肥胖癥從腎論治的理論探討

何軍鋒，黃惠勇

（湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙410007）

肥胖癥與糖尿病、高血壓、高血脂及心臟病密切相關，已成為人類健康最為關注的問題，無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，都面臨著日益增加的肥胖癥嚴重挑戰(zhàn)[1]。

1 中醫(yī)對肥胖癥的認識

1.1 肥胖癥的分類

中醫(yī)對肥胖癥的認識有著悠久的歷史。中醫(yī)學對肥胖的最早分型始見于《內(nèi)經(jīng)》，即“膏人”、“脂人”和“肉人”。膏人，“縱腹垂腴”、“皮緩”，當屬腹部脂肪之肥；脂人，“雖脂不能大”、“腘肉堅，皮滿”，該型形體肥胖但勻稱；肉人，“皮肉不相離”、“身體容大”，以肌肉之肥為主。可見，現(xiàn)在所說的肥胖癥更多的是指膏人和脂人[2]。

1.2 病因病機

《內(nèi)經(jīng)》認為肥胖癥的病因主要與稟賦異常、飲食不節(jié)、過度安逸和情志失調有關，《素問·通評虛實論》就指出：“肥貴人，則高粱之疾也?！薄端貑枴て娌≌摗氛f“必數(shù)食甘美而多肥也?！彼巍钍垮度数S直指方》指出：“肥人氣虛生寒，寒生濕，濕生痰……故肥人多寒濕?！痹ぶ斓は兜は畏ㄐ囊分惺状翁岢隽恕胺拾兹硕嗵禎瘛薄ⅰ胺拾字?，沉困怠惰是氣虛”的觀點，后世醫(yī)家對此也多加以引證發(fā)揮，形成了中醫(yī)學肥胖癥機“氣虛痰濁”的特有理論，并得到后世醫(yī)家的贊同：如明·虞傳《醫(yī)學正傳·瘡瘍》就明確指出：“肥人大概是氣虛挾痰?！鼻濉ど蚪瘀棥峨s病源流犀燭》則稱：肥盛之人“實為肥盛氣衰”。

雖然氣虛痰濁是重要的病機，但腎虛同樣是肥胖癥的重要病機?！澳I為先天之本”，“脾為后天之本”。先天滋后天，后天養(yǎng)先天。先天不足，后天失養(yǎng)，損及腎本，脾虛不足，不能運化水谷精氣充養(yǎng)于腎。腎精虧損，腎氣虛弱，水液蒸騰氣化不利，水濕泛濫，肌膚臃腫。此外，腎虛無力助脾化生精微，加之貪食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，加重脾腎功能失調，濕聚脂積，氣血瘀阻，最終痰濕瘀阻留滯周身肌膚之間、腹膜之中及臟腑之內(nèi)，肥胖癥生。因此，《類纂》曰：“谷氣勝元氣，其人肥而不壽；元氣勝谷氣，其人瘦而壽”，《百病良方》更是明確指出：“肥胖乃真元之氣不足。”因此，肥胖雖病位在脾，根源卻在腎。綜上所述，基于腎主生殖，為先天之本和諸虛之本，與稟賦密切相關，以及腎主水，為痰濁之根的理論，從腎展開對肥胖癥的研究，有著深刻的理論基礎和臨床報道[3]。

2 肥胖癥的現(xiàn)代科學認識

2.1 基于腦功能異常的肥胖癥病機

近年來肥胖癥研究最重要的成果是將發(fā)病機制的重點指向腦，腦對機體能量的感知和能量分配的錯誤導致肥胖的產(chǎn)生[4]。其中，下丘腦神經(jīng)肽Y（NPY）、Agouti 相關蛋白（AgRP）、阿片促黑色素原（POMC）、可卡因-安他非明轉錄調節(jié)肽（CART）是大腦調節(jié)食欲和機體能量代謝活動最重要的神經(jīng)肽；以NPY/AgRP 和POMC/CART 為代表的促進和抑制攝食的神經(jīng)肽構成了下丘腦內(nèi)能量平衡的神經(jīng)內(nèi)分泌機制，神經(jīng)肽之間的平衡發(fā)生異常就會導致肥胖[5]；而中樞瘦素（leptin）則是觸發(fā)NPY/AgRP 和POMC/CART 神經(jīng)元活動最重要的物質之一[6]。

下丘腦弓狀核中的AgRP/NPY 和POMC/CART神經(jīng)元含有瘦素受體[7]。生理情況下，瘦素通過與其受體結合后激和JAK2 激酶，可使信號轉導及轉錄激活因子3（STAT3）二聚體化，從而使STAT3 發(fā)揮諸多功能：進入核內(nèi)調節(jié)相關基因的表達，下調細胞因子信號抑制因子3（SOCS3），增加POMC 表達，減少NPY 和AgRP 基因表達，抑制攝食，增加產(chǎn)熱和能量消耗增加，從而使體質量減輕[8]。很遺憾的是，肥胖患者和動物模型普遍都有高瘦素血癥，即所謂的瘦素抵抗[9]，使得瘦素無法發(fā)揮其正常生理作用。

腦成像技術推動了肥胖癥機制的深入發(fā)展。研究表明，與正常體質量者比較，肥胖患者的海馬、前扣帶回、下丘腦和前額葉容積顯著減少[10]。腦容積的減少同樣普遍存在于認知功能損傷及阿爾茨海默病肥胖患者[11]。此外，肥胖者常伴眶額葉灰質密度的顯著降低[12]。

2.2 肥胖癥與生殖功能異常的關系

研究表明，與正常體質量相比，肥胖婦女有著更高的不孕率[13]。肥胖男性的精子濃度減低，活力減退及更多DNA 片斷[14]。此外，動物實驗也證明，肥胖雄性大鼠與正常雌鼠交配后形成的受精卵分化緩慢，胚泡發(fā)育遲緩的特點[15]。以上研究表明肥胖者生殖功能的低下。

3 腎虛與肥胖癥的關系展望

腎主骨生髓，腦為髓海。腎虛導致髓海失養(yǎng)，似乎與肥胖癥患者腦容積減少有著密切的聯(lián)系。通過腦部微套管技術給予腦神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）能抑制食欲并增加能量消耗達到減肥的目的[16]，且動物脂肪越多，BDNF 抗肥胖效果越強[17]。對肥胖者而言，BDNF 似乎有中醫(yī)補腎健腦功效。此外，腎主生殖，腎虛者常有生殖功能的低下，這又與肥胖癥患者生殖功能的低下不謀而和。最近的研究表明，補腎中藥六味地黃丸可顯著降低高脂飲食所誘導的肥胖，通過改善瘦素和胰島素的敏感性和降低甘油三酯來達到減肥的作用[18]。這些研究都有力地提示腎虛與肥胖癥有著密切的相關性。當然，基于目前實驗證據(jù)的缺乏，我們無法推測這兩者的因果關系：是腎虛導致肥胖癥，還是肥胖癥導致腎虛，或者是兩者同時發(fā)生，相伴相隨。嚴謹可靠的科學實驗是回答此問題的唯一途徑，問題的解答也將為中西醫(yī)防治肥胖癥找到新的方法。

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