辨時(shí)論治發(fā)熱的病理機(jī)制和診療思路

劉倩倩，張冀東，孫貴香

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)七年制研究生，湖南 長沙410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷研究所，湖南 長沙410007）

時(shí)間醫(yī)學(xué)作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與時(shí)間生物學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物，是國外誕生的一門新興生命學(xué)科，其中關(guān)于時(shí)間與人體生理病理內(nèi)在聯(lián)系的研究如火如荼。但早在我國兩千多年前的經(jīng)典巨著《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有時(shí)間醫(yī)學(xué)相關(guān)記載，后世在此基礎(chǔ)上發(fā)展完善為辨時(shí)論治理論。辨時(shí)論治是在中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下，對病人的臨床資料與十二時(shí)辰的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行分析、綜合，從疾病的發(fā)生發(fā)展角度對疾病本質(zhì)加以認(rèn)識(shí)，進(jìn)而論證其治則、治法、方藥并付諸實(shí)施的思維和實(shí)踐過程。辨時(shí)論治作為時(shí)間醫(yī)學(xué)的經(jīng)典代表，它正與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)生著各種碰撞。發(fā)熱是臨床常見癥狀，目前某些發(fā)熱性疾病的診療懸而未決，加之抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，使疾病的表現(xiàn)更加錯(cuò)綜復(fù)雜。單純的退熱療法盡管能保一時(shí)降溫?zé)o虞，然而勢必掩蓋真實(shí)的癥狀，對于病情診治頗為不利。從辨時(shí)論治視角審視發(fā)熱的病理機(jī)制與診療思路，對于發(fā)熱疾病的中醫(yī)診斷及中西結(jié)合的方法研究都大有裨益。

1 辨時(shí)論治的理論來源

天人相應(yīng)的整體觀是中醫(yī)理論思想的精髓所在，人的生理活動(dòng)與自然界的變化息息相關(guān)，如《靈樞·經(jīng)別》言：“余聞人之合于天道也，內(nèi)有五臟，以應(yīng)五音、五色、五時(shí)、五味、五位也；外有六腑，以應(yīng)六律，六律建陰陽諸經(jīng)，而合之十二月、十二辰、十二節(jié)、十二經(jīng)水、十二時(shí)、十二經(jīng)脈者，此五臟六腑之所以應(yīng)天道?！?中醫(yī)從時(shí)間角度認(rèn)識(shí)萬物生長化收藏的規(guī)律，逐漸形成了日節(jié)律、月節(jié)律、雙月節(jié)律、四時(shí)節(jié)律、季節(jié)律、生物全息等節(jié)律論，子午流注學(xué)說便是其中重要組成部分之一。子午流注是基于《內(nèi)經(jīng)》辨時(shí)取穴理論發(fā)展而成的時(shí)間治療學(xué)，是目前已知最早的運(yùn)用時(shí)間節(jié)律的醫(yī)學(xué)。子午流注在針灸方面的具體運(yùn)用不僅是辨時(shí)論治理論的萌芽，也是辨時(shí)論治理論成功的典范。實(shí)際上，辨時(shí)論治理論運(yùn)用范圍廣泛，不僅局限于針灸，也涉及臨床內(nèi)、外、婦、兒多個(gè)領(lǐng)域[1-2]。

2 辨時(shí)論治在發(fā)熱病理機(jī)制中的體現(xiàn)

疾病表現(xiàn)出發(fā)熱癥狀的原因是多方面的，正由于疾病病因的多元性決定了臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性。結(jié)合古人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱癥狀在一日之中的發(fā)生、加重、減輕、消失有其自身的規(guī)律性。

2.1 十二辰節(jié)律

一日分十二辰節(jié)律，如《靈樞·衛(wèi)氣篇》云：“日有十二辰，子午為經(jīng)，卯酉為緯。”一日中又有四時(shí)節(jié)律，“春生，夏長，秋收，冬藏，是氣之常也，人亦應(yīng)之，以一日分為四時(shí)，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬”。以朝、日中、日入、夜半分應(yīng)卯、午、酉、子四時(shí)，再對應(yīng)肝、心、肺、腎四臟。四個(gè)時(shí)辰的意義如同四季的更替般明顯，氣血運(yùn)行的調(diào)配在此四時(shí)意義非凡。卯酉為日月交替之時(shí)，子午為至陰至陽之刻。

從病機(jī)看，發(fā)熱的產(chǎn)生是正邪抗?fàn)幍慕Y(jié)果。十二時(shí)辰分別對應(yīng)十二臟腑，發(fā)熱的輕重變化，決定于各臟腑之氣與邪氣的盛衰，臟腑之氣勝邪氣則發(fā)熱重，說明正氣尚能與邪抗?fàn)?，?qū)邪外出，是疾病向愈的佳兆。反之，發(fā)熱不劇，甚至持續(xù)低熱或熱勢纏綿，伴隨全身癥狀較重，則邪氣占了上風(fēng)。

2.2 晝夜節(jié)律

辨時(shí)論治在發(fā)熱病機(jī)的另一體現(xiàn)是建立在發(fā)熱晝夜節(jié)律性基礎(chǔ)之上的。十二經(jīng)脈的氣血流注在一日中的變化“法于陰陽”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗?說：“陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日夕而陽氣已虛，氣門乃閉。”即說明陽氣在一日三時(shí)的變化規(guī)律。對發(fā)熱晝夜節(jié)律的認(rèn)識(shí)，后世醫(yī)家當(dāng)推李杲的病分氣血，晝夜衰旺論。他認(rèn)為：“夫百病晝則增劇，遇夜而安靜，是陽病有余，乃氣病而血不病也。百病夜則增劇，晝則安靜，是陰病有余，乃血病而氣不病也。晝發(fā)熱，夜則安靜，是陽氣自旺于陽分也。晝安靜，夜則發(fā)熱煩躁，是陽氣下陷于陰中也?！闭^，晝?yōu)殛?，夜為陰，發(fā)熱偏重于熱邪者為陽病，白天陽病病于陽分，兩陽相互搏結(jié)，熱勢更甚；發(fā)熱傷于寒者為陰病，夜間陰邪旺于陰分，故發(fā)熱夜間為甚。

2.3 發(fā)熱機(jī)制的現(xiàn)代研究

發(fā)熱的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，不少細(xì)節(jié)尚未明晰，目前廣為接受的當(dāng)屬調(diào)定點(diǎn)學(xué)說[3]。一般過程是發(fā)熱激活物作用于機(jī)體，激發(fā)體內(nèi)擬胚體（EP）細(xì)胞產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱原，這些引起體溫升高的物質(zhì)進(jìn)而作用于下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞，引起發(fā)熱中樞介質(zhì)的改變，使體溫調(diào)定點(diǎn)上移，機(jī)體通過調(diào)控產(chǎn)熱與散熱途徑使溫度達(dá)到與調(diào)定點(diǎn)相適應(yīng)的水平。上述環(huán)節(jié)中致熱原的產(chǎn)生環(huán)節(jié)是一個(gè)復(fù)雜的細(xì)胞信息傳遞和基因表達(dá)過程。內(nèi)生致熱原是一組小分子蛋白質(zhì)，目前已經(jīng)證實(shí)的內(nèi)生致熱原主要有：白細(xì)胞介素-1、腫瘤壞死因子、干擾素、白細(xì)胞介素-6 和巨噬細(xì)胞炎癥蛋白。近期研究表明許多生物鐘基因編碼不同類型的蛋白質(zhì)，生物鐘基因在轉(zhuǎn)錄及翻譯的過程中形成的反饋通路，最終產(chǎn)生晝夜節(jié)律［4］。發(fā)熱形成需要蛋白質(zhì)的參與，故而生物鐘基因在某種程度上與發(fā)熱有聯(lián)系。從生物鐘基因編碼蛋白質(zhì)的調(diào)控變化規(guī)律中揭示發(fā)熱的機(jī)制，不僅對發(fā)熱產(chǎn)生的路徑有更清晰的認(rèn)識(shí)，而且對降溫新藥的靶向治療研究提供了方向。由此可見，現(xiàn)代科研成果與辨時(shí)論治從晝夜節(jié)律上認(rèn)識(shí)發(fā)熱病理機(jī)制的觀點(diǎn)不謀而合。

3 辨時(shí)論治在發(fā)熱診療思路中的體現(xiàn)

3.1 在診斷思路中的體現(xiàn)

引起術(shù)后發(fā)熱的原因是多方面的，臨床發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者發(fā)熱多發(fā)于午后及夜間，用西醫(yī)現(xiàn)有理論無法解釋，以致于臨床醫(yī)生在未明病因前提下治療頗顯棘手。從中醫(yī)辨時(shí)論治角度出發(fā)，術(shù)后患者正氣虧損，加之邪氣入侵，發(fā)熱原因多虛實(shí)夾雜，子時(shí)與午時(shí)均為陰陽轉(zhuǎn)換之時(shí)，子時(shí)起陰氣降而陽氣升，午時(shí)起陽氣降而陰氣升。十二地支代表十二時(shí)辰，子是第一個(gè)時(shí)辰，午是第七個(gè)時(shí)辰。經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，氣血調(diào)配交接有其自身的規(guī)律。“百病生于氣也”，氣為血之帥，血為氣之母，氣血運(yùn)行的正常與否與疾病的發(fā)生關(guān)系密切，十二經(jīng)脈的運(yùn)行是一個(gè)整體，如環(huán)無端，任何一經(jīng)出現(xiàn)問題，氣血運(yùn)行失衡，都會(huì)引起諸多病理表現(xiàn)。有些是主觀感覺的不適，有些則是客觀指標(biāo)的異常。發(fā)熱疾病在辨時(shí)論治理論指導(dǎo)下的具體診斷思路如下所述。

子時(shí)是晚23 時(shí)至凌晨1 時(shí)，膽經(jīng)當(dāng)令。此時(shí)陰氣最盛，陽氣衰弱?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“凡十一臟，皆取決于膽也?！崩钪需鲗Υ私忉屪蠲?，“膽為奇恒之府，通全體陰陽，況膽為春生之令，萬物生長化收藏，皆于此托生稟命也”。此時(shí)間段陽氣內(nèi)藏，陰氣用事，當(dāng)此“陽生之初”，能夠決斷氣血津液輸注所向。術(shù)后病人之所以在此時(shí)開始出現(xiàn)發(fā)熱，其一，如《靈樞·癰疽篇》言：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏不得行，故熱?！笔中g(shù)后，離經(jīng)之血?jiǎng)t為瘀，瘀血內(nèi)停，氣血不通，營衛(wèi)不和，而子時(shí)為營衛(wèi)相會(huì)的大會(huì)階段，故而發(fā)熱。其二，術(shù)后陰陽失調(diào)，氣血失和，陽虛之人，陰寒相對內(nèi)盛，虛陽浮越于外，火不歸元而見發(fā)熱；陰虛之人，水不治火，陰虛內(nèi)熱。

午時(shí)是中午11 時(shí)至下午1 時(shí)，心經(jīng)當(dāng)令。此時(shí)陽氣最盛，陰氣衰弱。心為五臟六腑之大主，為“陽中之陽”。心主血脈，心氣推動(dòng)和調(diào)控血液的運(yùn)行，發(fā)揮營養(yǎng)與濡潤五臟六腑的作用。“心為火臟，燭照萬物”此刻陽氣最旺，心以陽氣為用，推動(dòng)血液溫通全身經(jīng)脈，使氣機(jī)生生不息。心主藏神，為五臟六腑之大主，人體臟腑都需在心神的主宰和調(diào)節(jié)下，完成各自生理活動(dòng)。心經(jīng)之氣旺盛，機(jī)能在此最活躍，加之陽氣最盛，故而發(fā)熱。

把握發(fā)熱癥狀的特殊時(shí)間規(guī)律，即抓住了辨時(shí)論治的綱領(lǐng)。術(shù)后發(fā)熱從子午兩個(gè)時(shí)刻出發(fā)，可初步考慮心經(jīng)，膽經(jīng)的病變。結(jié)合病性辨證，進(jìn)而為診斷提供確切依據(jù)。

3.2 在治療思路中的體現(xiàn)

辨時(shí)論治在疾病的治療中也體現(xiàn)了不可忽視的優(yōu)勢。以感冒為例，感冒是臨床常見發(fā)熱性疾病，西醫(yī)常依據(jù)病原體種類選擇抗生素靶向治療，若無法確認(rèn)引起感染的病原體種類，則擴(kuò)大抗菌范圍。然而抗生素的運(yùn)用不僅導(dǎo)致多重耐藥菌株甚至超級細(xì)菌的出現(xiàn)，而且對于機(jī)體的副作用日益凸顯。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床感冒發(fā)熱多在下午熱甚。從辨時(shí)論治觀念出發(fā)，下午15 時(shí)至17 時(shí)乃膀胱經(jīng)當(dāng)令，足太陽膀胱經(jīng)有藏津液，司氣化，主汗，排尿的作用，如《素問·靈蘭秘典論》所言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉?！笨梢娕c水液代謝的密切關(guān)系。足太陽膀胱經(jīng)主一身之表，膀胱之氣為太陽之經(jīng)氣，有保衛(wèi)肌表，抵御外邪之功，是人體的第一道防線。水液代謝過程中，人體津液通過肺、脾、腎的作用，布散全身，濡養(yǎng)機(jī)體，代謝后的濁液下歸于腎和膀胱，而后經(jīng)過腎氣與膀胱之氣的蒸騰、氣化、推動(dòng)，升清降濁。膀胱經(jīng)最旺之時(shí)，機(jī)能得到最大程度的發(fā)揮，濁液排泄時(shí)機(jī)最佳，人體正邪交爭，故而熱勢較甚。此時(shí)運(yùn)用中醫(yī)發(fā)汗解表或西醫(yī)輸液療法，并囑患者多飲溫開水，則能起到因勢利導(dǎo)、事半功倍的效果，即“順天之時(shí)，而病可與期”。

4 小結(jié)與展望

辨時(shí)論治在發(fā)熱的病機(jī)及診療思路中得到了具體的體現(xiàn)，從時(shí)間角度再次認(rèn)識(shí)了發(fā)熱，從時(shí)辰角度分析病機(jī)，以十二時(shí)辰為單位認(rèn)識(shí)機(jī)體活動(dòng)一貫性、規(guī)律性的變化，將對疾病發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律有更深刻的認(rèn)識(shí)。辨時(shí)論治的診斷思路，是對辨治體系的豐富和發(fā)展，經(jīng)典的辨證論治與辨時(shí)論治的結(jié)合，更能促進(jìn)中醫(yī)診斷學(xué)的發(fā)展。擇時(shí)論治，既能發(fā)揮調(diào)暢本經(jīng)氣血的作用，又能促使經(jīng)絡(luò)循環(huán)、氣血運(yùn)行更加暢通，因時(shí)制宜以達(dá)辨治的最佳療效?？傊鏁r(shí)論治不僅給發(fā)熱治療提供一條新思路，也為從時(shí)辰角度探討諸如血壓、心率、血糖、呼吸、酶活性等有著日節(jié)律［5］變化的疾病研究提供新途徑。

在疾病整個(gè)發(fā)生發(fā)展中人們往往有一個(gè)通病，即在西醫(yī)治療束手無策時(shí)，才將求助的目光投向中醫(yī)。中醫(yī)學(xué)被稱為“科學(xué)史上的奇跡”。基于原子論與元?dú)庹摰捏w系的差異，中西二者似乎有結(jié)而不合之勢，但殊途同歸，皆是為健康服務(wù)。辨時(shí)論治理論側(cè)重于從宏觀角度看待十二時(shí)辰的氣血調(diào)配，病理變化，這是元?dú)庹搶χ嗅t(yī)理論影響的結(jié)果。其根本是從整體上調(diào)節(jié)人體功能，恢復(fù)氣血陰陽整體平衡。原子論則從微觀角度詮釋疾病發(fā)生發(fā)展，從分子水平到量子水平，研究內(nèi)容逐漸深入細(xì)致，從而形成了以實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)的生物醫(yī)學(xué)模式。當(dāng)面對復(fù)雜疾病問題的深入研究時(shí)，原子論思維的局限性日益凸顯，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)束手無策時(shí)，轉(zhuǎn)而投向中醫(yī)整體思維模式，從我們先人的天人合一的整體觀中尋找智慧。當(dāng)前系統(tǒng)生物學(xué)的發(fā)展以及“后基因組”時(shí)代一系列組學(xué)技術(shù)的出現(xiàn)與不斷完善［6］，乃是中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相互結(jié)合，互為補(bǔ)充的應(yīng)時(shí)之舉。

理論是學(xué)科的核心，一門學(xué)科倘若在理論上始終沒有本質(zhì)上的突破，它的生命力必將日趨衰弱，逐漸被其他學(xué)科取代［7］。因而發(fā)展理論是關(guān)鍵，是創(chuàng)新點(diǎn)，是我們努力的方向。通過辨時(shí)論治理論與發(fā)熱再認(rèn)識(shí)，不僅從時(shí)間醫(yī)學(xué)角度再次認(rèn)識(shí)發(fā)熱，而且豐富發(fā)展了中醫(yī)診斷學(xué)辨治體系。

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