老年糖尿病患者運(yùn)動治療

楊兵全 賀佳佳

目前我國≥60歲以上老年人群中糖尿病的患病率高達(dá)20.4%，糖尿病前期的患病率＞24.5%，明顯高于其他年齡階段人群［1］，糖尿病正嚴(yán)重威脅著我國老年人的生命與健康。老年糖尿病患者患病率增加的原因是多方面的，其中運(yùn)動減少或運(yùn)動缺乏是患病率增加的重要原因之一［2-3］。流行病學(xué)研究表明，不論是業(yè)余時間的休閑運(yùn)動，還是規(guī)律的日常運(yùn)動均可顯著降低糖尿病患者的發(fā)病率［4］。包括中國在內(nèi)的所有國家和國際組織的糖尿病防治指南均推薦運(yùn)動治療作為糖尿病的基礎(chǔ)治療方法。運(yùn)動對任何人，尤其對老年患者來說，其不僅可以改善心肺功能，還能改善患者的內(nèi)分泌代謝狀況和體能，甚至能明顯減少患者的死亡率和年齡相關(guān)疾病的發(fā)病率［5］。此外，由于老年糖尿病患者有著特殊的病理生理特點(diǎn)，故其運(yùn)動治療有別于其他人群。本文將重點(diǎn)綜述老年糖尿病患者的運(yùn)動治療。

1 老年糖尿病疾病特點(diǎn)

老年糖尿病患者具有特殊的病理生理特點(diǎn)，即使年齡相似的不同老年糖尿病患者，在制定治療方案和設(shè)定運(yùn)動處方時還必須考慮患者的臨床、心理和器官功能差異性。

老年糖尿病患者通常合并有“老年綜合征”［6］，其主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能缺陷、抑郁、尿失禁、營養(yǎng)不良或者各種原因?qū)е碌幕顒诱系K等?！袄夏昃C合征”的存在，使得老年糖尿病患者對外界應(yīng)激的反應(yīng)性和適應(yīng)性減退，生活變得無規(guī)律，對外界的依賴增加，治療依從性和運(yùn)動能力降低以及與外界交往減少等。

伴隨“老年綜合征”的存在，老年糖尿病患者還可能合并高血壓、高脂血癥和骨質(zhì)疏松等。糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥使得老年糖尿病患者的心腦血管、腎臟、眼底、周圍血管和足等組織和器官受損，從而引起糖尿病性心腦血管疾病、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病足病等一系列并發(fā)癥。合并癥和并發(fā)癥的存在，使得患者身體器官和組織的功能受損加重，服藥量和服藥次數(shù)增加，治療風(fēng)險明顯增加。

另一方面，“老年綜合征”和糖尿病并發(fā)癥相互影響，使得糖尿病患者的“老年綜合征”和糖尿病并發(fā)癥發(fā)生更早和更嚴(yán)重，患者疾病的病理生理過程變得更復(fù)雜和極具個體化，從而促使我們在制定包括運(yùn)動治療在內(nèi)的醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)策略時必須考慮到個體化的原則［6］。

2 常見的運(yùn)動形式與特點(diǎn)

常見的運(yùn)動形式主要可分為有氧運(yùn)動、力量訓(xùn)練和伸展運(yùn)動。

有氧運(yùn)動通常是一種低到中等強(qiáng)度的運(yùn)動形式，其運(yùn)動強(qiáng)度取決于在有氧條件下能量產(chǎn)生的過程。一般認(rèn)為，運(yùn)動中消耗的能量以有氧代謝產(chǎn)生為主的就是有氧運(yùn)動。常見的有氧運(yùn)動項目包括:步行、慢跑、快走、游泳、騎自行車、跳健身舞、做韻律操等。有氧運(yùn)動是臨床和實(shí)際生活中較為常見的運(yùn)動模式，長期、適量、規(guī)律的有氧運(yùn)動可增強(qiáng)細(xì)胞中脂肪酶活性，促進(jìn)脂質(zhì)氧化磷酸化，進(jìn)而改善脂質(zhì)代謝減輕體重，減輕機(jī)體氧化應(yīng)激水平［7］。對于正常人而言，輕至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動所消耗的葡萄糖和肝糖的產(chǎn)生是相匹配的，運(yùn)動中血糖穩(wěn)定在正常水平。而對糖尿病患者而言，中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動使外周組織消耗的葡萄糖大于肝糖的產(chǎn)生而致血糖下降［8］;運(yùn)動中胰島素分泌減少，因此，對于未使用外源性胰島素的糖尿病患者，適度的運(yùn)動誘發(fā)低血糖事件其實(shí)并不會明顯增加。糖尿病患者有氧運(yùn)動引起的血糖下降是胰島素抵抗改善的結(jié)果［9］。對于短暫且較高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動會導(dǎo)致兒茶酚胺的分泌增加，從而導(dǎo)致血糖短暫升高并且可能持續(xù) 1～2 h［10］。有氧運(yùn)動對機(jī)體的益處還包括提高呼吸肌的力量，改善心肺功能，減慢休息狀態(tài)下的心率，改善循環(huán)并降低血壓，增加血紅蛋白量以及改善其攜氧能力，降低應(yīng)激反應(yīng)和抑郁的發(fā)生率等。適宜強(qiáng)度的有氧運(yùn)動幾乎適合所有的老年糖尿病患者。

力量訓(xùn)練又稱抗阻訓(xùn)練，是利用克服各種阻力的方法促進(jìn)肌肉的收縮，從而增加肌肉的力量、對缺氧的耐受力以及增加骨骼肌肌量。力量訓(xùn)練由于要克服一定的阻力，必然增加包括心肌在內(nèi)的肌肉組織的耗氧量，患者可能因此出現(xiàn)無氧酵解及乳酸產(chǎn)量增加。通常情況下，力量訓(xùn)練需要借助特定的器械如啞鈴、沙袋、橡皮筋或自身身體的重量方能完成。在臨床實(shí)際工作中，傳統(tǒng)觀念上一直被提倡的在老年糖尿病患者中進(jìn)行的有氧運(yùn)動［11］，近年來受到了挑戰(zhàn)，越來越多的研究關(guān)注到力量訓(xùn)練在老年糖尿病患者中的價值［12-13］。由于老年糖尿病患者還存在更為明顯的表現(xiàn)為肌量減少和肌力降低的“少肌癥”［14］，這使得患者的力量、平衡、運(yùn)動能力以及血糖的穩(wěn)定性明顯下降。然而，規(guī)律的力量訓(xùn)練能顯著改變這些現(xiàn)象［15-16］。力量訓(xùn)練同樣可以降低糖尿病患者的血糖，并且其對血糖的影響?yīng)毩⒂诠趋兰σ葝u素的反應(yīng)［9］。很多老年2型糖尿病患者存在超重，并喜歡靜坐的生活方式。在臨床工作中，很多人認(rèn)為力量訓(xùn)練會導(dǎo)致血壓升高，因此擔(dān)心由此而出現(xiàn)心衰、心肌缺血、眼底出血、腦卒中發(fā)生［17］。然而，到目前為止尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)認(rèn)為科學(xué)的力量訓(xùn)練會導(dǎo)致上述不良事件發(fā)生率增加［18］。相反，有研究證實(shí)力量訓(xùn)練能降低血壓和穩(wěn)定血糖水平［16，19］，適度的力量訓(xùn)練還能因增加骨量而改善骨質(zhì)疏松，增強(qiáng)肌腱和韌帶的強(qiáng)度和韌性，改善關(guān)節(jié)的功能，減少潛在的損傷。但是，對合并體質(zhì)衰弱、高血壓、糖尿病視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重糖尿病腎病和神經(jīng)病變等合并癥或嚴(yán)重并發(fā)證的患者，力量訓(xùn)練前必須經(jīng)過嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)評估，在力量訓(xùn)練中也要有必要的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)［20］。

無論是有氧運(yùn)動、力量訓(xùn)練還是兩者聯(lián)合運(yùn)動，均能顯著降低糖尿病患者的糖化血紅蛋白水平。最新薈萃分析表明，在醫(yī)務(wù)監(jiān)督下的有氧運(yùn)動和力量訓(xùn)練對糖化血紅蛋白水平的降低超過運(yùn)動本身的效應(yīng)［21］。目前更多的學(xué)者建議有氧運(yùn)動和力量訓(xùn)練應(yīng)該結(jié)合起來，這種觀點(diǎn)已經(jīng)被包括我國在內(nèi)的眾多國家的糖尿病患者運(yùn)動治療指南所推薦［20，22］。

伸展運(yùn)動又稱柔韌性訓(xùn)練，是故意地將特定的肌肉、韌帶、肌群或關(guān)節(jié)進(jìn)行彎曲或拉伸以改善肌肉的彈性，關(guān)節(jié)的柔韌性為目的。伸展訓(xùn)練能增強(qiáng)機(jī)體的平衡能力和動作的協(xié)調(diào)性，還可以促進(jìn)運(yùn)動損傷的康復(fù)，治療肌肉痙攣等疾病。伸展運(yùn)動包括靜態(tài)伸展運(yùn)動、動態(tài)伸展運(yùn)動、彈振式伸展和本體感覺神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)。常見的伸展運(yùn)動形式如瑜伽、太極拳、健身球和廣播體操等。伸展運(yùn)動常被老年糖尿病患者忽視。研究表明，經(jīng)常進(jìn)行伸展運(yùn)動可改善老年糖尿病患者的平衡能力，進(jìn)而可減少跌倒發(fā)生的幾率［23］。以增加關(guān)節(jié)活動度為主要形式的伸展運(yùn)動可減低患者足底的壓力，從而可能降低糖尿病足病的發(fā)病率以及提高患者的運(yùn)動依從性［24-25］。

3 老年糖尿病運(yùn)動形式的選擇和運(yùn)動量的確定

在實(shí)際工作中，如何確定老年糖尿病患者的運(yùn)動形式和運(yùn)動量需要基于對患者系統(tǒng)地評估結(jié)果。這些評估包括服藥情況，心血管事件、血壓、神經(jīng)病變程度、大血管和微血管并發(fā)癥情況以及心理和社會環(huán)境等因素［26］。通過評估確定患者的運(yùn)動形式、運(yùn)動量、運(yùn)動禁忌證和注意事項。對于日常諸如散步這樣的低強(qiáng)度的運(yùn)動或不超過患者日常生活水平的運(yùn)動，不一定需要系統(tǒng)的運(yùn)動評估。但對于病程較長、合并有并發(fā)癥、脆性糖尿病患者或者準(zhǔn)備做一些中等以上強(qiáng)度的運(yùn)動等，系統(tǒng)的運(yùn)動評估則尤為重要［26］。比如存在糖尿病自主神經(jīng)病變的患者，體位的改變可能導(dǎo)致患者的血壓和心率的變化從而可能誘發(fā)運(yùn)動損傷;有心血管疾病的患者在運(yùn)動過程中更需要關(guān)注其心率和心肌缺血的發(fā)生情況;對于脆性糖尿病患者，運(yùn)動前、運(yùn)動中和運(yùn)動后的血糖監(jiān)測則尤為重要;有糖尿病腎病的患者，劇烈的運(yùn)動則可能增加尿蛋白排除等等。通過系統(tǒng)地評估，根據(jù)病人的實(shí)際情況給予個體化的運(yùn)動處方，并且對運(yùn)動處方進(jìn)行階段化再評估，同時根據(jù)再評估的結(jié)果制定新的運(yùn)動處方。

對于老年糖尿病患者的運(yùn)動治療，目前國際上尚沒有專門的推薦指南，但對于老年患者的運(yùn)動指南已經(jīng)比較完善。對老年患者，為達(dá)到保持健康的目的，最小運(yùn)動量要求每周＞150 min的有氧運(yùn)動和2 d的力量訓(xùn)練，或者每周＞75 min較為劇烈的有氧運(yùn)動及2 d的力量訓(xùn)練，或者聯(lián)合中等強(qiáng)度及較為劇烈的有氧運(yùn)動加上每周＞2d的力量訓(xùn)練。如果想從運(yùn)動中額外獲益，則每周＞300 min的中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動及2 d的力量訓(xùn)練，或者＞150 min較為劇烈的有氧運(yùn)動及2d的力量訓(xùn)練，或者聯(lián)合中等強(qiáng)度和較為劇烈的有氧運(yùn)動及2 d的力量訓(xùn)練［27］。對老年糖尿病患者，我們建議在參照老年患者運(yùn)動建議的基礎(chǔ)上進(jìn)行有效醫(yī)學(xué)評估和監(jiān)護(hù)，以防止運(yùn)動損傷的發(fā)生。

運(yùn)動的組織形式對患者來說同樣重要。有研究發(fā)現(xiàn)基于家庭的力量訓(xùn)練由于運(yùn)動依從性和運(yùn)動量的下降，對于血糖的控制效果其實(shí)并不理想［15］。這樣看來，有條件者盡可能組織老年糖尿病患者進(jìn)行集體運(yùn)動，一方面可以提高運(yùn)動的效率和依從性，另一方面也可以有利于醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)及減少運(yùn)動損傷。我國糖尿病運(yùn)動治療指南也建議采用室內(nèi)與室外、有器械與無器械、有專業(yè)指導(dǎo)與無專業(yè)指導(dǎo)和自主以及群體和個體相結(jié)合的運(yùn)動方式［20］。

4 老年糖尿病運(yùn)動中需要注意的問題

在制定老年糖尿病患者的運(yùn)動計劃前，必須掌握制定運(yùn)動處方的基本原理和方法。我國糖尿病運(yùn)動治療指南指出，運(yùn)動適用于幾乎所有的糖尿病患者;但是合并不同疾病的糖尿病患者的運(yùn)動治療又有不同的特點(diǎn)和注意事項。在運(yùn)動治療過程中還要注意糖尿病合并特殊代謝狀態(tài)的運(yùn)動以及運(yùn)動治療過程中藥物計量的調(diào)整［20］。

由于糖尿病患者從事運(yùn)動時有發(fā)生低血糖、高血糖及酮癥或加重慢性合并癥的嚴(yán)重性等潛在性危險，因此提倡結(jié)伴運(yùn)動或在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督下運(yùn)動;此外，患者應(yīng)隨身攜帶注明姓名、年齡、主要疾病診斷、住址和聯(lián)系人的糖尿病信息卡等?；颊哌\(yùn)動時應(yīng)穿合適運(yùn)動鞋、寬松運(yùn)動衣，減少負(fù)重及防止運(yùn)動損傷。低血糖事件可能在運(yùn)動過程中發(fā)生，亦可能在運(yùn)動后4～6 h發(fā)生。由于老年糖尿病患者血糖波動大，且低血糖常無癥狀，因此對低血糖的防范尤其重要。故老年糖尿病患者不宜在空腹和注射胰島素后立即運(yùn)動，必要時需在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整口服胰島素促泌劑或胰島素劑量。同時需加強(qiáng)運(yùn)動前、后和運(yùn)動中的血糖監(jiān)測;運(yùn)動過程中或增加運(yùn)動量須注意觀察患者有無頭暈、心悸、乏力、手抖、出冷汗等低血糖癥狀。對糖尿病伴心腦血管病變者，過量運(yùn)動可引起心臟和腦急性缺血，進(jìn)而出現(xiàn)心腦供血障礙，導(dǎo)致心血管意外的發(fā)生，因此，患者運(yùn)動過程中還應(yīng)注意循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的變化，如患者出現(xiàn)胸悶、心悸、胸痛和頭昏等不適，及時評估，必要時停止運(yùn)動。對合并自主神經(jīng)病變者，應(yīng)首先判斷患者是否適合進(jìn)行運(yùn)動治療，其次，運(yùn)動實(shí)施時也需在專業(yè)人員指導(dǎo)和監(jiān)督下進(jìn)行［20］。

5 小結(jié)

合理科學(xué)的運(yùn)動治療有助于老年糖尿病患者降低血糖，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。老年糖尿病患者由于其獨(dú)特的病理生理過程，使得實(shí)施運(yùn)動前應(yīng)先全面考慮運(yùn)動方式、運(yùn)動量、運(yùn)動時間以及耐受能力等諸多因素，從而制定出一套完整的運(yùn)動評估和治療方案，使運(yùn)動治療更趨于合理，并減少運(yùn)動相關(guān)性損傷。而老年糖尿病患者科學(xué)運(yùn)動策略的制定，通常需要跨學(xué)科合作，如糖尿病學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、運(yùn)動醫(yī)學(xué)及康復(fù)醫(yī)學(xué)。

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