腹腔鏡在女性盆底重建術中的應用

程明宇

女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunctional disease，PFD)又稱盆底缺陷，主要包括壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)和盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)等。壓力性尿失禁是指當腹壓增大時(如咳嗽、運動等)發(fā)生尿液不自主流出的狀態(tài)。盆腔器官脫垂(POP)包括生殖道脫垂以及膀胱膨出，直腸膨出或直腸疝。生殖道脫垂包括子宮脫垂和陰道前后壁脫垂。我院2009年6月至2012年12月收治32例要求保留子宮完整性的盆底功能障礙性疾病患者，于腹腔鏡下行盆底修復手術，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院收治32例盆底功能障礙性疾病患者，均于腹腔鏡下行膀胱頸懸吊術+陰道側(cè)旁修補術和子宮骶骨韌帶縮短固定術。選擇條件:配偶健在，有性生活要求，排除惡性病變?；颊吣挲g33～49歲［(36±2.6)歲］，產(chǎn)次:0產(chǎn)2例，1產(chǎn) 15例，2產(chǎn) 10例，3產(chǎn)5例，無嚴重內(nèi)外科并發(fā)癥。術前根據(jù)盆腔器官脫垂定量(POP-Q)分度法［1］衡量，確定Ⅲ度 17例(合并尿失禁 10例)，Ⅱ度15例(合并尿失禁5例)。32例患者均呈不同程度下腹墜脹，陰道口捫及腫塊，排尿不暢，性生活不滿意等臨床癥狀。15例尿失禁患者指壓試驗陽性，均完善檢查，無手術禁忌癥。其中14例于腹腔鏡下行陰道旁修補術+膀胱頸懸吊術，18例于腹腔鏡下行陰道旁修補術+宮骶韌帶縮短固定術。

1.2 腹腔鏡下盆腔重建術方法

1.2.1 腹腔鏡下膀胱頸懸吊術(Burch手術) 壓力性尿失禁是婦科常見疾病，對于中、重度患者多采用手術治療。既往常用手術方式之一是膀胱頸懸吊術(Burch手術)，該術式在20世紀60年代用于臨床，手術方式是將陰道前壁或膀胱頸兩側(cè)組織懸吊于Cooper韌帶，從而抬高膀胱頸，縮小膀胱與尿道后角的角度，增加膀胱頸的阻力使腹壓增大時增強膀胱頸部控制力，達到治療壓力性尿失禁的目的。1991年Vancailllie和Schuessler醫(yī)生首次于腹腔鏡下行Cooper韌帶懸吊術，取得了較好的效果，Burch術適應癥為尿道高活動的壓力性尿失禁，包括Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅲ型壓力性尿失禁合并有尿道內(nèi)括約肌功能缺陷者為該手術的禁忌癥。對于絕經(jīng)患者可以手術前服用雌激素制劑(一般用3天)，以減輕組織脆性，減少手術中組織滲血。并行尿動力學檢查，明確張力性尿失禁，并為手術后隨訪做準備。手術采用靜脈全身麻醉，取頭低臀高位(Trendelenger’s體位)，術前常規(guī)放置18號Foley氣囊尿管。設計4個腹腔鏡穿刺通道，其中臍部通道置鏡，下腹左側(cè)2個穿刺通道(口徑分別為10 mm和5 mm)，右側(cè)1個(口徑5 mm)穿刺通道，腹膜切口在膀胱底上緣2 cm，自一側(cè)臍動脈到另一側(cè)臍動脈剪開前腹膜層，充分游離膀胱前間隙，然后繼續(xù)向下游離恥骨后間隙，打開Retzius間隙，暴露恥骨和雙側(cè)Cooper氏韌帶，直達膀胱頸。此間隙內(nèi)的血管清晰可見，應避免損傷，如有損傷可用雙極電凝止血，用鈍性分離棒或負壓吸引管向后內(nèi)側(cè)推開膀胱，將膀胱與陰道徹底分離，暴露陰道前壁。用2-0號不可吸收縫線于膀胱頸1.5 cm處縫合陰道前壁(不透過陰道黏膜)，縫合固定在相對應的Cooper韌帶上，雙側(cè)縫合各2～3針，用可吸收線間斷縫合腹膜，術后應行膀胱鏡檢查，觀察尿道是否通暢。

1.2.2 腹腔鏡下陰道側(cè)旁修補術 腹腔鏡下陰道側(cè)旁修補術應用于修復陰道側(cè)壁缺陷，鏡下首先檢查盆側(cè)壁筋膜與陰道側(cè)壁分離的情況(自恥骨至坐骨刺水平)，確定陰道側(cè)旁缺陷的程度，打開Retzius腔隙，分離陰道側(cè)旁組織至閉孔內(nèi)肌和盆筋膜腱弓，向上分離達坐骨棘，用2-0號不可吸收縫線進行陰道側(cè)壁全層縫合(避免穿透陰道黏膜)，從陰道頂端縫至恥骨聯(lián)合后方，縫合3～5針，固定在閉孔內(nèi)肌和盆筋膜腱弓上。如果同時需要行抗尿失禁手術，則先行陰道側(cè)旁缺陷修補術，隨后完成Burch陰道懸吊術。縫合完畢應行膀胱鏡檢查，了解膀胱及尿道有無損傷及縫針。

1.2.3 腹腔鏡子宮骶骨韌帶縮短固定術 子宮骶骨韌帶縮短固定術主要針對無骶骨韌帶缺陷或薄弱的子宮脫垂患者，以達到懸吊脫垂子宮的目的，適于要求保留子宮而子宮和宮頸無病變的脫垂患者。其優(yōu)點是能保持盆底支持結(jié)構(gòu)的完整性及保留子宮。而于腹腔鏡下行該手術，創(chuàng)傷更輕，痛苦更小，術后恢復快。此術的麻醉及體位同前。首先明確雙側(cè)輸尿管的走行，再打開盆側(cè)壁腹膜，將雙側(cè)輸尿管游離，并推離雙側(cè)骶骨韌帶，以免縫合骶骨韌帶時損傷輸尿管。應用0號不吸收線于距骶骨韌帶的骼骨附著處2 cm處進針，折疊縫合縮短子宮骶骨韌帶，沿兩側(cè)子宮骶骨韌帶、直腸陰道隔和陰道后壁或子宮陰道部行荷包縫合。將折疊縮短的子宮骶骨韌帶縫合在子宮頸陰道部水平，固定子宮頸于兩側(cè)骶骨韌帶上，縫合后再打結(jié)。在完成子宮骶骨韌帶縮短固定術后，間斷縫合兩側(cè)子宮骶骨韌帶，收緊縫線并結(jié)扎，以封閉子宮直腸窩。如果縫合子宮骶骨韌帶后出現(xiàn)輸尿管扭曲，則將骶骨韌帶外側(cè)的盆腔側(cè)腹膜打開，游離并推開輸尿管，使其走行自然［2］?？p合子宮骶骨韌帶的長度一般在3～5 cm處，如果行保留子宮的宮骶韌帶懸吊術，側(cè)宮骶韌帶的縫合固定點應達坐骨棘水平，子宮側(cè)縫合固定水平主要在宮頸環(huán)的纖維組織上。

1.2.4 術畢處理 沖洗盆腔至沖洗液清亮，檢查各殘端無出血，術畢若發(fā)現(xiàn)陰道后壁脫垂或會陰體裂傷，則需加行陰道后壁修補術和會陰體重建術。

1.3 術中情況

32例中于腹腔鏡下行陰道旁修補術加膀胱頸懸吊術14例;腹腔鏡下行陰道旁修補術+宮骶韌帶縮短固定術18例;術中有2例膀胱損傷，術中給予修補;3例有陰道后壁中度脫垂及會陰體Ⅱ度裂傷患者加行陰道后壁修補術及會陰體重建術。手術時間平均為(4.0 ±0.3)h ，術中平均出血量為(90 ±20)ml，平均住院時間為(7.3 ±1.6)d。

1.4 術后處理

術后預防性使用抗生素3～4天，合并張力性尿失禁患者術后24～48 h拔尿管，觀察患者排尿情況，并測量膀胱殘余尿。出院后1、3、6、12個月門診復查，以患者主觀感覺為評判標準，腹壓增大情況下無不自主漏尿，且平時無需使用護墊為治愈，如果腹壓增大時不自主漏尿量明顯減少為改善，癥狀同以前為無效。比較患者手術前后盆腔臟器脫垂評估指示點變化［3］。

1.5 并發(fā)癥情況

術中2例膀胱損傷，術中給予修補。術后6天拔導尿管，無不良預后。2例患者術后3天發(fā)現(xiàn)右下肢靜脈栓塞，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。14例行膀胱頸懸吊術患者拔出導尿管后排尿自如，無跑跳或咳嗽后不自主溢尿，排尿前加壓試驗陰性。

1.6 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理，采用t檢驗及χ2檢驗，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 盆腔臟器脫垂情況評估

32例患者手術前后盆腔臟器脫垂評估:指示點C點分別為+(2.0±0.8)cm 和 -(6.4 ±0.2)cm，D 點分別為 -(4.0 ±0.6)cm 和 -(7.0 ±0.4)cm，手術前后 C、D 點值比較，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 隨訪及問卷情況

術后隨訪時間1～24個月，平均隨訪12個月。隨訪內(nèi)容:陰道長度，婦科檢查陰道深度彈性，黏膜面光滑程度及有無觸痛，前后壁有無膨出。所有患者自覺脫垂癥狀明顯好轉(zhuǎn)，主觀滿意度100%。術后6、12個月盆底功能影響問卷評分較術前明顯下降，患者手術后6個月性生活滿意度明顯較術前好，有顯著性差異(P ＜0.05)。

3 討論

Seman等報道了腹腔鏡盆底修復手術總治愈率為90%，而并發(fā)癥發(fā)生率為4.1%［4］。腹腔鏡膀胱頸懸吊術是目前治療張力性尿失禁的金標準，當患者同時合并陰道前壁脫垂或中后盆腔缺陷時腹腔鏡下可一次性進行修復重建，避免了患者多次手術的痛苦，也減輕了患者的經(jīng)濟負擔，尤其體內(nèi)無異物存留，術后3～12個月治愈率為71% ～95%。國內(nèi)梁志清等報道腹腔鏡Burch手術后2～10個月治愈率為81%，有效率為100%，與國外文獻報道結(jié)果的相似［5］。目前越來越多的子宮脫垂患者尤其是年輕女性希望能保留子宮的生育功能，最大程度地保護性功能，同時也希望避免大手術創(chuàng)傷，早在20世紀初，Bonney就已經(jīng)提出了脫垂手術保留子宮的概念，經(jīng)過不斷地發(fā)展和改良，Wu報道了腹腔鏡下將子宮骶骨韌帶縮短固定術治療子宮脫垂，該術式此后逐漸被認識，并在臨床應用。腹腔鏡子宮骶骨韌帶縮短固定術能達到恢復盆腔解剖，緩解脫垂癥狀和保留子宮的目的，是目前年輕患者子宮脫垂安全可行的術式。在術后隨訪中陰道深度增加(C、D點位置均較術前有明顯上移)，因手術基本在陰道黏膜以外完成，術后陰道內(nèi)基本無瘢痕，保持了陰道黏膜的完整性及自身的彈性，使術后性生活滿意度得到有效改善。

本文所述3種手術方式的臨床療效是肯定的，但各有局限性。如腹腔鏡Burch陰道懸吊術術后最常見的并發(fā)癥是尿道感染，其原因是術后排尿困難、尿潴留。另外，尚有泌尿系損傷、腸損傷、腹壁下血管和其他大血管損傷等。泌尿系損傷以膀胱損傷最為常見，多在術中直接看到，如術野出現(xiàn)尿液或尿袋中出現(xiàn)氣體等表現(xiàn)。遠期并發(fā)癥有:手術失敗需再次手術，新發(fā)的尿道內(nèi)括約肌缺陷，新發(fā)的膀胱逼尿肌過度活動，尿潴留，排尿痛伴有或不伴有膀胱內(nèi)縫線，膀胱陰道瘺，尿道梗阻需再次手術和切口疝等。腹腔鏡下陰道側(cè)旁修補術在分離及暴露Retzius間隙的盆側(cè)壁暴露盆筋膜腿弓時，有可能導致閉孔區(qū)血管的損傷出血、膀胱損傷、尿道損傷、直腸損傷、術后Retzius間隙血腫或膿腫等?？p合過緊或縫線透過膀胱及尿道會導致術后排尿困難、膀胱陰道瘺等。但是有關腹腔鏡盆底重建術的研究目前均為病例報道，未見病例對照研究或隨機對照研究，其長期療效尚需進一步隨訪觀察。

［1］樂 杰，主編.婦產(chǎn)科學〔M〕.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:341～350.

［2］曲 堅.腹腔鏡下的盆底重建手術〔J〕.廣州醫(yī)學院，2007，35(3):62.

［3］朱 蘭.女性盆腔學〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:71～72.

［4］Seman El，Cook JR，O’Shea RT，et al.Two-year experience with laparoscopic pelvic floor repair〔J〕.J Am Assoc Gynecol Laparose，2003，10(1):38.

［5］梁志清，徐惠成，陳 勇，等.張力性尿失禁腹腔鏡Burch氏膀胱頸懸吊術治療〔J〕.重慶醫(yī)學，2002，31(7):577.