腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)體會

首都醫(yī)科大學石景山教學醫(yī)院 北京石景山醫(yī)院（100043）王寬 張南飛

精索靜脈曲張是泌尿外科常見病，是精索靜脈回流受阻或瓣膜失效反流引起血液淤滯，導(dǎo)致蔓狀靜脈叢異常伸長、擴張和迂曲。發(fā)病率約占男性人群的10%～15%[1]，?？蓪?dǎo)致不育。盡管精索靜脈曲張導(dǎo)致不育的機制尚不完全清楚，但精索靜脈結(jié)扎的確可有效改善精液質(zhì)量，因而成為治療精索靜脈曲張的主要方法。我院自2002年1月～2012年11月采用腹膜后小切口精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張69例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組69例，年齡15～76歲，平均30.2歲。均為左側(cè)，其中輕度19例，中度39例，重度11例。以疼痛為主要癥狀就診者53例，不育者16例。診斷依靠體格檢查，在陰囊內(nèi)可觸及曲張的血管團或增粗的精索，平臥時消失或減輕。彩超證實為原發(fā)性精索靜脈曲張。

1.2 治療方法 患者取仰臥位，行硬膜外麻醉，自腹股溝韌帶中點上方2cm處向外上方做長約4～5cm平行于腹股溝韌帶的切口，依次切開皮膚和腹外斜肌腱膜，分開腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，將腹膜推向內(nèi)側(cè)，于腹膜后顯露精索血管，剪開精索筋膜，顯露出精索內(nèi)靜脈（通常1～3支）及睪丸動脈，分離每一支精索內(nèi)靜脈，將其鉗夾、切除4～5cm長靜脈血管，近端結(jié)扎，遠端在將同側(cè)陰囊內(nèi)瘀積的血液擠出后結(jié)扎，斷端雙重結(jié)扎，15例將遠端懸吊于上方肌肉，以便明顯改善術(shù)后主觀癥狀，保留睪丸動脈，仔細檢查有無遺漏的精索靜脈，確保無遺漏后，充分止血、逐層縫合。

2 結(jié)果

69例患者手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間為25～120min，平均46.5min，失血量極少。術(shù)后3～7天出院，術(shù)后平均住院5.5天。出院時體檢，曲張靜脈均消失或明顯縮小，睪丸下墜明顯改善。隨訪3～7個月，69例均無陰囊睪丸疼痛、壞死及萎縮，無睪丸鞘膜積液及睪丸炎等并發(fā)癥，無復(fù)發(fā)。

3 討論

對精索靜脈曲張導(dǎo)致不育或有明顯癥狀者均應(yīng)手術(shù)治療[1]。手術(shù)可分為精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)及轉(zhuǎn)流術(shù)[2]，轉(zhuǎn)流術(shù)近年已較少采用，精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)可分為經(jīng)腹股溝、經(jīng)腹膜后及經(jīng)腹腔鏡3種術(shù)式。與經(jīng)腹股溝途徑相比，經(jīng)腹膜后手術(shù)簡易確切；改良的小切口與傳統(tǒng)的腹膜后術(shù)式相比，創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快。

腹膜后小切口術(shù)式與腹腔鏡手術(shù)相比，創(chuàng)傷差異不大，特別對單側(cè)精索靜脈曲張患者，而傳統(tǒng)的腹腔鏡術(shù)需在全麻下進行，病人經(jīng)濟負擔較重，于基層醫(yī)院難以推廣。

腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)，強調(diào)將精索內(nèi)動脈分離，以避免損傷或誤扎精索內(nèi)動脈，導(dǎo)致術(shù)后睪丸萎縮，甚至壞死。但在手術(shù)實際操作過程中，拉鉤牽拉、器械分離或用手觸摸精索血管均可引起動脈痙

攣，靜脈空虛，使辨認困難，過于重視檢查有無遺漏未結(jié)扎的靜脈，均可導(dǎo)致手術(shù)時間延長，故本組手術(shù)時間相對既往報道的此類手術(shù)時間（20～35min）相對長，但其術(shù)后復(fù)發(fā)率達15%，而本組無一例復(fù)發(fā)。此外，近來為減少手術(shù)時間，避免漏扎，不需保留精索動脈。Pintus等[3]在總結(jié)自己的經(jīng)驗并結(jié)合復(fù)習文獻的基礎(chǔ)上提出了開放的Palomo手術(shù)。其理論依據(jù)為睪丸動脈與輸精管動脈和提睪肌動脈有吻合支，有豐富的側(cè)支循環(huán)。輸精管動脈的部分分支在附睪上方的精索內(nèi)加入睪丸動脈，這些動脈支與附睪后動脈共同形成附睪輸精管袢。睪丸可依靠這個袢吻合睪丸末端或遠端的動脈，提睪肌動脈一些終末支到達睪丸下極也與這個袢吻合，供應(yīng)睪丸。因此，結(jié)扎睪丸動脈不會引起睪丸的缺血。有文獻報道行25例此類手術(shù)，無一例復(fù)發(fā)，但并發(fā)睪丸鞘膜積液占16.6%，這是因為集束結(jié)扎阻斷了睪丸的淋巴回流致淋巴液外漏于鞘膜腔中所致。綜上所述，經(jīng)腹膜后小切口精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)具有創(chuàng)傷小、治療效果好、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，是一種值得臨床推廣的術(shù)式，尤其對于基層醫(yī)院，可作為精索靜脈曲張的首選術(shù)式。