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    兒童斑禿治療策略

    2013-04-06 22:41:08郭朝霞摘譯李海濤
    實用皮膚病學雜志 2013年1期
    關鍵詞:米諾地爾外用皮質(zhì)激素

    郭朝霞 摘譯 李海濤 校

    斑禿(Alopecia areata,AA)是一種慢性非特異性炎癥,通過T細胞介導的自身免疫攻擊毛囊,在頭皮、面部及其他有毛發(fā)的皮膚上導致無瘢痕的脫發(fā)區(qū)。該病具有自限性,50%的患者1年內(nèi)未經(jīng)治療毛發(fā)可自然再生,因此,在小患兒中應謹慎選擇治療方案。對于泛發(fā)型或進展較快的患兒,應與其父母共同商討最佳治療方案,特別是兒童能夠接受和耐受的方案。

    循證B級治療方案

    局部外用糖皮質(zhì)激素(循證證據(jù)Ⅲ):局部應用糖皮質(zhì)激素對于治療中、重度斑禿有效。在一為期12周的對照研究中,將0.05%丙酸氯倍他索泡沫與安慰劑進行對照研究,結果治療組50%以上患兒毛發(fā)再生。在全禿(AT)/普禿(AU)患兒中,29%的患兒對0.05%丙酸氯倍他索軟膏封包有反應。

    局部外用米諾地爾(循證證據(jù)Ⅲ):局部應用米諾地爾是已經(jīng)確定的治療斑禿的方法。研究表明,與安慰劑相比,3%米諾地爾局部封包治療廣泛性斑禿增加了毛發(fā)的再生;與濃度為1%的米諾地爾相比,濃度為5%的米諾地爾使患兒毛發(fā)再生較多。但在兒童使用高濃度米諾地爾導致面頸部多毛更為常見,因此,兒童局部應用2%米諾地爾可能更好。局部用米諾地爾可產(chǎn)生局部接觸性皮炎,加重原有的皮脂溢出或特應性皮炎等不良反應。嚴重的全身不良反應為低血壓和心動過速。

    皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素(循證證據(jù)Ⅲ):皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素在成人斑禿的治療中已證實有效,兒童中尚無類似研究。由于對注射及疼痛的恐懼,皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素在兒童中的應用受到限制,但可試用一些減輕疼痛的方法,如使用較細的注射針、冰敷、氯乙烷噴霧劑、分心術以及表面麻醉劑。

    局部免疫治療(循證證據(jù)Ⅱb):慢性泛發(fā)性斑禿皮損處外用或注射糖皮質(zhì)激素無效時,可考慮選擇局部免疫療法。這種方法在成人患者的應答率為9%~87%,在兒童患者中應答率更好,約1/3患者毛發(fā)再生。常用的藥物主要是一些化學感光劑,如二苯基環(huán)丙烯酮(DPCP)和角鯊烯酸二丁基酯(SADBE)等。SADBE為強感光劑,但不穩(wěn)定。因此DPCP更受歡迎,但由于DPCP遇光會降解,故患者應在使用后24 h內(nèi)避光。

    局部免疫治療在1983年就已開始應用,且未見長期應用產(chǎn)生嚴重不良反應的報道;但家長和患兒也應警惕應用局部免疫治療產(chǎn)生的常見不良反應,特別是接觸性皮炎、泛發(fā)性濕疹、淋巴結增大及蕁麻疹,其他的不良反應還包括色素沉著、色素脫失及白斑。DPCP有很強的光敏性,應由經(jīng)過培訓的醫(yī)護人員操作以避免致敏。

    間歇性系統(tǒng)應用糖皮質(zhì)激素(循證證據(jù)Ib):間歇性靜脈內(nèi)應用甲潑尼龍在幾個研究中已經(jīng)證實是有益的,但低鉀血癥和心律失常的風險較高,需對患兒全身情況進行密切監(jiān)測。間歇性口服糖皮質(zhì)激素已證明對兒童有效且未見明確的不良反應。在一有16例3~11歲兒童的非對照劑量測試研究中,每月口服潑尼松龍5 mg/kg,連續(xù)3個月,60%的患兒獲得了較好效果,僅有2例患者有輕微的上腹部灼熱和短暫頭暈、頭痛。

    循證C級治療方案

    系統(tǒng)應用糖皮質(zhì)激素(III級證據(jù)):由于糖皮質(zhì)激素長期應用導致眾多不良反應,如生長發(fā)育延遲、代謝紊亂以及降低骨密度,使得其在兒童中的應用受到限制。對于進展迅速的斑禿患兒也需限制應用??诜娔崴升?.5~0.8 mg/(kg·d)是推薦劑量, 2個月后緩慢減量。

    地蒽酚(Ⅳ級證據(jù)):在幾個小樣本研究中已經(jīng)報道,局部應用地蒽酚有一定療效,其機制可能是抑制局部毛囊Th1細胞的免疫反應。局部應用0.2%~0.5%的乳膏或軟膏至少需要3個月才有臨床療效;該藥最常見的不良反應是接觸性皮炎,此外還會導致衣物的污毀。因此,地蒽酚不宜作為兒童患者的一線和二線用藥。

    光療(Ⅱb級證據(jù)):據(jù)報道,斑禿局部應用補骨脂素長波紅外線(PUVA)治療非常廣泛,有效率為50%~70%。但回顧性研究提示,PUVA與地蒽酚一樣,都是一種輔助性治療手段,可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應用。

    由于PUVA不確定的應答率以及UVA累積照射后的不良反應,如光老化、眼部損害以及增加皮膚癌風險等,使PUVA只能作為三線或四線的治療選擇。

    激光治療(Ⅲ級證據(jù)):幾個小樣本研究發(fā)現(xiàn),308 nm準分子激光治療斑禿有一定療效,主要作為依從性不佳患者的輔助治療手段。

    免疫抑制劑(Ⅲ級證據(jù)):皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素在成人斑禿的治療中已證實有效,兒童中尚無類似研究。有研究報道,甲氨蝶呤、硫唑嘌呤以及環(huán)孢素對斑禿療效良好。在兒童的一項回顧性非對照研究中,用甲氨蝶呤治療急性斑禿平均14.2個月,獲得了38.4%的應答率。另一項研究證實,2 mg/(kg·d)的硫唑嘌呤平均治療3個月后,52.3%的患兒出現(xiàn)毛發(fā)再生。由于環(huán)孢素能抑制T輔助細胞和干擾素-γ產(chǎn)生,且有多毛癥的不良反應,因此被認為是治療斑禿的理想藥物。由于免疫抑制劑潛在的不良反應,需密切監(jiān)測患兒血象,這使其在兒童中的應用受到限制。

    兒童斑禿患者的整體療法

    斑禿患兒的治療措施還應包括:兒童的社會心理、情緒反應、對疾病的應對機制以及父母或監(jiān)護人的期望值。對于有明顯精神癥狀的患兒需要與精神科醫(yī)生一起共同管理。斑禿患兒的支持群體很重要,患兒可以從支持群體中獲得自知力、情感支持以及對自身疾病的接受。

    兒童斑禿推薦治療方案

    局限性斑片狀斑禿治療方案:一線治療:①年齡<10歲:局部外用糖皮質(zhì)激素+/-局部外用米諾地爾溶液;②年齡>10歲:皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素+/-局部外用米諾地爾溶液。二線治療:局部免疫治療(DPCP)。三線治療:地蒽酚。四線治療:①局部PUVA治療;②準分子激光;③其他手段。

    快速進展型、泛發(fā)型斑禿治療方案:①口服潑尼松龍,初始劑量為0.5~0.8 mg/(kg·d),2個月后逐漸減量;②局部外用糖皮質(zhì)激素 +/-局部外用米諾地爾溶液;③間歇性系統(tǒng)應用糖皮質(zhì)激素。如果按此方案,癥狀改善不明顯,則采用慢性泛發(fā)型斑禿的治療方案。

    慢性泛發(fā)型斑禿治療方案:一線治療:局部外用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合局部外用米諾地爾溶液。二線治療:局部免疫治療(DPCP)。三線治療:①間歇性系統(tǒng)應用糖皮質(zhì)激素;②局部PUVA治療;③硫唑嘌呤;④其他手段。

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