老年糖尿病足的防治進展

王偉 孫新娟 王愛萍

糖尿病足是糖尿病主要并發(fā)癥之一。呈慢性、進行性發(fā)展，具有很強的致殘性，患者一旦因為動脈硬化造成阻塞，出現(xiàn)下肢壞疽或潰瘍，往往經(jīng)久不愈，最終不得不接受截肢手術(shù)，而老年人正是糖尿病足的高發(fā)人群，因此如何合理預(yù)防和治療老年糖尿病足病顯得尤為重要。本文就老年糖尿病足病綜合治療中的一些熱點和難點問題，結(jié)合我科室臨床實踐展開討論。

1 老年糖尿病足的發(fā)病現(xiàn)狀

糖尿病足是由于外周神經(jīng)病變、足部畸形以及外周血管病變導(dǎo)致的足部潰瘍［1］。研究表明，在糖尿病患者中，大約有25%的人會患上足潰瘍［2］。老年糖尿病患者更容易發(fā)生足部疾病。文獻報道，≥65歲糖尿病患者發(fā)生糖尿病足的比例為40%～86%［3］，且截肢的發(fā)生率隨著年齡的增長而增加。國外資料表明，所有因糖尿病等相關(guān)問題住院的病人中，糖尿病足占47%。糖尿病足潰瘍和截肢給病人及社會帶來巨大的醫(yī)療耗費，在美國此項費用幾乎相當于其余糖尿病并發(fā)癥的醫(yī)療花費的總和［4］。

2 老年糖尿病足的發(fā)病機制

糖尿病足的發(fā)生是一個多階段的過程，其致病因素包括外周感覺運動、自主神經(jīng)病變，足部的高壓力區(qū)形成，外周血管病變及關(guān)節(jié)活動受限等。糖尿病周圍神經(jīng)病變是導(dǎo)致糖尿病足潰瘍的主要原因之一。研究表明，病程＞10年的糖尿病患者，＞50%的人會伴發(fā)糖尿病神經(jīng)病變［5］;＞90%糖尿病足潰瘍患者在潰瘍形成前，均有不同程度的外周神經(jīng)病變［6］。老年人由于糖尿病周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致保護性感覺的喪失，加上視力低下、活動的靈活性下降，這些因素導(dǎo)致老年病人不能正確的、常規(guī)的進行足部的檢查，從而忽視了足部的損傷，往往更容易發(fā)生糖尿病足;同時由于老年糖尿病患者并發(fā)糖尿病足時已經(jīng)到了患病后期，多合并糖尿病的心、腦、腎等其他并發(fā)癥，且老年人抵抗力低下易致反復(fù)感染。

3 老年糖尿病足的預(yù)防和治療

3.1 足部減壓治療在老年糖尿病足防治中的作用 足底高壓區(qū)的形成是導(dǎo)致糖尿病患者產(chǎn)生壓力性潰瘍的關(guān)鍵因素［7-8］。目前，國外有多種可供糖尿病患者足部減壓的設(shè)備，然而在國內(nèi)卻少有報道。足部矯形系統(tǒng)是通過定制合適的鞋墊，使糖尿病患者足底壓力重新分布，減輕異常增高的足底壓力［9-10］。研究表明，計算機生成定制的矯形鞋墊可使糖尿病患者足底高壓區(qū)的壓力降低＞30%［11］。糖尿病壓力性潰瘍在合適的、個體化定制的鞋墊幫助下只需要6～8周的時間就可愈合，而對照組愈合時間需要12～24周之久［12-13］。對有糖尿病足潰瘍病史患者進行減壓矯形，可顯著降低其糖尿病足潰瘍的復(fù)發(fā)率［14］。本科室前期研究結(jié)果顯示，糖尿病患者足底壓力異常者，使用矯正鞋墊矯形后1月，足底壓力重新分布。因此，個體化定制的矯形鞋墊可作為老年糖尿病人預(yù)防糖尿病足的發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要手段。

3.2 老年糖尿病足創(chuàng)面的治療

3.2.1 抗感染治療:糖尿病足病患者最常見的是出現(xiàn)足部潰瘍，其中40%～80%的潰瘍合并感染［15］。感染是導(dǎo)致糖尿病足發(fā)展惡化的重要因素，糖尿病足合并深部感染是糖尿病足患者截肢的最常見的直接原因。合并下肢感染的糖尿病足患者截肢的危險是其他沒有感染者的154.5倍。臨床上，由于抗生素的廣泛應(yīng)用，近年來引起感染的細菌譜發(fā)生明顯改變，細菌耐藥的現(xiàn)象也愈來愈多，條件致病菌及寄殖菌所致的感染也增多，耐藥菌株及多重耐藥的數(shù)量呈上升趨勢。糖尿病足細菌感染有下面一些特點:(1)糖尿病足所感染的病原菌與一般醫(yī)院感染的病原菌相比，綠膿桿菌上升為第1位?？赡苁怯捎陂L期糖尿病患者并發(fā)癥多，全身抵抗力低、免疫功能下降，綠膿桿菌這種條件致病菌便“趁虛”而入，引起糖尿病足局部感染。從培養(yǎng)結(jié)果看，絕大多數(shù)受綠膿桿菌感染的患者為多種細菌混合感染，說明綠膿桿菌在進入防御機能下降的機體或參與混合感染時，便成為病原菌。(2)糖尿病足感染患者中近半數(shù)為混合感染，最多的有4種細菌同時感染，而且4種細菌可以全部為致病菌，這種感染的全身中毒癥狀明顯，感染不易控制。多種細菌感染在WagnerⅢ～Ⅴ級患者多見。其中1種細菌感染者占34.9%，2種細菌感染者占45.3%，≥3種細菌感染者占19.8%［16］，因此合理、有效地使用抗生素尤為重要。對于老年糖尿病患者，抗生素的選擇應(yīng)遵從以下原則:(1)對無感染的創(chuàng)面不建議使用抗生素治療。(2)感染的創(chuàng)面需要抗生素治療，治療原則為，初始治療可以考慮經(jīng)驗性使用抗生素，之后根據(jù)抗生素的使用效果及細菌培養(yǎng)結(jié)果重新調(diào)整治療方案［17］。(3)當感染的癥狀或體征消失，即可停用抗生素，而不需要等到創(chuàng)面完全愈合才停用。通常，輕度軟組織感染抗生素療程為1～2周;中重度軟組織感染抗生素療程約2～3周;骨髓炎或有壞死骨存在時，抗生素療程可延長至4～6周，甚至＞3月［18］。(4)以化膿、壞死為主的創(chuàng)面，在清創(chuàng)、引流的同時，用1∶1000利凡諾爾水溶液濕敷。全身感染控制，局部仍有一定程度的感染，且肝、腎功能不正常者，可以考慮局部使用抗生素。

3.2.2 清創(chuàng)治療:糖尿病足一旦破潰就很容易繼發(fā)感染，尤其是老年病人。老年病人由于基礎(chǔ)疾病多，抵抗力低下等原因，糖尿病足感染后病情比年輕糖尿病患者重，且難以控制。老年人由于耐受性差，不能耐受刺激性較大的清創(chuàng)方法，如手術(shù)清創(chuàng)等。蛆蟲生物治療由于其對病人的刺激小，清創(chuàng)效果顯著，在治療老年糖尿病足創(chuàng)面中有其獨特的優(yōu)點。目前國內(nèi)，僅本科室從事蛆蟲生物清創(chuàng)的臨床實踐工作。蛆蟲生物清創(chuàng)是利用絲光綠蠅幼蟲(蛆)只蠶食腐肉的特性清除創(chuàng)面壞死組織［19］。在美國，生物蠅蛆是被FDA批準上市的治療性生物。目前在歐美等國家蛆蟲清創(chuàng)治療已被臨床應(yīng)用于包括糖尿病足潰瘍在內(nèi)的難治性創(chuàng)面的治療。蛆蟲清創(chuàng)治療除具有清創(chuàng)作用外，還具有抗感染、促進創(chuàng)面愈合等作用［20-21］。本科室臨床實踐表明，老年糖尿病患者使用生物蛆蟲治療，不但能減輕病人的痛苦，縮短病人的清創(chuàng)時間、減少抗生素的使用劑量，而且可以減輕藥物及清創(chuàng)過程給老年病人帶來的不良反應(yīng)。

3.2.3 促進創(chuàng)面愈合治療:由于老年人的生理狀態(tài)等原因，創(chuàng)面的愈合時間較長，甚至遷移不愈，因此如何加速創(chuàng)面愈合是困擾臨床的一個難題。相比較傳統(tǒng)方法，負壓封閉引流技術(shù)(VSD)系統(tǒng)的應(yīng)用是一大進步。它采用聚氨酯泡沫敷料和聚乙烯醇敷料均勻覆蓋創(chuàng)面，接通負壓裝置形成一個高效引流系統(tǒng)，再利用半透性薄膜密封引流區(qū)，在與外界隔絕的同時，給創(chuàng)面提供一個潮濕的環(huán)境，這樣能夠刺激細胞活性、促進傷口處肉芽組織形成。因泡沫材料具有高效可塑性，負壓可到達引流區(qū)的每一點，形成全方位引流，在竇道及潛蝕傷口的應(yīng)用中便于更換和清除［22］。研究表明，VSD能顯著縮短創(chuàng)面的愈合時間［23］。對于老年糖尿病足病人，5～7d的VSD治療，不但減輕病人的換藥痛苦，更能在較短的時間內(nèi)促進創(chuàng)面的愈合，減輕病人的生活及經(jīng)濟負擔。

3.2.4 其他內(nèi)科治療:(1)粒細胞集落刺激因子(G-CSF)，可增強糖尿病患者的中性粒細胞功能，可輔助性應(yīng)用于糖尿病足潰瘍感染的治療［24］。最近的研究顯示，輔助性GCSF雖然不增加潰瘍感染清除及愈合的機會，卻能降低包括截肢術(shù)的手術(shù)需求、降低住院天數(shù)，因此可將G-CSF加入糖尿病足感染的治療中，尤其是對有截肢危險的病人［24］。(2)全身高壓氧療，適用于全層壞疽、膿腫嚴重的潰瘍，或巨大感染潰瘍＞30d無法愈合的病人。高壓氧的作用是將加壓的氧氣給予病人，以增加潰瘍組織的含氧度、增強組織的修復(fù)能力、控制感染、減少組織水腫等［25］，從而降低截肢的可能［26］。然而，氧濃度的過高或過低都會對人體產(chǎn)生不利影響，對于合并其他基礎(chǔ)疾病如:病態(tài)竇房結(jié)綜合征及心動過緩、血壓＞160/110 mmHg、視網(wǎng)膜剝離、全身重度衰竭與疲勞、未控制的高熱等的病人，不適合使用高壓氧治療。

3.2.5 外科治療:外周血管病變同樣是導(dǎo)致糖尿病足潰瘍發(fā)生，并影響潰瘍愈合的重要因素。研究顯示，年齡≥55歲的糖尿病患者中，外周血管病變的發(fā)生率約為20%［27］，隨著年齡的增長，外周血管病變的發(fā)生率也增加，＞85歲的病人，其發(fā)生率可達40%。對于內(nèi)科保守治療不能改善的外周血管病變病人，可行外科血管重建術(shù)，然而對于老年人行血管重建術(shù)仍存在爭議。老年人對手術(shù)的耐受性，手術(shù)后的腎臟損傷均應(yīng)考慮。有文獻報道，即使嚴重的外周血管病變，也有少數(shù)創(chuàng)面可以愈合，至少病情不會惡化［28］。

4 糖尿病足的預(yù)防和自我管理

老年糖尿病患者，因缺乏糖尿病足的防護的相關(guān)知識，對足部護理的重視不夠，更易發(fā)生糖尿病足。有調(diào)查顯示，85.8%的患者表示需要接受糖尿病足的預(yù)防知識指導(dǎo)，但只有24.1%的患者曾接受過此方面的詳細指導(dǎo)［29］。糖尿病足高?；颊咂毡槟挲g較大，文化程度參差不齊，接受知識的能力存在明顯的差異，故全面詳細制定有針對性的、依從性好的糖尿病足病健康教育計劃，加大糖尿病足健康教育力度，促使糖尿病患者建立良好的生活習慣，提高自我護理能力，對減少糖尿病足的發(fā)生至關(guān)重要。結(jié)合國內(nèi)外預(yù)防和護理工作實踐，我們建議做好幾點:(1)積極參加醫(yī)院或者社區(qū)組織的足保護教育:建議攜家人同去，將足保護的要點告訴家庭成員，以配合足部檢查的工作。盡量減少因?qū)μ悄虿∽愕臒o知而付出的代價。(2)患者本人及家屬應(yīng)該積極檢查足部皮膚，保持局部皮膚柔軟，若有皸裂，應(yīng)用凡士林涂抹裂口處;一旦發(fā)現(xiàn)足背動脈搏動減弱或足部有紅腫破潰，應(yīng)立即咨詢相關(guān)醫(yī)護人員;若有胼胝增生，也要及時至?？漆t(yī)院對胼胝進行適度削減清創(chuàng);每次穿新鞋后都要檢查足、每天在穿鞋前檢查鞋子里有否異物、水平地剪足趾甲、避免燙傷、絕不要赤足行走等。(3)購買適合的鞋具，穿鞋引起的趾背和遠端的潰瘍能通過穿推薦的適當寬度和厚度的鞋而容易地被減壓，亦可以至?？漆t(yī)院配以鞋墊或在足趾處填充物。(4)注意飲食的控制，忌煙酒，防止肥胖。堅持正規(guī)糖尿病治療控制血糖，對于既往有糖尿病足病史的患者，應(yīng)嚴密預(yù)防潰瘍再發(fā)，定期到醫(yī)院進行足部檢查。

總之，糖尿病足的發(fā)病包括代謝、神經(jīng)病變、血管病變、足潰瘍和感染，只有多學科的合作才能確保糖尿病足治療的成功。針對老年糖尿病足患者，在做好日常預(yù)防和護理工作的同時，尚需考慮到老年人的生理及合并癥等情況，采取個體化的綜合治療措施，才能獲得良好的效果。

［1］Moulik PK，Mtonga R，Gill GV.Amputation and mortality in new-onset diabetic foot ulcers stratified by etiology［J］.Diabetes Care，2003，26(2):491-494.

［2］Boulton AJ.What you can't feel can hurt you［J］.J Vasc Surg，2010，52(Suppl 3):28S-30S.

［3］Pataky Z，Vischer U.Diabetic foot disease in the elderly［J］.Diabetes Metab，2007，33 (Suppl 1):S56-S65.

［4］Rhim B，Harkless L.Prevention:can we stop problems before they arise?［J］.Semin Vasc Surg，2012，25(2):122-128.

［5］Bacarin TA，Sacco IC，Hennig EM.Plantar pressure distribution patterns during gait in diabetic neuropathy patients with a history of foot ulcers［J］.Clinics(Sao Paulo)，2009，64(2):113-120.

［6］Savelberg HH，Schaper NC，Willems PJ.Redistribution of joint moments is associated with changed plantar pressure in diabetic polyneuropathy［J］.BMC Musculoskelet Disord，2009，10:16.

［7］Singh N，Armstrong DG，Lipsky BA.Preventing foot ulcers in patients with diabetes［J］.JAMA，2005，293(2):217-228.

［8］Veves A，Murray HJ，Young MJ，etal.The risk of foot ulceration in diabetic patients with high foot pressure:a prospective study［J］.Diabetologia，1992，35(7):660-663.

［9］Bus SA，Ulbrecht JS，Cavanagh PR.Pressure relief and load redistribution by custom-made insoles in diabetic patients with neuropathy and foot deformity［J］.Clin Biomech(Bristol，Avon)，2004，19(6):629-638.

［10］Anjos DM，Gomes LP，Sampaio LM.Assessment of plantar pressure and balance in patients with diabetes［J］.Arch Med Sci，2010，6(1):43-48.

［11］Bus SA，Haspels R，Busch-Westbroek TE.Evaluation and optimization of therapeutic footwear for neuropathic diabetic foot patients using inshoe plantar pressure analysis［J］.Diabetes Care，2011，34(7):1595-1600.

［12］Cavanagh PR，Bus SA.Off-loading the diabetic foot for ulcer prevention and healing［J］.J Am Podiatr Med Assoc，2010，100(5):360-368.

［13］Paton JS，Stenhouse EA，Bruce G.A comparison of customised and prefabricated insoles to reduce risk factors for neuropathic diabetic foot ulceration:a participant-blinded randomised controlled trial［J］.J Foot Ankle Res，2012，5(1):31.

［14］VSanz-Corbalán I，Lázaro-Martínez JL，Garciá-Morales E，etal.Relationship of limited joint mobility and foot deformities with neurological examination in patients with diabetes［J］.Exp Clin Endocrinol Diabetes，2013，121(4):239-243.

［15］Societe Pathologic lnfectieuse de Langue Frangaise.Managemerit of diabetic foot infections［J］.Med Mai Infect，2007，37:14-25.

［16］肖正華，周倩，陳定宇，等.細菌感染對糖尿病足治療及預(yù)后的影響［J］.實用全科醫(yī)學，2006，4(1):37-38.

［17］Ramakant P，Verma AK，Misra R，etal.Changing microbiological profile of pathogenic bacteria in diabetic foot infections:time for a rethink on which empirical therapy to choose?［J］.Diabetologia，2011，54(1):58-64.

［18］Gardner SE，Hillis SL，F(xiàn)rantz RA.Clinical signs of infection in diabetic foot ulcers with high microbial load［J］.Biol Res Nurs，2009，11(2):119-128.

［19］Baer WS.The classic:The treatment of chronic osteomyelitis with the maggot(larva of the blow fly)［J］.Clin Orthop Relat Res，2011，469(4):920-944.

［20］Bexfield A，Nigam Y，Thomas S，etal.Detection and partial characterisation of two antibacterial factors from the excretions/secretions of the medicinal maggot Lucilia sericata and their activity against methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA)［J］.Microbes Infect，2004，6(14):1297-1304.

［21］Armstrong DG，Salas P，Short B，etal.Maggot therapy in“l(fā)ower-extremity hospice”wound care:fewer amputations and more antibiotic-free days［J］.J Am Podiatr Med Assoc，2005，95(3):254-257.

［22］Apelqvist J，Armstrong DG，Lavery LA，etal.Resource utilization and economic costs of care based on a randomized trial of vacuum-assisted closure therapy in the treatment of diabetic foot wounds［J］.Am J Surg，2008，195(6):782-788.

［23］Zhang XJ，Chinkes DL，Sadagopa Ramanujam VM，etal.Local injection of insulin-zinc stimulates DNA synthesis in skin donor site wound［J］.Wound Repair Regen，2007，15(2):258-265.

［24］Cruciani M，Lipsky BA，Mengoli C.Granulocyte-colony stimulating factors as adjunctive therapy for diabetic foot infections［J］.Cochrane Database Syst Rev，2009，(3):CD006810.

［25］Duzgun AP，Satir HZ，Ozozan O，etal.Effect of hyperbaric oxygen therapy on healing of diabetic foot ulcers［J］.J Foot Ankle Surg，2008，47(6):515-519.

［26］Goldman RJ.Hyperbaric oxygen therapy for wound healing and limb salvage:a systematic review［J］.PM R，2009，1(5):471-489.

［27］Faglia E，Caravaggi C，Marchetti R，etal.Screening for peripheral arterial disease by means of the ankle-brachial index in newly diagnosed type 2 diabetic patients［J］.Diabet Med，2005，22(10):1310-1314.

［28］Armstrong DG，Lavery LA，Harkless LB.Validation of a diabetic wound classification system.The contribution of depth，infection，and ischemia to risk of amputation［J］.Diabetes Care，1998，21(5):855-859.

［29］甘俊麗，劉純霞.糖尿病患者糖尿病足自我防護意識的調(diào)查［J］.護士進修雜志，2000，15(11):842-844.