老年糖尿病患者的胰島素規(guī)范化注射

倪娟 孟寒露 王揚(yáng)天

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一種較常見的慢性內(nèi)分泌代謝性疾病，與冠心病、癌癥并稱為影響人類健康的三大殺手。隨著生活方式的改變及人口日益老齡化等因素的影響，我國(guó)老年DM的發(fā)病率迅速增加，目前≥60歲的老年DM的發(fā)病率＞20%，還有約25%糖耐量異常患者［1］。胰島素注射是DM患者最常用、最有效的治療方法，但由于對(duì)血糖的自我管理不足、胰島素注射不規(guī)范等問題，很大一部分老年DM患者血糖控制不佳，加重了各類DM并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，威脅老年DM患者的生命。本文就老年DM患者的胰島素規(guī)范化注射問題展開綜述。

1 我國(guó)老年DM患者的胰島素注射治療現(xiàn)狀

我國(guó)現(xiàn)有≥60歲DM患者＞4000萬，其中約有20%患者采用胰島素注射治療，這一老年DM患者人群普遍存在對(duì)血糖的自我管理不足、胰島素注射不規(guī)范等問題。488例中國(guó)胰島素使用患者的調(diào)研結(jié)果顯示:94.4%患者只在同一部位內(nèi)進(jìn)行輪換注射;＞40%的患者在同一部位過于頻繁注射，影響胰島素吸收;還有近30%患者針頭重復(fù)使用＞10次，只有10%的患者每次使用新針頭［2］。根據(jù)1項(xiàng)涉及全球16個(gè)國(guó)家、171個(gè)中心的研究結(jié)果顯示，我國(guó)只有＜10%的患者掌握了正確的胰島素注射技術(shù)，直接導(dǎo)致我國(guó)已經(jīng)使用胰島素治療的患者中只有37%的患者血糖達(dá)標(biāo)［3-4］。

2 影響胰島素規(guī)范化注射的原因

2.1 注射時(shí)間不固定，注射劑量不準(zhǔn)確 楊麗等［5］對(duì)糖尿病注射胰島素的患者進(jìn)行調(diào)查顯示，老年DM患者由于視力下降、記憶力減退、理解力和手的協(xié)調(diào)能力等功能衰退，導(dǎo)致出院后部分患者不能按時(shí)注射胰島素，同時(shí)存在調(diào)錯(cuò)劑量，注射前未排空氣，注射完畢后停留時(shí)間不夠長(zhǎng)等問題，使胰島素未完全吸收，產(chǎn)生胰島素注射劑量不準(zhǔn)確的情況，使血糖波動(dòng)較大。

2.2 針頭不能做到及時(shí)更換 據(jù)統(tǒng)計(jì)，有84%的患者不能做到一針一換，甚至有＞22%的患者一個(gè)針頭使用≥10次才更換［3］。胰島素專用注射針頭應(yīng)一次性使用，重復(fù)使用針頭容易殘留皮膚及皮下組織而堵塞針頭。但是由于胰島素針頭的費(fèi)用比較高，老年人比較節(jié)省，所以大部分老年患者都不能夠做到一針一換，經(jīng)常是一周或1月才換1個(gè)針頭，針頭一旦堵塞，胰島素將無法直接注入體內(nèi)，感覺不敏感的老年人，可能未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)這一情況，導(dǎo)致產(chǎn)生“打空針”的現(xiàn)象。這樣做不僅增加了注射過程中的疼痛感，加劇皮下硬結(jié)的產(chǎn)生，還會(huì)影響藥物的治療效果，使血糖迅速上升，進(jìn)而加速疾病的惡化，甚至危及患者生命。

2.3 注射過淺或過深 注射位點(diǎn)的組織由表皮真皮層、皮下組織和肌肉這3層構(gòu)成。研究證實(shí)，有效的注射部位是皮下組織，倘若進(jìn)針太淺，只扎到真皮層，則胰島素吸收減慢，不利于血糖控制;倘若針進(jìn)過深，藥液很可能會(huì)打到肌肉甚至靜脈里，這樣不僅會(huì)增加疼痛感，還會(huì)顯著加快胰島素的吸收速度，導(dǎo)致血糖波動(dòng)，增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)［6］。

2.4 輸注部位不規(guī)律 人體適合注射胰島素的部位并不多，主要有腹部、手臂前外側(cè)、大腿前外側(cè)和臀部外上1/4等處，但不少患者打胰島素很隨意，覺得打哪個(gè)部位順手，就老是打那個(gè)地方，其實(shí)反復(fù)在同一部位注射胰島素，會(huì)導(dǎo)致該部位皮下脂肪增生、產(chǎn)生硬結(jié)，使胰島素吸收延遲或不穩(wěn)定，進(jìn)而影響血糖控制。據(jù)調(diào)查，約有48.8%的胰島素治療患者伴脂肪增生，而長(zhǎng)期固定在一個(gè)部位注射胰島素就是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素之一［7］。大部分老年人都是一個(gè)人居住，在沒有他人的幫助下，往往為了方便，都是注射腹部，但由于注射部位采取無規(guī)律注射，導(dǎo)致注射點(diǎn)過于密集或稀疏，注射點(diǎn)密集部位出現(xiàn)腫脹、硬結(jié)、脂肪增生甚至感染;注射稀疏處會(huì)出現(xiàn)胰島素吸收速度不穩(wěn)定，血糖波動(dòng)大，影響胰島素治療效果［8-9］。

2.5 心理問題 大多數(shù)老年DM患者存在2種心態(tài)，即角色缺如型，患者滿不在乎，認(rèn)為自己年齡已大，沒有治療意義，不能嚴(yán)格正確使用胰島素;另外是角色強(qiáng)化型，患者過于焦慮，談病色變，極易產(chǎn)生悲觀、消極和抑郁心理，研究表明抑郁對(duì)DM患者的代謝控制及病情轉(zhuǎn)歸有消極的影響［10］。以上2種心理狀態(tài)均不利于患者建立健康行為，會(huì)影響到胰島素規(guī)范化注射的實(shí)施，影響臨床血糖控制。

3 護(hù)理對(duì)策

老年DM患者一般在首次進(jìn)行胰島素筆治療時(shí)，都接受過相關(guān)知識(shí)教育，但由于學(xué)習(xí)的途徑不同，加上胰島素筆注射方法本身有差異，而掌握一門新技術(shù)往往需要一個(gè)過程，并且患者年齡越大，自我管理能力就越差，部分文化層次、經(jīng)濟(jì)收入較低的患者對(duì)疾病的重視程度相對(duì)較低［11-13］等，因此僅在住院期間或單次對(duì)患者進(jìn)行胰島素注射技能及相關(guān)知識(shí)的教育是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須重視老年DM患者胰島素治療的院外護(hù)理干預(yù)和持續(xù)教育［14-15］。

3.1 加強(qiáng)胰島素輸注規(guī)范操作的宣教 在患者住院期間，每周組織患者進(jìn)行胰島素筆使用方法授課，重點(diǎn)突出胰島素的注射劑量，胰島素規(guī)范化注射的流程，除現(xiàn)場(chǎng)示范外，可讓患者親自操作，其他患者在旁觀摩，操作完畢后，讓其他患者指出操作過程存在的不足之處，達(dá)到共同學(xué)習(xí)的目的。在患者住院期間，定期給患者播放胰島素規(guī)范化注射的視頻，發(fā)放宣傳冊(cè)。而對(duì)于視力不好的患者，還要教會(huì)其通過聽響聲判斷胰島素的劑量，即每響動(dòng)一下為1個(gè)單位。并且要告知患者注射胰島素最關(guān)鍵的2個(gè)方面:注射前排空氣和注射后停頓6～10 s，這樣才能確保注射劑量的準(zhǔn)確性。

3.2 采用多種方法，保證胰島素正常注射 患者在出院前，由健康教育護(hù)士傳授胰島素的規(guī)范化注射方法、胰島素的儲(chǔ)存及低血糖防治等知識(shí)，并指導(dǎo)患者自行操作直至患者掌握注射方法。出院當(dāng)天為患者建立檔案，將患者的姓名、地址、聯(lián)系電話、心理狀況、病情、血糖情況、胰島素劑型與劑量等記錄在專用本上，出院后由健康教育護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行定期電話隨訪督導(dǎo)，每次電話督導(dǎo)后均作好記錄?；蛘吲c患者居住地所在的社區(qū)醫(yī)院取得聯(lián)系，將患者的基本信息轉(zhuǎn)交至社區(qū)醫(yī)院，讓社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員協(xié)助、督促患者正確完成胰島素注射。

3.3 選用適宜針頭，注意注射深度并及時(shí)更換，減少并發(fā)癥的發(fā)生

研究表明為了確?；颊邔⒁葝u素注射至皮下層，最好采用4 mm的筆用針頭，使用這種針頭，直接進(jìn)針即可保證在皮下注射［16］。胰島素注射針頭反復(fù)多次使用會(huì)造成針尖鈍化、易斷、針頭堵塞，針頭表面潤(rùn)滑層脫落，增加疼痛感。此外，注射后的針頭保留在胰島素筆上，細(xì)菌可通過針頭進(jìn)入胰島素筆芯，使胰島素受到污染，并且由于熱脹冷縮的原理，還會(huì)導(dǎo)致胰島素注射劑量的誤差，但由于經(jīng)濟(jì)方面因素，老年DM患者并不能做到一針一換。針對(duì)這一問題，現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)公司已將胰島素針頭納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的范圍之內(nèi)，DM?？谱o(hù)士應(yīng)該細(xì)致做好宣傳和解釋工作，以解除患者的顧慮，提高每次注射更換針頭的依從性。同時(shí)要注意廢棄針頭切不可隨意丟棄，要放入安全容器中，按規(guī)定棄置。

3.4 規(guī)律輪換輸注部位，提高吸收效率 胰島素輸注部位可分為腹部、手臂、大腿、臀部。腹部多點(diǎn)皮下注射具有注射面積大、溫度恒定、不受運(yùn)動(dòng)的影響，較其他部位更具有可視性，便于自我操作和管理，而且胰島素吸收迅速均衡，疼痛感覺較輕等優(yōu)點(diǎn)［17］，非常適合老年 DM患者自行操作。還有些研究證實(shí)，老年患者采用腹部輪換注射定位卡進(jìn)行胰島素注射，其具有定位準(zhǔn)確，有效避免重復(fù)注射，操作簡(jiǎn)單，易于學(xué)習(xí)，無需復(fù)雜記憶等優(yōu)點(diǎn)［18］。也有單位推薦大腿和上臂部位的注射，使用4～5 mm的注射針頭，無需捏起皮膚，也可以順利將胰島素注射到皮下組織，這對(duì)于老年DM患者而言十分方便。無論哪種注射方式，對(duì)注射部位進(jìn)行有規(guī)律的輪換，可有效減少皮下硬節(jié)和脂肪增生的發(fā)生，避免血糖波動(dòng)，提高胰島素治療效果［19］。

3.5 注重心理護(hù)理 首先我們應(yīng)該了解患者心理狀況，指導(dǎo)患者做好自我調(diào)節(jié)，克服對(duì)注射胰島素的恐懼，這包括兩個(gè)方面，一是對(duì)注射操作和注射帶來的疼痛的恐懼;二是對(duì)胰島素治療的恐懼。同時(shí)要讓患者及家屬了解注射治療的安全性和胰島素治療的優(yōu)越性，需要強(qiáng)調(diào)的是家屬的支持和配合對(duì)老年DM規(guī)范化注射的實(shí)施至關(guān)重要。除此以外，還要針對(duì)患者性格的不同和文化水平的高低進(jìn)行個(gè)體化心理指導(dǎo)，對(duì)于急躁和淡化心理的老年DM患者，應(yīng)該加強(qiáng)健康教育，積極宣傳與胰島素規(guī)范化注射有關(guān)的知識(shí)，使患者認(rèn)識(shí)到不規(guī)范操作帶來的嚴(yán)重危害，幫助他們克服急躁和淡化心理;對(duì)于有悲觀、消極心理的患者，可在醫(yī)護(hù)人員和家屬的幫助下，讓患者多接觸胰島素規(guī)范化注射帶來的正面成果，分享周圍老年DM患者的臨床經(jīng)驗(yàn)，解除不必要的心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝糖尿病的耐心和信心，從而更好地實(shí)踐操作，平穩(wěn)控制血糖［20］。

綜上所述，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及對(duì)2型DM發(fā)病機(jī)理的深入研究，人們逐漸認(rèn)識(shí)到2型DM患者早期應(yīng)用胰島素不僅安全，而且預(yù)后良好［21］，越來越多的老年 DM患者采取了胰島素治療的方案，為了更好地控制血糖，減少并發(fā)癥的發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員不僅要在患者住院期間對(duì)其進(jìn)行胰島素規(guī)范化注射的宣教，還應(yīng)注重對(duì)患者出院后可能存在不規(guī)范注射的問題進(jìn)行隨訪和指導(dǎo)，使老年DM患者的自身護(hù)理和血糖自我管理水平得到有效提高，平穩(wěn)控制血糖，改善生活質(zhì)量。

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