股骨粗隆間骨折術后康復國內(nèi)進展

瞿強 張雯 謝湘華 楊蓉

隨著人口老齡化，髖部骨折日益增多，其中股骨粗隆間骨折的發(fā)生率呈逐年上升的趨勢。股骨粗隆間骨折指股骨頸基底部至小粗隆水平以上部位的骨折，國內(nèi)對其治療方法的報道有很多，術后康復也常有提及，現(xiàn)綜述如下。

1 流行病學

國內(nèi)調(diào)查表明:髖部骨折男性高峰在70～80歲，女性在60～80歲，＞50歲年齡組男女髖部骨折分布比為1∶1.33，粗隆間骨折與股骨頸骨折分布比為1∶1.15。其中高齡女性以股骨頸骨折為主，男性則以粗隆間骨折多見。大多老年人骨質(zhì)疏松明顯，故遇低能量創(chuàng)傷即可導致該骨折發(fā)生［1］。

2 生物力學

在人類直立步行過程中，股骨上部壓力骨小梁和張力骨小梁形成一個完善的應力分布的力學體系。對于股骨距這一特殊解剖結構的進一步研究發(fā)現(xiàn)其與股骨上段的三束骨小梁構成了一個合理的負重系統(tǒng)，有加強股骨頸基底部的作用。人在直立時，由于頸干角與前傾角的存在，使通過髖臼作用于股骨頭的力分解為:垂直于骨折線的分力、使頭頸部內(nèi)翻分力、體質(zhì)量壓力和肌肉牽拉合成的剪力及下肢外旋轉(zhuǎn)力。一旦股骨粗隆間發(fā)生骨折后，股骨頸干部皮質(zhì)和內(nèi)負重系統(tǒng)遭到破壞，使頸干部立即喪失承重作用。在前面所述的后3種力作用下正常頸干角很難保持，遂發(fā)生髖內(nèi)翻。所以任何固定方法應重建股骨距的解剖結構，符合股骨上段的生物力學特點，從而保持頸干部力學平衡和頸干角恒定，其產(chǎn)生的壓縮應力可促進骨折愈合。故而如何在手術與康復中消除剪力、擴大壓縮應力，有著重要的理論和臨床意義［2］。

3 相關治療

3.1 保守治療 保守治療對于合并有嚴重內(nèi)科疾病或早期出現(xiàn)并發(fā)癥的老年患者，也是一種可行的選擇。一般可采取“丁”字鞋固定、皮牽引，或者行股骨髁上、脛骨結節(jié)牽引等治療。但需定期拍X線片觀察骨痂形成情況，并在過程中進行康復指導。在觀察骨痂形成良好且位置穩(wěn)定后，讓其盡早坐起進行床上活動。有文獻表明即便進行了一定的康復干預措施，還是會不可避免地出現(xiàn)相對高的功能障礙和并發(fā)癥［3］。

3.2 手術治療 隨著20世紀60年代AO學派的興起，內(nèi)固定治療逐漸成為粗隆間骨折的首選治療。讓骨折端獲得良好復位，牢固固定，以允許患者術后早期離床進行肢體活動及選擇性負重，減少并發(fā)癥的發(fā)生，盡快恢復患者的關節(jié)活動度(ROM)及日常生活活動能力(ADL)。

3.2.1 外固定支架:外固定支架是一種介于手術和非手術的半侵入式穿針的微創(chuàng)治療方法。此手術固定可靠，不破壞骨折端血運;能維持對骨折斷端的擠壓，克服了影響骨折愈合的內(nèi)翻剪力;術后患者即可在床上活動，便于護理。對于一些高危、高齡或因某種原因拒絕切開內(nèi)固定的患者不失為一種可供選擇的固定方法。

3.2.2 髓外固定系統(tǒng)

3.2.2.1 多枚釘:有學者認為多枚空心螺釘固定最符合髖部生物力學要求［4］，呈倒三角形分布，最下1枚靠近股骨距，能有效控制股骨頭的旋轉(zhuǎn)，穩(wěn)定性好。尤其是空心鈦合金螺釘組織相容性好，耐腐蝕、抗磁性及有更高的抗疲勞能力，植入人體后可以長期留存體內(nèi)。但此法內(nèi)固定強度低，僅適用于穩(wěn)定型骨折。

3.2.2.2 股骨近端鋼板:此鋼板的特點在于鎖定后螺釘與鋼板的成角穩(wěn)定性高，可有效地預防螺釘逆轉(zhuǎn)、滑動和退出，既保持肢體的長度，又可控制旋轉(zhuǎn)與軸向?qū)ξ唬行У胤乐构钦墼俅我莆?，對股骨頭頸有更好地把持力，避免了髖內(nèi)翻的發(fā)生，允許患者術后早期進行安全簡單的康復訓練［5］。其缺點是對于嚴重粉碎性骨折、骨質(zhì)極度疏松和固定欠佳的患者應適當延后康復訓練時機［6］。

3.2.2.3 動力髖螺釘(DHS):DHS可使兩骨折端靠攏，有加壓和滑動雙重功能，其優(yōu)點是抗彎強度大，足以承受人體行走時髖部的軸向負荷，對于穩(wěn)定型粗隆間骨折的固定牢靠甚至早期可以部分負重。故而DHS現(xiàn)已成為治療穩(wěn)定型粗隆間骨折的金標準。同樣DHS作為偏心的釘——板結構有其相對不穩(wěn)定性，故有報道其應用于不穩(wěn)定型骨折的失敗率為50%［7］。尤其內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨缺損、粉碎或移位時，過早負重會產(chǎn)生一個內(nèi)翻應力，可造成釘板斷裂、彎曲、甚至是髖內(nèi)翻畸形。

3.2.2.4 經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板(PCCP):PCCP是在DHS的基礎上研制而出的，其最大的優(yōu)點是具有更高的股骨頭頸內(nèi)角度穩(wěn)定性，顯著地減小了股骨頭切割的發(fā)生概率，降低后期髖內(nèi)翻的發(fā)生，并能有效控制股骨近端的旋轉(zhuǎn)［8］。同時貼附于股骨干的鋼板可使遠端的應力分散，避免出現(xiàn)遠端應力集中導致骨折的問題。故認為PCCP具有靜力加壓和動力加壓的雙重加壓作用［9］，確保了骨折的穩(wěn)定性，允許患者術后早期活動，部分或全部負重訓練。

3.2.3 髓內(nèi)釘系統(tǒng)

3.2.3.1 Gamma釘:其特點是釘棒位于髓腔內(nèi)，將髖部應力能傳遞到股骨干，這對于不穩(wěn)定粗隆間骨折具有重要意義。但其最嚴重的術后并發(fā)癥是股骨干骨折，主要為外翻角較大，內(nèi)植物的高剛度造成釘尾部的應力集中所致。同時其把持力亦相對弱些，股骨頭頸內(nèi)抗旋轉(zhuǎn)作用不足，可造成螺釘穿出股骨頭。因此早期可進行 ROM訓練，以主動活動為主，但不宜過早下地負重［10］。

3.2.3.2 股骨近端髓內(nèi)釘(PFN):PFN的不同在于其股骨近端上方增加了防旋螺釘，使股骨頸內(nèi)雙釘承載，大大加強了骨折端的防旋、抗拉及抗壓能力，最大限度地減小應力集中，降低股骨干骨折的發(fā)生率［11］。尤其對不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折具有理論上的生物力學優(yōu)勢，但有學者認為其不適用于合并大粗隆粉碎性骨折者［12］。另外有些患者，特別是身材矮小的中老年婦女，其股骨頸較短、較細，可能出現(xiàn)螺釘置入困難。兩枚螺釘交互松動退出形成“Z”效應也是其缺點之一。

3.2.3.3 PFN-A:針對PFN的弊端，PFNA是AO組織近期設計出的與股骨解剖更加理想匹配的髓內(nèi)固定系統(tǒng)。PFN-A以1枚螺旋刀片取代2枚螺釘作為最大特點，其刀片芯的直徑是逐漸增加的，在固定過程中壓緊松質(zhì)骨，減少骨量的丟失，能提高螺旋刀片的錨合力，對于骨質(zhì)疏松患者尤其有利。雖然目前PFN-A的臨床應用得到一致認同，但尚無長期隨訪報道。

3.2.4 人工關節(jié)置換術:對于骨折不穩(wěn)定型合并嚴重骨質(zhì)疏松的老年患者，內(nèi)固定有時不能取得良好效果，失敗率高達16%［13］。因此，對預計其壽命＜10年的高齡患者，只要其身體情況可以耐受時，人工關節(jié)置換手術也可作為一種有效的治療選擇，以達到早期下地活動，從而提高生活質(zhì)量的目的。亦有學者對其術后并發(fā)癥及危險性，各自提出了不同的觀點［14-15］。對于此爭議，有學者認為人工關節(jié)置換可以作為內(nèi)固定術的一個很好的補充，但應嚴格掌握適應證［16］。

4 術后康復治療的影響因素分析

老年患者股骨粗隆間骨折術后易引起各種并發(fā)癥，如肺部感染、深靜脈血栓、肌肉萎縮、關節(jié)僵硬等。術后早期康復治療的介入可降低其病死率及致殘率。對于275例股骨粗隆間骨折的資料研究分析［17］，得出術后康復對于治療效果有密切影響。但應根據(jù)患者的年齡、骨質(zhì)疏松程度、手術方式及愈合情況來決定其適合的康復治療。所以說牢固的固定方式和及時康復介入已成為公認的治療原則。

4.1 年齡與康復介入時間 由于股骨粗隆間骨折的大部分患者都是老年人，所以年齡的因素不僅對患者的手術方式產(chǎn)生影響，同時對于術后康復也是一個很重要的干擾因素。雖然有學者對股骨粗隆骨折治療愈合與其年齡的關系進行了研究［14］，其以60歲年齡為界限，從 ＞60歲老年患者再次分出＞75歲組，這樣就分出中低齡組、中高齡組、高齡組。得出年齡越大，康復介入的困難也越大，髖關節(jié)功能恢復越差的結果。但是通過術后早期康復介入，可以刺激手術區(qū)的新陳代謝，促進患肢肌肉收縮和關節(jié)活動范圍的恢復。薛華明等［18］對于成人股骨粗隆間骨折髖關節(jié)功能恢復多因素分析的研究中將康復介入時間分為1周內(nèi)、2周內(nèi)、2周后3組，單因素結果統(tǒng)計得到3組功能滿意率分別為80%、69.2%、36.4%。這些數(shù)據(jù)表明康復介入時間越早，功能恢復越好。

4.2 手術類型與負重 選擇不同的手術方式及內(nèi)固定材料都會對術后的康復治療起到相當程度地指導與影響。如外固定支架的固有缺陷，可影響到部分患者髖、膝關節(jié)的康復訓練［19］。其大腿外側(cè)螺釘周圍肌肉易粘連、萎縮，膝關節(jié)活動時就會引起疼痛，從而影響整個康復進程［20］。

在固定牢固的基礎上，無論髓內(nèi)還是髓外固定系統(tǒng)，都鼓勵患者早期進行相應的肌肉及ROM訓練。對于作為治療穩(wěn)定型粗隆間骨折的金標準的DHS有報道稱術后第2天即可行半坐位［21-22］，使用持續(xù)被動活動裝置(CPM)進行患肢ROM訓練。穩(wěn)定型的術后3周即可扶拐部分負重行走［23］。劉世瓏等［24］研究認為PCCP可在術后第1天平臥位行股四頭肌等長收縮和踝關節(jié)伸屈鍛煉，術后2周拆線后，逐漸技拐拄行走，且允許逐漸部分負重。而髓內(nèi)釘作為一種相對更為堅強的內(nèi)固定系統(tǒng)。有研究認為對于Gamma釘手術治療穩(wěn)定型骨折2周后可下地部分負重扶拐站立［25-26］;而對于行PFN-A治療的患者，其術后第2天就開始肌肉主動鍛煉及CPM功能訓練［27］，葛鴻慶等［28］根據(jù)患者全身及術后骨折愈合情況，2周左右即讓其扶助行器進行負重訓練，6～8周逐漸棄拐行走。雖然人工關節(jié)置換術治療股骨粗隆間骨折尚存爭議。但相關研究顯示其在術后康復治療的介入及訓練程度上有著其他內(nèi)固定類型所不及的優(yōu)勢［29］。其早期下地負重行走的時間點為 2 ～7 d(平均3.4 d)［30］。

對嚴重粉碎性骨折、骨質(zhì)極度疏松和固定欠佳的患者應適當延后康復鍛煉及下地負重時間。有學者就認為股骨近端解剖鋼板不是堅強內(nèi)固定［31］，術后患髖外展固定3 d后行股四頭肌等長收縮練習，1周后可坐起，但不宜早期負重活動。對于不穩(wěn)定型骨折，Gamma釘手術治療后4周才可下地扶拐不負重行走［25］。而且康復鍛煉強度應漸進式，避免過早下地負重。

據(jù)上述研究分析，筆者認為不要輕率地禁忌早期離床站立及患肢部分負重。對于老年患者來說，在足夠安全的防護下，能站立、能部分負重，就可迅速地克服由于骨折和手術帶來的心理障礙，增強自信心，達到心理康復的目的。路微波等［32］研究表明股骨粗隆間骨折術后負重和運動對骨的生長和再建是一種機械刺激，失去這種刺激，骨的生長和再建均受影響，肌肉收縮對骨的應激也是維持骨礦物質(zhì)含量最有效的刺激。但是如何選擇負重的量與時間點是關鍵。杜雁等［33］回顧性分析了102例老年股骨粗隆間骨折術后康復訓練的治療效果后認為在術后3～7 d，可根據(jù)患者的骨折類型、骨折固定牢固程度、內(nèi)固定物選擇及骨質(zhì)疏松情況，特別是骨折復位中內(nèi)側(cè)股骨矩小粗隆處皮質(zhì)骨支撐穩(wěn)定程度，來決定患者術后離床時間、何時負重及負重量多少。

隨著康復治療的重要性逐步為大家所認可，可以預見在未來骨科康復的相關治療技術的專題化將會是重要研究方向之一。關鍵的問題是，對下床站立與負重訓練以及棄拐步行之間的時間點和順序要把握適度，特別是對于早期負重必須持謹慎而客觀的態(tài)度。

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