9例重癥手足口病患兒的早期識別及護(hù)理干預(yù)

翁秀鳳,顏蘭娣

(江蘇省揚(yáng)州市第三人民醫(yī)院護(hù)理部,江蘇揚(yáng)州,225125)

手足口病(HFMD)是由多種腸道病毒引起的急性傳染性疾病。重癥病例病情變化迅速,從發(fā)病到進(jìn)展為嚴(yán)重的并發(fā)癥通常僅有幾小時(shí),嚴(yán)重威脅到患兒的生命[1]。因此,強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的意識管理,加強(qiáng)重癥手足口病的病情觀察,早期識別重癥患兒、早期治療和早期護(hù)理干預(yù)尤為重要。2010年6月—2012年3月本院收治9例重癥手足口病患兒,經(jīng)有效的護(hù)理干預(yù)后患兒均治愈出院,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共有重癥手足口病患兒9例,病例診斷符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第7版[2]診斷標(biāo)準(zhǔn),其中男7例,女 2例,年齡 9個(gè)月～6歲,其中并發(fā)腦炎及腦膜炎4例、心肌炎3例、肺水腫2例。9例重癥手足口病患兒均有并發(fā)癥,通過嚴(yán)密觀察病情和早期識別重癥患兒、早期治療、早期護(hù)理干預(yù),皆未發(fā)生任何護(hù)理并發(fā)癥,無死亡病例,均康復(fù)出院。出院隨訪,未發(fā)現(xiàn)后遺癥。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 高熱的護(hù)理干預(yù)

患兒發(fā)熱時(shí)間越長且體溫居高不下,則出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的可能性越大[1]。高熱可增加腦組織代謝及加重腦缺氧,使腦組織損害進(jìn)一步加重。本組患兒均有發(fā)熱,為不規(guī)則熱型,最高達(dá)41.1℃。對此,應(yīng)采取有效措施降低患兒體溫,減輕對腦組織的損害:給予物理降溫,可用冰袋冷敷、溫水擦浴,避免用酒精擦浴;能進(jìn)食的患兒多飲溫開水;2 h測體溫1次,觀察熱型及伴隨癥狀;遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液口服,4～6 h可重復(fù)使用。對于物理及藥物降溫后體溫仍然居高不下者,給予冰毯降溫,冰毯降溫速度不宜過快,以每小時(shí)1.0～1.5℃為宜,3～4 h達(dá)到治療溫度,控制肛溫36℃左右[3]。將每次測量的體溫和采取的措施記錄在危重癥護(hù)理記錄單上,以便隨時(shí)觀察體溫變化和降溫效果。做好口腔護(hù)理,進(jìn)食前后用生理鹽水清洗口腔;發(fā)生口腔潰瘍患兒,局部使用西瓜霜,每天2～3次,促進(jìn)潰瘍愈合。給予清淡、質(zhì)軟、溫涼的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,做到少食多餐,切忌暴飲暴食,以免加重心臟負(fù)擔(dān)[4]。對進(jìn)食少或不能經(jīng)口進(jìn)食者,給予靜脈補(bǔ)充。做好患兒的皮膚護(hù)理,保持皮膚清潔。剪短患兒指甲,加強(qiáng)看護(hù),防止抓破皮疹,皮膚瘡漿的滲出,會引起病毒的傳播[5]。

2.2 腦炎、腦膜炎的護(hù)理干預(yù)

神經(jīng)系統(tǒng)受累是手足口病病情惡化的早期表現(xiàn),對預(yù)示病情發(fā)展及早期病情判斷尤為重要[6]。4例合并腦炎、腦膜炎的患兒臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、易驚伴肢體抖動,腦電圖輕度或中度異常。腦電圖檢查非手足口病合并腦炎的特異性診斷指標(biāo)依據(jù),因此護(hù)理人員密切觀察患兒的神志改變、瞳孔大小、生命體征變化、前囟門張力、頸抵抗程度、肢體活動狀況等是早期識別及護(hù)理的關(guān)鍵。做好對癥護(hù)理及用藥護(hù)理:顱內(nèi)壓增高患兒,抬高頭部15～30°,有利于顱內(nèi)血液回流。頻繁嘔吐患兒,及時(shí)清除口腔異物,保持呼吸道通暢,觀察記錄嘔吐次數(shù)和嘔吐物的顏色、量、性狀。使用20%甘露醇0.5～1.0 g/kg于25～30 min內(nèi)靜脈滴入,每4～8 h進(jìn)行 1次,防止液體外滲。重塑免疫平衡,調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力,可改善手足口病的療效、減輕神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。給予靜脈注射甲潑尼龍每日2～6 mg/kg,400～1 000 mg/(kg·d)丙種球蛋白沖擊治療,以抑制炎癥介質(zhì)釋放和增加機(jī)體免疫功能,加強(qiáng)機(jī)體抗菌抗病毒能力,從而減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。輸入丙種球蛋白前后用生理鹽水沖管,避免與其他藥物混合,加強(qiáng)觀察,防止發(fā)生不良反應(yīng)。驚厥的患兒,采取平臥位,頭偏向一側(cè);松開衣領(lǐng),保持呼吸道通暢,吸氧;防止舌咬傷;鎮(zhèn)靜,采用10%水合氯醛1 mL/kg灌腸,苯巴比妥10 mg/kg肌內(nèi)注射。

2.3 心肌炎的護(hù)理干預(yù)

手足口病患兒可并發(fā)暴發(fā)性心肌炎,無任何先兆和體征,來勢兇猛,可出現(xiàn)心源性休克[7]。連續(xù)心電監(jiān)護(hù),及早識別心律失常,可為早期干預(yù)提供準(zhǔn)確有效的依據(jù),防止疾病惡化。本組3例患兒均有不同程度的ST段上移或下移,T波低平,心肌酶譜異常,2例心動過速。觀察患兒有無精神萎靡、面色蒼白、煩躁不安、乏力、哭鬧明顯等現(xiàn)象,體溫的增高與心率是否成比例,注意心音改變及心電圖變化、血氧飽和度,定期查心肌酶譜。發(fā)現(xiàn)異常變化及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生,立即給予處理。正確執(zhí)行醫(yī)囑,使用鎮(zhèn)靜劑、利尿、強(qiáng)心藥物。準(zhǔn)確配置藥物濃度,使用微量注射泵,根據(jù)患兒年齡、體重、病情嚴(yán)格控制給藥速度和劑量,以免加重心臟負(fù)擔(dān)。每2 h測監(jiān)測心率、心律、血壓的變化,觀察用藥效果并做好記錄,根據(jù)心率的變化及時(shí)調(diào)整劑量。因患兒需要接受較長時(shí)間的靜脈給藥,可采用靜脈留置針技術(shù),避免反復(fù)穿刺造成患兒痛苦及抵觸情緒,保證了患兒的休息。

2.4 肺水腫或肺出血的護(hù)理干預(yù)

手足口病合并肺水腫或肺出血是導(dǎo)致患兒死亡的重要原因之一。嚴(yán)密監(jiān)測患兒意識狀態(tài),反應(yīng)能力,呼吸頻率、節(jié)律、深淺,皮膚黏膜顏色,毛細(xì)血管再充盈時(shí)間。注意觀察咳嗽、咳痰及痰液的性狀與顏色、肺部呼吸音、濕羅音變化。發(fā)現(xiàn)異常變化及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生,采取緊急處理。本組2例患兒精神萎靡、反應(yīng)遲鈍,靜脈穿刺無哭鬧,拒絕飲水或奶,面色蒼白,呼吸急促,口唇發(fā)紺,四肢末梢偏冷,心率快達(dá)140～160次/min,兩肺滿布濕羅音,兩肺胸片提示斑片狀影,檢查氧飽和度<85%,血糖8.0～8.6 mmol/L,考慮為肺水腫,果斷采取措施,以避免病情進(jìn)一步加重。解開患兒衣領(lǐng),保持患兒呼吸道通暢,給予持續(xù)心肺監(jiān)測、纏繞式血氧飽和度探頭,松緊適宜,避免偽差,經(jīng)常更換探頭測量部位,避免局部皮膚受壓損傷;給予面罩氧氣吸入,仍不能維持正常氧飽和度,進(jìn)一步給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸,根據(jù)血?dú)夥治鰣?bào)告隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù);嚴(yán)格執(zhí)行人工氣道護(hù)理常規(guī),遵醫(yī)囑使用抗生素,預(yù)防控制感染。本組2例患兒經(jīng)積極治療,2 d后患兒自主呼吸20～30次/min,心率110次/min左右,氧飽和度96%,兩肺呼吸音清,胸片示肺紋理增粗,予以撤機(jī)。

[1]石小華,胡靜,喻文亮,等.648例手足口病回顧性分析[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,30(1):87.

[2]胡亞美,江載芳,諸福棠.實(shí)用兒科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版,2005:804.

[3]陳韶雯.電冰毯應(yīng)用于中樞性高熱的護(hù)理體會[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(4A):661.

[4]徐傳娟,孫艷梅.手足口病并發(fā)腦炎 10例的護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志,2009,2(9):1184.

[5]歐翠萍,梁寶嫦,陳麗容,等.45例小兒手足口病的護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué),2009,16:1766.

[6]方玉紅,崔曉明.手足口病并發(fā)腦炎和腦膜腦炎12例臨床分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2009,12(3B):501.

[7]李蘭娟主編.手足口病[M].杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社,2008:93.