48例毀損肺術(shù)后的護(hù)理體會(huì)

姚小美

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院心胸外科,江蘇泰興,225400)

毀損肺是指一葉或一側(cè)肺廣泛性毀壞,該葉或該側(cè)肺功能完全喪失[1],成為感染源,反復(fù)發(fā)生化膿或真菌感染[2],常見于嚴(yán)重的肺結(jié)核和矽肺,毀損肺中大部分患者的通氣量和肺活量都小于預(yù)計(jì)值的60%。毀損肺手術(shù)難度大,術(shù)后護(hù)理要求很高[3],術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高,病死率居高不下,一直是心胸外科的一大難題。本院心胸外科2005年5月—2012年5月對(duì)48例毀損肺患者實(shí)施手術(shù)治療,術(shù)后給予嚴(yán)密的病情觀察、生命體征監(jiān)測(cè)、氣道護(hù)理、靜脈補(bǔ)液護(hù)理、胸腔閉式引流管護(hù)理、疼痛護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等綜合護(hù)理,效果良好,現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

本組患者48例,男 26例,女22例;年齡25～75歲,平均47.5歲。48例毀損肺患者病變部位包括左上肺8例,左全肺15例,右上肺4例,右上中葉肺段5例,右全肺16例。全部毀損肺患者均有不同程度的發(fā)熱、咯血、胸痛及消瘦等。48例患者采取的手術(shù)方法和結(jié)果如下,全麻下單側(cè)肺葉切除17例,全麻下單側(cè)全肺切除31例,全部病例中3例并發(fā)呼吸衰竭死亡,其余45例患者均痊愈出院。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 病情觀察

觀察患者呼吸系統(tǒng)表現(xiàn),如咳嗽、咳痰、發(fā)熱、咯血、胸悶,以及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否有大咯血現(xiàn)象,當(dāng)出現(xiàn)胸悶、氣促、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓時(shí),提示有大出血可能,立即讓患者取患側(cè)臥位,此體位既可以起壓迫止血作用,同時(shí)又能避免患者病灶垂直散播。囑患者避免一切增加肺活動(dòng)度的活動(dòng),在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用垂體后葉素、普魯卡因等止血藥物。

2.2 術(shù)后生命體征的觀察

術(shù)后監(jiān)測(cè)體溫,如出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱或高熱,提示有合并感染或感染加重可能,應(yīng)及時(shí)調(diào)整抗生素。心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸頻率及氧飽和度變化,如出現(xiàn)血壓偏低、呼吸急促,提示有術(shù)后胸腔滲血過度導(dǎo)致低血容量性休克可能,應(yīng)及時(shí)增加補(bǔ)液量,同時(shí)使用止血藥物;判斷患者術(shù)后肺復(fù)張情況則有賴于觀察呼吸的深度、頻率、節(jié)律及呼吸音的變化。一側(cè)全肺切除患者應(yīng)避免劇烈咳嗽和鼻導(dǎo)管吸痰。

2.3 氣道管理

術(shù)后應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)患者如何進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽,確保呼吸道通暢,這對(duì)殘余肺功能的鍛煉也有著重要的意義。掌握正確的翻身拍背咳痰的方法,即站在患者手術(shù)一側(cè),一手按住手術(shù)切口以減輕咳嗽引起的疼痛,另外一手中指和食指置患者胸骨上窩,適當(dāng)用力刺激氣管隆嵴誘發(fā)咳嗽,在痰液松動(dòng)后深吸氣,振動(dòng)胸廓使痰液排出氣道,整個(gè)過程以感到胸壁震動(dòng)為佳[4],給予霧化吸入可使痰液更容易排出。此外,吹氣球、縮唇呼吸等方法也能不同程度改善肺功能,可利于肺泡擴(kuò)張[5]。

2.4 靜脈補(bǔ)液

肺切除術(shù)后,由于肺組織減少,肺循環(huán)結(jié)構(gòu)改變,血液灌流重新分配,患側(cè)血流量減少,而健側(cè)血流量驟然增加,使心肺負(fù)荷過重[6]。如果靜脈輸液時(shí)不控制速度,可誘發(fā)健側(cè)肺出現(xiàn)肺水腫。

2.5 胸腔閉式引流管護(hù)理

毀損肺患者術(shù)后一般置入多根管道,其中胸腔閉式引流管是最重要的管道,其護(hù)理顯得尤為重要,處理不當(dāng)極易導(dǎo)致多種并發(fā)癥,增加患者嚴(yán)重不適和危險(xiǎn)[7]。為確?；颊咝g(shù)后康復(fù)和達(dá)到預(yù)期目的,應(yīng)熟練掌握胸腔閉式引流裝置的使用原則[8]。保持胸腔閉式引流管引流通暢。毀損肺患者手術(shù)創(chuàng)傷大,出血量較多,需嚴(yán)密觀察引流管中引流液的顏色和性質(zhì),引流液量的變化對(duì)判斷術(shù)后出血有很大幫助,如持續(xù)3 h,每小時(shí)大于100 mL,應(yīng)考慮活動(dòng)性出血可能,如持續(xù)2 h,每小時(shí)大于 300 mL,則隨時(shí)做好剖胸探查準(zhǔn)備。注意胸腔閉式引流管水柱的波動(dòng)情況。如水柱波動(dòng)幅度小或沒有波動(dòng),伴或不伴呼吸急促,引流管中無引流液,應(yīng)擠壓引流管,或指導(dǎo)患者有效咳嗽,以排除管道堵塞可能,必要時(shí)可重新調(diào)整放置管道。如每天引流量小于50 mL,胸部X線提示肺復(fù)張,可進(jìn)行夾管觀察,48～72 h可拔除引流管。夾管期間要嚴(yán)密觀察有無皮下氣腫、氣管偏移或心臟搏動(dòng)位置變化。如出現(xiàn)皮下氣腫,需要檢查引流管口是否松動(dòng),如松動(dòng)應(yīng)立即用凡士林紗布重新包扎引流管周圍并調(diào)整位置。如果胸腔內(nèi)有大量的積液積氣,導(dǎo)致氣管和縱隔向健側(cè)移位,應(yīng)立即通知醫(yī)生開放引流管放出適量的引流液或氣體1 00～1 50 mL,一般每次放液量≤500 mL,放液速度宜慢,避免誘發(fā)縱隔再次移位而發(fā)生心臟驟停。

2.6 疼痛護(hù)理

美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)將疼痛認(rèn)為是繼體溫、脈搏、呼吸和血壓之后的第5大生命體征,護(hù)理人員必須重視患者的疼痛護(hù)理。術(shù)后及時(shí)評(píng)估患者的疼痛情況,適時(shí)在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用止痛藥物,體現(xiàn)現(xiàn)代護(hù)理學(xué)以患者為中心的理念。

[1]陳鴻義,吳棟.現(xiàn)代胸心外科手冊(cè)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué),中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1998:59.

[2]裘法祖主編.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:346.

[3]倪成彩.肺癌單側(cè)全肺切除術(shù)圍術(shù)期整體護(hù)理[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,9(4):601.

[4]鄭月星.全肺切除術(shù)18例圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].齊魯護(hù)理雜志,2007,13(18):45.

[5]凌寶存.手術(shù)后肺部并發(fā)癥[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:152.

[6]郭華.毀損肺患者手術(shù)治療的護(hù)理[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào),2003,10(2):27.

[7]李麗娟,管玉梅,楊毅華,等.健康教育路徑對(duì)胸腔閉式引流管留置時(shí)間的影響[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2008,24(21):13.

[8]普樂,李松林,金鳳.兩種胸腔閉式引流管治療自發(fā)性氣胸療效觀察[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2008,30(4):365.