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    老年糖尿病患者的胰島素規(guī)范化注射

    2013-04-06 21:09:04倪娟孟寒露王揚天
    實用老年醫(yī)學(xué) 2013年6期
    關(guān)鍵詞:規(guī)范化胰島素血糖

    倪娟 孟寒露 王揚天

    糖尿病(diabetes mellitus,DM)是一種較常見的慢性內(nèi)分泌代謝性疾病,與冠心病、癌癥并稱為影響人類健康的三大殺手。隨著生活方式的改變及人口日益老齡化等因素的影響,我國老年DM的發(fā)病率迅速增加,目前≥60歲的老年DM的發(fā)病率>20%,還有約25%糖耐量異?;颊撸?]。胰島素注射是DM患者最常用、最有效的治療方法,但由于對血糖的自我管理不足、胰島素注射不規(guī)范等問題,很大一部分老年DM患者血糖控制不佳,加重了各類DM并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展,威脅老年DM患者的生命。本文就老年DM患者的胰島素規(guī)范化注射問題展開綜述。

    1 我國老年DM患者的胰島素注射治療現(xiàn)狀

    我國現(xiàn)有≥60歲DM患者>4000萬,其中約有20%患者采用胰島素注射治療,這一老年DM患者人群普遍存在對血糖的自我管理不足、胰島素注射不規(guī)范等問題。488例中國胰島素使用患者的調(diào)研結(jié)果顯示:94.4%患者只在同一部位內(nèi)進(jìn)行輪換注射;>40%的患者在同一部位過于頻繁注射,影響胰島素吸收;還有近30%患者針頭重復(fù)使用>10次,只有10%的患者每次使用新針頭[2]。根據(jù)1項涉及全球16個國家、171個中心的研究結(jié)果顯示,我國只有<10%的患者掌握了正確的胰島素注射技術(shù),直接導(dǎo)致我國已經(jīng)使用胰島素治療的患者中只有37%的患者血糖達(dá)標(biāo)[3-4]。

    2 影響胰島素規(guī)范化注射的原因

    2.1 注射時間不固定,注射劑量不準(zhǔn)確 楊麗等[5]對糖尿病注射胰島素的患者進(jìn)行調(diào)查顯示,老年DM患者由于視力下降、記憶力減退、理解力和手的協(xié)調(diào)能力等功能衰退,導(dǎo)致出院后部分患者不能按時注射胰島素,同時存在調(diào)錯劑量,注射前未排空氣,注射完畢后停留時間不夠長等問題,使胰島素未完全吸收,產(chǎn)生胰島素注射劑量不準(zhǔn)確的情況,使血糖波動較大。

    2.2 針頭不能做到及時更換 據(jù)統(tǒng)計,有84%的患者不能做到一針一換,甚至有>22%的患者一個針頭使用≥10次才更換[3]。胰島素專用注射針頭應(yīng)一次性使用,重復(fù)使用針頭容易殘留皮膚及皮下組織而堵塞針頭。但是由于胰島素針頭的費用比較高,老年人比較節(jié)省,所以大部分老年患者都不能夠做到一針一換,經(jīng)常是一周或1月才換1個針頭,針頭一旦堵塞,胰島素將無法直接注入體內(nèi),感覺不敏感的老年人,可能未能及時發(fā)現(xiàn)這一情況,導(dǎo)致產(chǎn)生“打空針”的現(xiàn)象。這樣做不僅增加了注射過程中的疼痛感,加劇皮下硬結(jié)的產(chǎn)生,還會影響藥物的治療效果,使血糖迅速上升,進(jìn)而加速疾病的惡化,甚至危及患者生命。

    2.3 注射過淺或過深 注射位點的組織由表皮真皮層、皮下組織和肌肉這3層構(gòu)成。研究證實,有效的注射部位是皮下組織,倘若進(jìn)針太淺,只扎到真皮層,則胰島素吸收減慢,不利于血糖控制;倘若針進(jìn)過深,藥液很可能會打到肌肉甚至靜脈里,這樣不僅會增加疼痛感,還會顯著加快胰島素的吸收速度,導(dǎo)致血糖波動,增加低血糖風(fēng)險[6]。

    2.4 輸注部位不規(guī)律 人體適合注射胰島素的部位并不多,主要有腹部、手臂前外側(cè)、大腿前外側(cè)和臀部外上1/4等處,但不少患者打胰島素很隨意,覺得打哪個部位順手,就老是打那個地方,其實反復(fù)在同一部位注射胰島素,會導(dǎo)致該部位皮下脂肪增生、產(chǎn)生硬結(jié),使胰島素吸收延遲或不穩(wěn)定,進(jìn)而影響血糖控制。據(jù)調(diào)查,約有48.8%的胰島素治療患者伴脂肪增生,而長期固定在一個部位注射胰島素就是獨立的危險因素之一[7]。大部分老年人都是一個人居住,在沒有他人的幫助下,往往為了方便,都是注射腹部,但由于注射部位采取無規(guī)律注射,導(dǎo)致注射點過于密集或稀疏,注射點密集部位出現(xiàn)腫脹、硬結(jié)、脂肪增生甚至感染;注射稀疏處會出現(xiàn)胰島素吸收速度不穩(wěn)定,血糖波動大,影響胰島素治療效果[8-9]。

    2.5 心理問題 大多數(shù)老年DM患者存在2種心態(tài),即角色缺如型,患者滿不在乎,認(rèn)為自己年齡已大,沒有治療意義,不能嚴(yán)格正確使用胰島素;另外是角色強化型,患者過于焦慮,談病色變,極易產(chǎn)生悲觀、消極和抑郁心理,研究表明抑郁對DM患者的代謝控制及病情轉(zhuǎn)歸有消極的影響[10]。以上2種心理狀態(tài)均不利于患者建立健康行為,會影響到胰島素規(guī)范化注射的實施,影響臨床血糖控制。

    3 護(hù)理對策

    老年DM患者一般在首次進(jìn)行胰島素筆治療時,都接受過相關(guān)知識教育,但由于學(xué)習(xí)的途徑不同,加上胰島素筆注射方法本身有差異,而掌握一門新技術(shù)往往需要一個過程,并且患者年齡越大,自我管理能力就越差,部分文化層次、經(jīng)濟(jì)收入較低的患者對疾病的重視程度相對較低[11-13]等,因此僅在住院期間或單次對患者進(jìn)行胰島素注射技能及相關(guān)知識的教育是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,必須重視老年DM患者胰島素治療的院外護(hù)理干預(yù)和持續(xù)教育[14-15]。

    3.1 加強胰島素輸注規(guī)范操作的宣教 在患者住院期間,每周組織患者進(jìn)行胰島素筆使用方法授課,重點突出胰島素的注射劑量,胰島素規(guī)范化注射的流程,除現(xiàn)場示范外,可讓患者親自操作,其他患者在旁觀摩,操作完畢后,讓其他患者指出操作過程存在的不足之處,達(dá)到共同學(xué)習(xí)的目的。在患者住院期間,定期給患者播放胰島素規(guī)范化注射的視頻,發(fā)放宣傳冊。而對于視力不好的患者,還要教會其通過聽響聲判斷胰島素的劑量,即每響動一下為1個單位。并且要告知患者注射胰島素最關(guān)鍵的2個方面:注射前排空氣和注射后停頓6~10 s,這樣才能確保注射劑量的準(zhǔn)確性。

    3.2 采用多種方法,保證胰島素正常注射 患者在出院前,由健康教育護(hù)士傳授胰島素的規(guī)范化注射方法、胰島素的儲存及低血糖防治等知識,并指導(dǎo)患者自行操作直至患者掌握注射方法。出院當(dāng)天為患者建立檔案,將患者的姓名、地址、聯(lián)系電話、心理狀況、病情、血糖情況、胰島素劑型與劑量等記錄在專用本上,出院后由健康教育護(hù)士對患者進(jìn)行定期電話隨訪督導(dǎo),每次電話督導(dǎo)后均作好記錄?;蛘吲c患者居住地所在的社區(qū)醫(yī)院取得聯(lián)系,將患者的基本信息轉(zhuǎn)交至社區(qū)醫(yī)院,讓社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員協(xié)助、督促患者正確完成胰島素注射。

    3.3 選用適宜針頭,注意注射深度并及時更換,減少并發(fā)癥的發(fā)生

    研究表明為了確保患者將胰島素注射至皮下層,最好采用4 mm的筆用針頭,使用這種針頭,直接進(jìn)針即可保證在皮下注射[16]。胰島素注射針頭反復(fù)多次使用會造成針尖鈍化、易斷、針頭堵塞,針頭表面潤滑層脫落,增加疼痛感。此外,注射后的針頭保留在胰島素筆上,細(xì)菌可通過針頭進(jìn)入胰島素筆芯,使胰島素受到污染,并且由于熱脹冷縮的原理,還會導(dǎo)致胰島素注射劑量的誤差,但由于經(jīng)濟(jì)方面因素,老年DM患者并不能做到一針一換。針對這一問題,現(xiàn)在醫(yī)療保險公司已將胰島素針頭納入醫(yī)療保險報銷的范圍之內(nèi),DM??谱o(hù)士應(yīng)該細(xì)致做好宣傳和解釋工作,以解除患者的顧慮,提高每次注射更換針頭的依從性。同時要注意廢棄針頭切不可隨意丟棄,要放入安全容器中,按規(guī)定棄置。

    3.4 規(guī)律輪換輸注部位,提高吸收效率 胰島素輸注部位可分為腹部、手臂、大腿、臀部。腹部多點皮下注射具有注射面積大、溫度恒定、不受運動的影響,較其他部位更具有可視性,便于自我操作和管理,而且胰島素吸收迅速均衡,疼痛感覺較輕等優(yōu)點[17],非常適合老年 DM患者自行操作。還有些研究證實,老年患者采用腹部輪換注射定位卡進(jìn)行胰島素注射,其具有定位準(zhǔn)確,有效避免重復(fù)注射,操作簡單,易于學(xué)習(xí),無需復(fù)雜記憶等優(yōu)點[18]。也有單位推薦大腿和上臂部位的注射,使用4~5 mm的注射針頭,無需捏起皮膚,也可以順利將胰島素注射到皮下組織,這對于老年DM患者而言十分方便。無論哪種注射方式,對注射部位進(jìn)行有規(guī)律的輪換,可有效減少皮下硬節(jié)和脂肪增生的發(fā)生,避免血糖波動,提高胰島素治療效果[19]。

    3.5 注重心理護(hù)理 首先我們應(yīng)該了解患者心理狀況,指導(dǎo)患者做好自我調(diào)節(jié),克服對注射胰島素的恐懼,這包括兩個方面,一是對注射操作和注射帶來的疼痛的恐懼;二是對胰島素治療的恐懼。同時要讓患者及家屬了解注射治療的安全性和胰島素治療的優(yōu)越性,需要強調(diào)的是家屬的支持和配合對老年DM規(guī)范化注射的實施至關(guān)重要。除此以外,還要針對患者性格的不同和文化水平的高低進(jìn)行個體化心理指導(dǎo),對于急躁和淡化心理的老年DM患者,應(yīng)該加強健康教育,積極宣傳與胰島素規(guī)范化注射有關(guān)的知識,使患者認(rèn)識到不規(guī)范操作帶來的嚴(yán)重危害,幫助他們克服急躁和淡化心理;對于有悲觀、消極心理的患者,可在醫(yī)護(hù)人員和家屬的幫助下,讓患者多接觸胰島素規(guī)范化注射帶來的正面成果,分享周圍老年DM患者的臨床經(jīng)驗,解除不必要的心理負(fù)擔(dān),增強戰(zhàn)勝糖尿病的耐心和信心,從而更好地實踐操作,平穩(wěn)控制血糖[20]。

    綜上所述,隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及對2型DM發(fā)病機理的深入研究,人們逐漸認(rèn)識到2型DM患者早期應(yīng)用胰島素不僅安全,而且預(yù)后良好[21],越來越多的老年 DM患者采取了胰島素治療的方案,為了更好地控制血糖,減少并發(fā)癥的發(fā)生,醫(yī)護(hù)人員不僅要在患者住院期間對其進(jìn)行胰島素規(guī)范化注射的宣教,還應(yīng)注重對患者出院后可能存在不規(guī)范注射的問題進(jìn)行隨訪和指導(dǎo),使老年DM患者的自身護(hù)理和血糖自我管理水平得到有效提高,平穩(wěn)控制血糖,改善生活質(zhì)量。

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