血漿D-二聚體檢測(cè)在肺血栓栓塞臨床診斷中的應(yīng)用

吳新華

(克州人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，新疆克州571101)

血漿D-二聚體檢測(cè)在肺血栓栓塞臨床診斷中的應(yīng)用

吳新華

(克州人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，新疆克州571101)

目的探討血漿D-二聚體(DD)檢測(cè)對(duì)于肺血栓栓塞(PE)的診斷價(jià)值。方法分別對(duì)肺血栓栓塞組(50例)和非肺栓塞組(50例)患者的血漿D-二聚體含量進(jìn)行比較分析，并應(yīng)用ROC曲線分析D-二聚體在診斷肺血栓栓塞時(shí)的敏感性和特異性，計(jì)算ROC曲線下面積及其陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。結(jié)果肺血栓栓塞組D-二聚體含量明顯高于非肺栓塞組。以350ng/ml為陽性界點(diǎn)，D-二聚體在診斷時(shí)的敏感性為96%，特異性為40%。ROC曲線下面積為0.835(95%CI=74.8%-94.1%)，陽性預(yù)測(cè)值為72.7%，陰性預(yù)測(cè)值為94.1%。結(jié)論D-二聚體對(duì)肺血栓栓塞的診斷最主要的意義是其陰性結(jié)果對(duì)肺血栓栓塞的排除診斷。

肺血栓栓塞；D-二聚體；診斷

肺栓塞(PE)是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，主要由下肢深靜脈血栓(DVT)引起，是其最常見和最主要的并發(fā)癥。其發(fā)病率、病死率及誤診率均較高，在國(guó)內(nèi)外都是十分重要的醫(yī)療保健問題之一。在美國(guó),每年有約60萬人罹患此病,其中有5～20萬患者死亡[1,2]。而在我國(guó)，肺栓塞的發(fā)病率也在逐年上升,其病死率僅次于心肌梗塞和腫瘤[3]。由于其臨床表現(xiàn)不典型，因而臨床上極易發(fā)生誤診和漏診。血漿D-二聚體(DD)是一種已交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物，當(dāng)纖維蛋白的交叉聯(lián)接被纖溶系統(tǒng)溶解時(shí)被釋放到血液中，其在血漿中的水平表明體內(nèi)凝血酶的活性及纖維蛋白的生成情況，其水平的升高表示繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，可作為體內(nèi)血栓形成的指標(biāo)之一。由于D-二聚體含量增高常見于靜脈血栓栓塞(VTE)，而肺栓塞主要由深靜脈血栓引起，因而，其在肺栓塞的臨床診斷中得到了廣泛的應(yīng)用。但是，由于D-二聚體在多種情況下，尤其是在很多臨床表現(xiàn)與肺栓塞十分相似的疾病中均有增高的表現(xiàn)，因而臨床上對(duì)于其在肺栓塞臨床診斷的應(yīng)用價(jià)值褒貶不一。在本文中，我們將對(duì)此進(jìn)行探討。

1 材料與方法

1.1 病例選擇為2010年1月至2012年12月來自新疆克州人民醫(yī)院收治的確診肺血栓栓塞的患者50例；另臨床主述有胸悶、胸痛、呼吸困難、咯血等與肺血栓栓塞臨床癥狀相似的經(jīng)臨床診斷非肺栓塞患者50例。肺栓塞組患者診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2001年制定的《肺血栓栓塞的診斷與治療指南(草案)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 分組所有患者分為兩組，肺血栓栓塞患者組，非肺栓塞患者組。

1.2.2 D-二聚體含量測(cè)定所有患者在干預(yù)治療前抽取靜脈血3ml，注入3.2%檸檬酸鈉抗凝試管中，3500r/min離心10min，分離血漿待用。D-二聚體檢測(cè)采用凝固法，使用CA-1500全自動(dòng)血凝儀，試劑、質(zhì)控品均為希森美康公司產(chǎn)品。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，組間比對(duì)采用t檢驗(yàn)；計(jì)算陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值并應(yīng)用ROC曲線分析D-二聚體測(cè)定對(duì)于肺血栓栓塞診斷的應(yīng)用價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 肺血栓栓塞組與非肺栓塞組D-二聚體含量比較肺血栓栓塞組D-二聚體陽性48例，陽性率96%；非肺栓塞組D-二聚體陽性18例；陽性率36%。組間比較t＝4.95,P＜0.05。

2.2 D-二聚體在肺血栓栓塞臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件繪制ROC曲線圖，通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，以D-二聚體陽性(＞350ng/ml)診斷肺血栓栓塞時(shí)，其敏感性為96%；特異性為40%；曲線下面積為0.835(95%CI＝74.8%～94.1%)。計(jì)算陽性預(yù)測(cè)值為72.7﹪，陰性預(yù)測(cè)值為94.1﹪。

3 討論

肺栓塞是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。最主要的栓子是血栓，主要由下肢深靜脈血栓引起，是其最常見和最主要的并發(fā)癥。其栓子通常來源于下肢和骨盆的深靜脈，通過循環(huán)到肺動(dòng)脈引起栓塞。血流淤滯、血液凝固性增高和靜脈內(nèi)皮損傷是血栓形成的促進(jìn)因素，因此，外科術(shù)后，尤其是盆腔和髖部的手術(shù)，下肢骨折術(shù)后、創(chuàng)傷、妊娠，特別是剖宮產(chǎn)術(shù)后、靜脈曲張、長(zhǎng)期臥床等均是導(dǎo)致肺栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)因素，甚至久坐也有可能引起肺栓塞。據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院病例資料顯示，40%肺栓塞有各種性質(zhì)的心臟病，其中以風(fēng)濕性心臟病最為常見。而外科術(shù)后引起肺栓塞的報(bào)道也較常見。肺栓塞的發(fā)病率、病死率及誤診率均極高，是國(guó)內(nèi)外十分重要的醫(yī)療保健問題之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，對(duì)肺栓塞的漏診率高達(dá)80%以上，而不經(jīng)治療的死亡率高達(dá)20%～30%，但如果正確診斷并經(jīng)積極治療的肺栓塞患者其死亡率明顯降低，可低至2%～8%[3]。

當(dāng)前，對(duì)肺栓塞診斷的手段很多，主要是影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。影像學(xué)診斷方法包括有肺血管造影術(shù)、DVT的系列非侵襲性腿部超聲檢查、螺旋CT檢查、胸片、肺通氣灌注掃描(V/Q)、增強(qiáng)CT掃描、心電圖等。目前肺血管動(dòng)脈造影是公認(rèn)的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。但是上述的各種方法也都存在著一定的局限性，肺血管造影術(shù)檢查具有侵襲性，對(duì)于受檢者存在一定的危險(xiǎn)性，且不能顯示直徑≤2mm的小血管，因此多發(fā)性小栓塞常易漏診，并且技術(shù)要求及費(fèi)有較高，其使用受到一定限制。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血漿D-二聚體檢測(cè)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、凝血四?xiàng)檢測(cè)等。在當(dāng)前，作為肺栓塞實(shí)驗(yàn)室檢查的首選試驗(yàn)是血漿D-二聚體的測(cè)定。

D-二聚體是凝血酶及因子Ⅻ作用的交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶降解后的特異性降解產(chǎn)物，其在血漿中水平的增高反映了繼發(fā)性纖溶活性的增強(qiáng)，可作為機(jī)體纖溶亢進(jìn)和體內(nèi)高凝狀態(tài)的標(biāo)志，是體內(nèi)血栓形成的有效指標(biāo)，在許多血栓性疾病中均可見患者血漿D-二聚體水平明顯升高。目前普遍認(rèn)為D-二聚體陽性對(duì)于肺栓塞的確診無明顯意義。通過實(shí)驗(yàn)，我們發(fā)現(xiàn)在50例肺栓塞患者中，以D-二聚體含量＞350ng/ml為陽性時(shí)，D-二聚體水平高于350ng/ml者有48例，陽性率高達(dá)96%。表明肺栓塞患者血漿D-二聚體含量明顯升高，通過利用ROC曲線的分析，當(dāng)以350ng/ml為臨界點(diǎn)時(shí)，D-二聚體陽性對(duì)于診斷肺栓塞的敏感性高達(dá)96%。這說明D-二聚體含量變化對(duì)于肺栓塞具有高度的敏感性。但與此同時(shí)，我們對(duì)非肺栓塞組患者的D-二聚體含量測(cè)定發(fā)現(xiàn)，在這些臨床表現(xiàn)與肺栓塞相似的非肺栓塞患者中D-二聚體陽性的有18例出現(xiàn)陽性，陽性率達(dá)36%。同時(shí)，綜合ROC曲線分析我們發(fā)現(xiàn)D-二聚體陽性對(duì)于肺栓塞診斷的特異性僅為40%。以上結(jié)果表明D-二聚體陽性用于肺栓塞的診斷雖然具有較高的敏感性但并非是特異性的[4]。通過進(jìn)一步觀察分析還發(fā)現(xiàn)，D-二聚體對(duì)于肺栓塞診斷有較高的陰性預(yù)測(cè)值(94.1﹪)，而陽性預(yù)測(cè)值(72.7%)不高，這個(gè)結(jié)果與余悅心[1]的研究結(jié)果相近。因而，我們認(rèn)為D-二聚體對(duì)于肺栓塞診斷的主要應(yīng)用應(yīng)體現(xiàn)在其陰性結(jié)果對(duì)于肺栓塞的排除診斷上。當(dāng)臨床上有懷疑肺栓塞的患者若D-二聚體含量為陰性時(shí)，可基本排除肺栓塞發(fā)生的可能，而D-二聚體含量為陽性的疑似患者不能確診為肺栓塞，應(yīng)通過進(jìn)一步的檢查方可確診。

此外，對(duì)于肺栓塞的實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)在D-二聚體檢查的同時(shí)進(jìn)行其他項(xiàng)目的聯(lián)合檢查，如動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒛捻?xiàng)等。蔡雪梅等[5]對(duì)肺栓塞的研究中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血?dú)夥治鎏貏e是肺泡-動(dòng)脈氧分壓差[P(A-a)O2]對(duì)于肺栓塞具有重要的意義，而張洪波[6]的研究則顯示纖維蛋白原(Fg)對(duì)于肺栓塞也具有一定意義。因而，對(duì)于肺栓塞的實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)是多項(xiàng)聯(lián)合檢查，這樣有利于提高對(duì)肺栓塞診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，肺栓塞是嚴(yán)重危害人類生命健康的疾病，對(duì)其的診斷應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確。而血漿D-二聚體測(cè)定在肺栓塞診斷中已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用，是肺栓塞實(shí)驗(yàn)室檢查的首選項(xiàng)目。其對(duì)于肺栓塞最重要意義在于其陰性結(jié)果對(duì)疑似病例做出排除診斷，而若出現(xiàn)陽性結(jié)果，對(duì)于肺栓塞有一定參考價(jià)值，但不可確診肺栓塞，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行其他方面，如肺血管造影的檢查等方可診斷。

[1]余悅心.血漿D-二聚體檢測(cè)對(duì)肺栓塞的診斷價(jià)值[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2008,20(11):847-849.

[2]Langan CJ,Weingart S.New diagnostic and treatment modalities for pulmonary embolism:one path through the confusion[J].Mt Sinai J Med,2006,73(2):528-541.

[3]胡大一,馮新慶.急性肺動(dòng)脈栓塞的診斷及治療對(duì)策[J].中華老年心血管病雜志,2001,3(5):291-294.

[4]蔣明義,夏小明.血漿D-二聚體測(cè)定在肺栓塞中的意義[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2010,28(4)：351-352.

[5]蔡雪梅,郭英,劉天鳳,等.肺栓塞與實(shí)驗(yàn)室檢查探討[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2008,5(2):114-115.

[6]張洪波.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)聯(lián)合測(cè)定在肺栓塞診斷中的應(yīng)用[J].江漢大學(xué)學(xué)報(bào),2008,36(4):65-67.

Application of plasma D-dimer in the clinical diagnosis of pulmonary embolism

WU Xinhua.Department of Clinical Laboratory,Xinjiang Kezhou People's Hospital,Xinjiang Kezhou 571101,China

Objective To explore the value of detection of plasma D-dimer(DD)for diagnosis of pulmonary embolism(PE). Methods The levels of plasma D-dimer in the PE group(50 cases),and non-PE group(50 cases)were comparatively analyzed, the sensivity,specificity,positive predictive value,negative predictive value,and ROC curve in diagnosis of PE were calculated. Results The plasma DD level in PE group was significantly higher than that in non-PE group.When 300ng/ml plasma DD was considered as a positive cutoff point to diagnose pulmonary embolism,the area under ROC curve was 0.835(95%CI=74.8% to94.1%).And the sensitivity and specificity were 96%and 40%respectively,the positive predictive value and negative predictive value were 72.7%and 94.1%respectively.Conclusion DD displays good accuracy for differential diagnosis among PE and other related diseases,especially negative results can be used to exclude the PE.

Pulmonary embolism；D-dimer；Diagnosis

R563.5,R446.11+1,R446.62

A

1674-1129(2013)03-0234-02

10.3969/j.issn.1674-1129.2013.03.012

吳新華，女，1970年生，畢業(yè)于新疆石河子醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)專業(yè)，主管技師。