三維適形放療在治療原發(fā)性肝癌中的研究進(jìn)展

劉紅丹綜述 梁 健 鄧鑫審校

原發(fā)性肝癌(簡稱“肝癌”)是指發(fā)生于肝細(xì)胞與肝內(nèi)膽管細(xì)胞的癌腫，是臨床常見的腫瘤之一，具有惡性程度高，病情進(jìn)展快，生存期短，難以治愈的特點(diǎn)［1］。原發(fā)性肝癌是嚴(yán)重危害人類生命健康的重大疾病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年全球肝癌發(fā)病率位居惡性腫瘤發(fā)病率的第5位［2］，而其中55%的病例發(fā)生在中國。原發(fā)性肝癌被認(rèn)為是當(dāng)今世界上最主要的惡性腫瘤之一［3］，是全球腫瘤死亡率第三的惡性腫瘤［4］。大多數(shù)原發(fā)性肝癌在初診時(shí)已屬中晚期，手術(shù)、介入等治療方法治療效果有限［5］。而傳統(tǒng)的放射治療臨床效果也不滿意，且肝臟損害嚴(yán)重。20世紀(jì)90年代中期以后，三維適形放療(3-DRCT)等現(xiàn)代放療技術(shù)逐漸成熟，為放療在肝癌治療中的應(yīng)用提供了新的機(jī)會(huì)［6］。近年來三維適形放療應(yīng)用于治療肝癌的報(bào)道逐漸增多，且取得較好的近期療效［7，8］。而隨著放療技術(shù)的發(fā)展和對肝癌的認(rèn)識(shí)加深，肝癌的治療有了一定的進(jìn)展，本文將對近幾年的肝癌治療的進(jìn)展綜述如下。

1 肝癌三維適形放療的劑量學(xué)研究

原發(fā)性肝癌(PHC)的放療已有40多年的歷史，然而由于正常肝組織放射耐受性的限制，因此放療所給劑量達(dá)不到腫瘤的根治劑量，治療效果難以令人滿意。三維適形放療可以將肝內(nèi)腫瘤劑量顯著提高，而周圍正常肝臟及胃腸等危及器官的劑量比較低，控制在安全范圍內(nèi)［9］。Wulf等［10］用低照射劑量和高照射劑量治療5例原發(fā)性肝癌和39例肝轉(zhuǎn)移癌患者，結(jié)果顯示使用高照射劑量(3×12～3×12.5 Gy和1×26 Gy)治療后1年和2年的局部控制率可達(dá)到100%和82%。羅曉勇等［11］對26例原發(fā)性肝癌行三維適形放療，治療總劑量為35～48 Gy，分5～12次完成，分割劑量為4～7 Gy。結(jié)果顯示腫瘤治療的總有效率為 62.9%?；颊?1、2、3年生存率為 57.7%、30.8%、23.1%，中位生存時(shí)間是14個(gè)月，是較好的無創(chuàng)治療手段。吳曉安等［12］采用3DCRT治療原發(fā)性肝癌 44例，單次劑量3～4 Gy/次，3～4 次/周，總劑量36～60 Gy，生存期為 306 天，1年生存率為62.1%。

2 單純?nèi)S適形放療的應(yīng)用

3DCRT正廣泛應(yīng)用于臨床，對各種原因?qū)е聼o法手術(shù)的原發(fā)性小肝癌3DCRT既能有效地控制局部病灶又能較好地保護(hù)肝功能，治療過程無明顯的不良反應(yīng)，可以較好地耐受較小體積的高劑量放療，是較好的無創(chuàng)治療手段。陳文俊等［13］采用三維適形放療肝癌32例，有效26例，有效率81.3%，臨床效果滿意。李甸源等［14］報(bào)道96例原發(fā)性肝癌采用三維適形治療的有效率為79.6%。AFP值下降63例(67.7%)，其中下降1/2以上者39例。孫芳初等［15］對原發(fā)性肝癌36例及轉(zhuǎn)移癌17例實(shí)施3DCRT，結(jié)合導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)或全身化療，≥90%等劑量面包繞計(jì)劃腫瘤靶體積，3～5 Gy/次，5次/周，照射次數(shù)9～16次。結(jié)果53例中，近期有效率(CR+PR)58%。生存期為3～60個(gè)月，平均生存期10.8個(gè)月。1年生存率34%，2年生存率11%，3年生存率6%。梁霞等［16］采用 3DCRT治療肝癌28例，1、2、3年生存率分別為 100%、85%、60%，說明了3DCRT治療肝臟惡性腫瘤可以獲得一定療效。李佰君等［17］采用三維適形放療86例原發(fā)性肝癌，總有效率為62.8%。1，2，3年生存率分別為68.4%、42.7%和28.3%。以上說明了3DCRT治療原發(fā)性肝癌可有效延長患者生存期，減少并發(fā)癥，改善患者生存質(zhì)量，近期療效較好。

3 3-DCRT聯(lián)合肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE)

3-DCRT 是近幾年肝癌放射治療中發(fā)展的新平臺(tái)，它可以通過優(yōu)化，提高腫瘤的放療劑量，減少正常肝組織的損害，達(dá)到有效放療的目的。已有報(bào)道證實(shí)，3-DCRT聯(lián)合TACE可以改善生存率［18，19］。洪淑英［20］采用三維適形放療(3DCRT)聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)，近期有效率為83.3%，1、2年生存率分別為76.7%、53.3%。張耀偉等［21］采用 Meta分析方法，對國內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)3-DCRT聯(lián)合TACE治療肝癌與單純TACE治療肝癌的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)觀察隨訪研究文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析，結(jié)果顯示，3-DCRT聯(lián)合TACE組的1、2年生存率與單純TACE組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)，證明3-DCRT聯(lián)合TACE治療肝癌的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于單純TACE。詹文華等［22］對45例不能手術(shù)的中晚期肝癌患者進(jìn)行 TACE 2次，其中23例聯(lián)合3DCRT，結(jié)果聯(lián)合治療組近期有效率為85.7%，單純TACE組為52.3%，2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而1、2、3年生存率聯(lián)合治療組與單純 TACE 組分別為 68.7%、56.8%、39.8%和 51.2%、28.7%、15.7%，2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，應(yīng)用3DCRT治療原發(fā)性肝癌，可提高對腫瘤部位的照射劑量，減少對腫瘤周圍正常組織的照射劑量，從而實(shí)現(xiàn)較精確治療，達(dá)到較好的臨床治療效果。3DCRT能最大限度地將劑量集中到病變區(qū)，安全地提高病灶劑量，并能減少放射并發(fā)癥的發(fā)生。3DCRT技術(shù)或結(jié)合化療栓塞、藥物導(dǎo)向治療等的綜合治療為肝癌特別是中晚期肝癌的治療提供了1種更為有效的非手術(shù)治療方法，可以進(jìn)一步提高肝癌的局部控制率，提高患者總的生存率，改善生活質(zhì)量。目前仍存在以下幾個(gè)問題:①最佳的治療方案制定，如怎樣根據(jù)腫瘤大小、肝硬化分級等因素確定照射的體積、總照射劑量、分次劑量等，和與其他治療手段的最佳結(jié)合方式等，尚需進(jìn)一步研究加以證實(shí);②正常肝的放射耐受量因肝硬化程度不同而有差異，究竟多少體積的肝臟，應(yīng)控制在多少放療劑量才是安全，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn);③如何有效地防止放療中出現(xiàn)的肝臟損傷，如何在嚴(yán)重肝硬化的肝癌患者中進(jìn)行放療，如何及時(shí)有效地評價(jià)放療的療效，都是還沒有解決的難題。

肝癌在我國屬于高發(fā)病，目前我國發(fā)病患者數(shù)占全球的半數(shù)以上，已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅我國人民健康和生命的一大殺手，其危險(xiǎn)性不容小視。肝癌三維適形放療是1種安全、有效的方法，放療的適應(yīng)證廣，臨床收益率高，治療后生存率均高于一般介入、手術(shù)方法。故相信在不久的將來三維適形放療必會(huì)廣泛應(yīng)用于臨床，給廣大肝癌患者帶來福音。

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