加了手術(shù)操作的難度，對短頸、肥胖及頸椎畸形病人尤其難，而且有損傷椎動脈的風(fēng)險。前路齒狀突螺釘固定，保留了寰樞關(guān)節(jié)的完整性，理論上患者術(shù)后頸部旋轉(zhuǎn)不受限，但Tay等［4］的研究卻表明，齒狀突螺釘固定與寰樞關(guān)節(jié)融合術(shù)相比，術(shù)后頸椎旋轉(zhuǎn)活動度沒有差異，而且齒狀突螺釘固定有更高的失敗率，達(dá)13%～17%。而且不適合骨折線呈斜行穿入樞椎椎體的AndersonⅡ型、AndersonⅢ型骨折。同樣該術(shù)式也要求術(shù)前復(fù)位骨折，置入導(dǎo)針和螺釘?shù)倪^程需C臂持續(xù)透視，導(dǎo)致過多的射線暴露，其骨折愈合率也較低。Fountas等［5］報道23例ⅡB型骨折，16例適合并成功施行齒狀突螺釘固定，骨折愈合率為81．2%（13／16），低于早期文獻(xiàn)報道?；谝陨闲g(shù)式的各種缺點，20世紀(jì)90年代中期Harms首次研究并報道經(jīng)寰樞椎椎弓根內(nèi)固定技術(shù)治療上頸椎損傷，取得良好效果，從而形成了寰樞椎三維固定的內(nèi)固定理念。國內(nèi)譚明生等［6］首先提出經(jīng)改良的寰樞椎椎弓根螺釘技術(shù)，因其相較其它術(shù)式有明顯優(yōu)勢，現(xiàn)已被國內(nèi)學(xué)者廣泛接受并應(yīng)用于上頸椎損傷的治療中。從大量文獻(xiàn)研究報道得出結(jié)論，寰樞椎椎弓根螺釘固定有以下技術(shù)優(yōu)點：①術(shù)前不要求寰樞椎完全復(fù)位，術(shù)中可通過椎弓根螺釘和預(yù)彎的連接棒鎖緊來提拉復(fù)位，復(fù)位的力量大，效果好。進(jìn)釘時對頸椎的體位也無特殊要求，可保持在中立位或輕度屈曲位，便于手術(shù)操作。②從生物力學(xué)角度來看，寰樞椎椎弓根螺釘系統(tǒng)的三維穩(wěn)定性與Maged螺釘相當(dāng)，具有良好的力學(xué)性能［7、8］。可靠堅強(qiáng)的內(nèi)固定有力的保障了骨折愈合。③椎弓根螺釘不破壞寰樞關(guān)節(jié)，骨折愈合后，可拆除內(nèi)固定，保留寰樞關(guān)節(jié)的活動度。本組20例患者均未行寰樞椎融合，術(shù)后6個月復(fù)查CT示齒狀突骨折愈合后取出內(nèi)固定，術(shù)后一年復(fù)查時頸椎旋轉(zhuǎn)度滿意。④寰椎椎弓根進(jìn)釘點不必顯露C1后弓下深部解剖結(jié)構(gòu)。術(shù)中推開C2神經(jīng)根和靜脈叢幅度小，大大減少出血風(fēng)險，提供良好的手術(shù)視野。⑤安全性好，多項研究表明在寰樞椎椎弓根放置3．5mm的椎弓根螺釘是完全可行的［6、9］，脊髓、神經(jīng)、椎動脈損傷風(fēng)險極小。

雖然文獻(xiàn)報道有多種寰樞椎椎弓根螺釘進(jìn)針點確定及置釘方法具有可操作性和安全性，但每一位患者病情不同，解剖存在個體差異，如果機(jī)械照搬他人經(jīng)驗和方法，必然會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。我們認(rèn)為應(yīng)該根據(jù)每一位患者進(jìn)行個體化設(shè)計，確定進(jìn)釘點與進(jìn)釘角度，這樣操作起來會更加安全。根據(jù)我們的體會，寰樞椎椎弓根螺釘技術(shù)在具體操作時有如下要點：①術(shù)前認(rèn)真閱讀影像資料，了解齒狀突骨折及寰樞椎脫位的程度與特點，明確有無椎體畸形及解剖變異，測定寰樞椎的椎弓根走向角度、椎弓根長度，為術(shù)中置入椎弓根螺釘提供參照。如果存在椎動脈高跨，樞椎椎弓根高度過小或寰椎后弓高度＜4mm，需改變術(shù)式。②在寰椎后弓顯露時保持在骨膜下剝離，從后弓結(jié)節(jié)往外側(cè)不超過2cm，剝離后弓下緣及內(nèi)側(cè)壁，而上緣不剝離，可避免損傷椎動脈。術(shù)中用神經(jīng)剝離子探查寰椎椎弓根的內(nèi)側(cè)壁，側(cè)塊的內(nèi)外側(cè)緣，為置入椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點及方向提供參考。③確定進(jìn)釘點后用高速磨鉆磨磨透進(jìn)釘點的骨皮質(zhì)，然后用手鉆逐漸緩慢鉆孔，可防手鉆滑脫造成誤損傷。④如果在分離寰椎后弓及側(cè)塊時導(dǎo)致C2神經(jīng)根周邊的靜脈叢破裂出血而影響手術(shù)視野，以明膠海綿和腦棉片壓迫即可，多可取得良好效果。⑤樞椎椎根螺釘置入時，可在樞椎椎板上緣向上剝離顯露峽部，直視下觀察樞椎椎弓根走向，為螺釘置入提供指導(dǎo)。⑥在置入樞椎椎根螺釘時，可有意識的比寰椎根螺釘擰入稍淺，造成寰樞椎螺釘高度差，這樣在和連接桿擰緊的過程中能起到進(jìn)一步的復(fù)位作用。本組20例患者經(jīng)術(shù)前顱骨牽引后仍有12例寰樞關(guān)節(jié)未能完全復(fù)位，但在術(shù)中應(yīng)用該方法后C臂透視見脫位完全糾正。

總之，寰樞椎后路椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療齒狀突骨折并寰樞關(guān)節(jié)脫位具有固定節(jié)段短，可操作性強(qiáng)，安全性高，術(shù)中復(fù)位效果好，固定堅強(qiáng)，穩(wěn)定性可靠，骨折愈合率高，并發(fā)癥少，無需融合寰樞關(guān)節(jié)、保留頸椎正?；顒佣鹊葍?yōu)點。是一種治療齒狀突骨折合并寰樞椎脫位的安全有效的手術(shù)方法。

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