內(nèi)科雜病驗(yàn)案選釋（三）

陳大舜

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙410208）

7 復(fù)發(fā)性口瘡案

張某，女，42歲。2010年5月9日初診?？诏彿磸?fù)發(fā)作5年，本次發(fā)作2個(gè)月，舌體左側(cè)邊尖有如黃豆及綠豆大小潰瘍各1枚，灼熱疼痛，周圍紅，中間有黃白色分泌物，口臭，口干，心煩失眠，大便干不暢但日1次，尿時(shí)黃，舌苔黃舌質(zhì)紅，脈沉弦滑。食辛辣食品后疼痛加劇，并容易復(fù)發(fā)。

辨證：心脾積熱，上蒸口舌，日久損陰。

治法：清熱瀉火，兼顧養(yǎng)陰。

方藥：黃連解毒湯合知柏導(dǎo)赤散加減。黃連10 g，黃芩10 g，黃柏10 g，梔子10 g，生地黃20 g，知母10 g，生甘草10 g，升麻5 g，藿香10 g，荷葉5 g，大黃5 g。10劑，每天1劑，煎服2次。另開(kāi)口腔潰瘍散4小瓶（北京同仁堂制藥廠出品，3 g/瓶），用消毒棉扦蘸適量藥粉輕涂潰瘍面，2～3次／d。

2010年5月21日復(fù)診：患者謂上方只服用3劑疼痛明顯減輕，潰瘍瘡面縮小，1周后潰瘍完全消失，10劑服完后痊愈。復(fù)診時(shí)患者詢問(wèn)是否能保證以后不復(fù)發(fā)？明確回答不能保證。因復(fù)發(fā)性口瘡的特點(diǎn)之一，就是可因多種因素容易反復(fù)發(fā)作，但如果遵照醫(yī)囑并能堅(jiān)持用下方長(zhǎng)期泡茶喝可減少?gòu)?fù)發(fā)：蓮子心、杭菊花、淡竹葉、生甘草、苦丁茶各30 g，每次各等量（約3 g）沸水沖泡當(dāng)茶飲。醫(yī)囑：清淡飲食，避免煙酒、辛辣、辛香料、煎炸、溫?zé)崾称?；保持口腔清潔，晨起、餐后、睡前均要漱口；避免過(guò)勞、熬夜而傷神動(dòng)火。

釋義：口瘡為中醫(yī)病名，又稱口瘍、口疳、口破；西醫(yī)稱口腔潰瘍。常見(jiàn)病因病機(jī)有：心脾積熱、外感邪熱、陰虛火旺、陽(yáng)虛火浮等。本案為心脾積熱兼有陰虛，故用清熱瀉火，兼顧養(yǎng)陰法。用黃連解毒湯4味藥（芩、連、柏、梔）并加大黃清熱瀉火，知柏導(dǎo)赤散為導(dǎo)赤散加知母、黃柏，取其中生地黃、知母養(yǎng)陰，黃柏為兩方共有，甘草可清熱解毒并調(diào)和諸藥，另有竹葉、木通未用，加升麻、荷葉引藥上行，藿香芬香化濁。因全方針對(duì)性強(qiáng)，切中病機(jī)，又外用口腔潰瘍散，內(nèi)含青黛、白礬、冰片等藥，可清熱解毒、消腫止痛、生肌斂瘡，內(nèi)外合治，故效果顯著。如果要減少?gòu)?fù)發(fā)，就必須遵守醫(yī)囑并常飲藥茶預(yù)防之。

8 干燥綜合征案

劉某某，男，34歲。2010年5月9日初診?；颊?天前發(fā)現(xiàn)全身皮膚發(fā)紅、瘙癢、干燥，以手足部更為明顯，某省級(jí)醫(yī)院診斷為干燥綜合征。給予皮質(zhì)類固醇及撲爾敏治療。因服西藥3天收效不甚，同時(shí)患者對(duì)服激素類西藥有所顧慮，故今日來(lái)看中醫(yī)。除全身皮膚發(fā)紅、干癢外，尚有口干少津，口角干燥容易皸裂，口氣較重，兩目干澀，有時(shí)癢痛，鼻腔及咽喉干癢，尿黃，大便1次／d，成形，舌苔黃膩，脈象弦數(shù)。血壓正常，血常規(guī)檢查除嗜酸性粒細(xì)胞比例偏高外，其余基本正常。

辨證：風(fēng)邪襲表，血絡(luò)不和，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，陰虧血燥。

治法：先擬治標(biāo)，祛風(fēng)止癢，清化濕熱；再顧治本，養(yǎng)陰潤(rùn)燥。

方藥：先擬消風(fēng)散合連樸飲加減。荊芥10 g，防風(fēng)10 g，蟬蛻10 g，僵蠶10 g，全蝎6 g，川樸10 g，黃連10 g，茯苓15 g，川芎10 g，赤芍10 g，丹參10 g，地膚子10 g，刺蒺藜10 g。14劑，每天1劑，煎服2次。并囑清淡飲食，忌辛辣、溫燥、腥發(fā)、油炸食品?；颊邌?wèn)西藥是否繼續(xù)服用？告之，激素減半量服，撲爾敏可停用，以服中藥為主。

2010年5月23日復(fù)診：患者謂服藥2劑即見(jiàn)效果，服藥1周全身皮膚發(fā)紅、干癢明顯減輕，口干、目澀、鼻燥、咽癢均有好轉(zhuǎn)，惟舌苔仍淡黃膩，脈象弦細(xì)帶數(shù)。故守原法參以養(yǎng)陰潤(rùn)燥，消風(fēng)散合知柏地黃湯加減。藥用荊芥10 g，防風(fēng)10 g，蟬蛻10g，僵蠶10 g，川樸10 g，知母15 g，黃柏10 g，熟地黃15 g，山茱萸15 g，山藥20 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g。又開(kāi)14劑，每日1劑，煎服2次。并囑患者可停用激素。

2010年6月6日三診：諸癥悉減，皮膚已不紅、不癢、不燥，轉(zhuǎn)為正常，口、目、鼻、咽已無(wú)明顯干燥不適感，舌苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。當(dāng)重在養(yǎng)陰，兼以清化和絡(luò)，修改處方如下：天冬、麥冬、生地黃、黃精、玉竹、石斛各15 g，川樸、黃連、杏仁、豆蔻、蟬蛻、僵蠶各10 g，再開(kāi)14劑，繼續(xù)鞏固療效，以收全功。

釋義：干燥綜合征為西醫(yī)病名，是一種累及全身外分泌腺（如唾液腺、淚腺、汗腺等）的慢性炎癥性的自身免疫性結(jié)締組織病。一般可引起口、眼、鼻、咽喉、皮膚等的干燥，臨床可對(duì)應(yīng)中醫(yī)“燥證”進(jìn)行辨證論治。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》篇有“燥勝則干”的記載。中醫(yī)燥證有外燥與內(nèi)燥之分，外燥多為秋燥，但其他季節(jié)也有；內(nèi)燥由人體內(nèi)在因素產(chǎn)生。本案既有外燥，也有內(nèi)燥。外燥表現(xiàn)為病程短，全身肌表皮膚欣紅、瘙癢，口、鼻、目、咽干癢，是為風(fēng)燥表證，故用《和劑局方》消風(fēng)散中的荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、僵蠶、川芎、厚樸、茯苓7味藥，另加全蝎、蒺藜、地膚子等，共奏祛風(fēng)止癢除外燥證；內(nèi)燥表現(xiàn)是在各種干燥證陰津虧虛的基礎(chǔ)上，兼有舌苔黃膩、脈象弦數(shù)、尿黃等內(nèi)熱癥狀，故早期治標(biāo)只用了黃連、厚樸、茯苓，清化濕熱，中后期加用了知柏地黃丸，或大隊(duì)的養(yǎng)陰生津潤(rùn)燥之品。方中的赤芍、丹參與蟲(chóng)類藥、養(yǎng)陰藥相配，有潤(rùn)燥、和血、活絡(luò)、止癢作用。個(gè)人認(rèn)為，中醫(yī)藥治療燥證相比西醫(yī)藥用激素治療干燥綜合征要安全可靠一些。

9 經(jīng)行頭痛案

張某某，女，23歲，未婚。2011年7月4日初診?；颊呙坑诮?jīng)行前后及經(jīng)期頭部脹痛，發(fā)病已經(jīng)6年，服西藥止痛片可緩解，但一直不能根治。除經(jīng)行頭痛外，與精神因素亦相關(guān)。經(jīng)期或提前或推后1周以上，經(jīng)量偏少，色黯紅夾瘀塊，口干，口氣較重，尿黃，大便時(shí)秘，2～3天1次，有時(shí)胸悶脅脹，煩躁，飲食尚可，舌苔薄黃質(zhì)紅，脈象細(xì)弦。

辨證：肝郁氣滯，血行受阻，肝陽(yáng)上亢，上擾清竅。

治法：疏肝解郁，理氣活血，清熱平肝，熄風(fēng)止痛。

方藥：葛麻二芍二膝湯合桃紅四物湯加減。藥味：葛根30 g，天麻10 g，赤芍15 g，白芍15 g，川牛膝15 g，懷牛膝15 g，杭菊花10 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，白芷6 g，桃仁10 g，紅花10 g，熟大黃8 g，藿香梗10 g。7劑，每日1劑，煎服2次。并囑清淡飲食，保持心態(tài)平和。該患者一直未來(lái)復(fù)診，事隔1年又2個(gè)月，至2012年9月9日來(lái)診，才告知去年就診1次效果顯著，后自己又照原方服用7劑，1年多未發(fā)。近期因個(gè)人問(wèn)題煩躁郁悶，導(dǎo)致舊病復(fù)發(fā)。

釋義：經(jīng)行頭痛屬中醫(yī)病名，凡婦女經(jīng)行前后，或正值經(jīng)期，出現(xiàn)以頭痛為主要癥狀者。《張氏醫(yī)通·婦人門·經(jīng)候篇》就有“每遇經(jīng)行輒頭痛”的記載。多伴隨月經(jīng)周期性發(fā)作，經(jīng)后痛止。其病因病機(jī)有肝陽(yáng)上亢者；有氣滯血瘀者；有血虛不榮者。本案既有肝陽(yáng)上亢，又有氣滯血瘀，治療必須兩者兼顧。葛麻二芍二膝湯為筆者治療肝陽(yáng)上亢頭痛的經(jīng)驗(yàn)方，除方名6味藥外，尚有菊花、川芎、白芷，具有清肝、柔肝、平肝、活血、祛風(fēng)、止痛的作用。方中赤芍、川牛膝偏重于活血通經(jīng)，白芍、懷牛膝偏重于柔肝、引血下行。合用桃紅四物湯中的5味藥，未用熟地黃，而芍藥、川芎兩方共有，理氣活血。另加熟大黃清熱緩?fù)?，藿香梗舒暢氣機(jī)，藥性平和，久服無(wú)妨，共奏療效。