標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療腦疝臨床分析

郭奕浩，黃永誼，余永銘，封銘恒（梧州市紅十字會醫(yī)院，廣西梧州 543002）

顱內(nèi)任何部位占位性病變均可進展顱內(nèi)各分腔壓力不均而引起腦疝。持續(xù)而難以控制的顱內(nèi)高壓是腦疝急性損傷期最主要的致死原因之一。減壓手術(shù)是神經(jīng)外科常用術(shù)式，常規(guī)骨瓣開顱術(shù)很難達到確切開顱減壓的效果，而大骨瓣開顱術(shù)則能滿足減低顱內(nèi)壓的需求［1］。為了探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療腦疝患者的臨床療效，筆者進行了下列研究，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年12月30日至2011年12月30日本院收治的腦疝確診患者60例，均有進行性加重的劇烈頭痛、與進食無關(guān)的頻繁噴射性嘔吐、神經(jīng)視乳頭水腫、對側(cè)肢體肌力減弱或麻痹、嗜睡、淺昏迷或深昏迷等臨床癥狀，其中小腦幕切跡疝22例、枕骨大孔疝25例、大腦鐮下疝13例。根據(jù)開顱減壓方法隨機分為觀察組和對照組，觀察組30例，男18例、女12例，年齡18～65歲，平均52.11歲，發(fā)病3～8h，平均3.45h，一側(cè)瞳孔散大22例、雙側(cè)瞳孔散大8例；對照組30例，男16例、女14例，年齡20～67歲，平均53.38歲，發(fā)病2～8h、平均3.38h，一側(cè)瞳孔散大23例、雙側(cè)瞳孔散大7例。一般情況、全身情況、發(fā)病時間等組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。給予標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，患者給予常規(guī)去骨瓣開顱術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 （1）觀察組：觀察組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)。患者取仰臥位、頭偏患側(cè)45°，在中線旁2～3cm處、自發(fā)際向后延伸至頂結(jié)節(jié)弧形向下止于上項線上3cm處做一切口，再從冠狀縫與失狀縫分叉處稍后弧形向下止于顴弓中點［2］。于骨膜下分離前后2個骨瓣，前至額骨隆突，后至上耳輪根部，顳肌剝離至顳窩。顱骨鉆孔6～8個，呈橢圓形切除單側(cè)大部分額骨、頂骨顳骨鱗部，將顱前窩、顱中窩側(cè)方，前至額骨顴突，后至乳突，下至顱中窩底的顱骨全部咬除［3］。以蝶骨嵴為基部，大小與顳肌相當(dāng)，呈弧形切開硬腦膜，并與顳肌間斷縫合，剩余硬腦膜呈放射狀切開。清除血腫與挫傷壞死的腦組織，徹底止血后取大片帽狀腱膜片與硬腦膜做成減張嚴(yán)密縫合，皮下放置2根引流管，手術(shù)結(jié)束時，去除骨瓣，分層縫合頭皮。（2）對照組：對照組采用常規(guī)去骨瓣開顱術(shù)。患者取仰臥位、頭偏患側(cè)45°，于額顳或顳頂做馬蹄形切口減壓，骨瓣6cm×6cm，弧形剪開硬腦膜減壓。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后瞳孔回復(fù)情況及治療效果：參照類似研究擬定的療效評判標(biāo)準(zhǔn)［4］，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分量表（GOS）評分，GOS＝5分表示恢復(fù)良好，GOS＝4分表示中度殘疾，GOS＝3分表示重度殘疾，GOS＝2分表示長期昏迷，GOS＝1分表示死亡。（2）神經(jīng)功能和精神狀態(tài)：治療后3個月時采用中國臨床神經(jīng)功能缺損程度評分（CSS）、簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）、格拉斯哥昏迷評分法（GCS）判斷患者神經(jīng)功能和精神狀態(tài)。（3）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：術(shù)中觀察出血量、手術(shù)持續(xù)時間；術(shù)后觀察引流量、臥床時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析；計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；顯著性檢驗水準(zhǔn)為α＝0.05，P＜0.05為比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 瞳孔回復(fù)及預(yù)后情況比較 觀察組瞳孔回復(fù)率、恢復(fù)良好率高于對照組，病死率低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 治療后瞳孔回復(fù)及預(yù)后情況比較［n＝30，n（%）］

2.2 神經(jīng)功能和精神狀態(tài)比較 觀察組CSS評分低于對照組，GCS評分、MMSE評分高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 治療后神經(jīng)功能和精神狀態(tài)比較（n＝30，±s）

表2 治療后神經(jīng)功能和精神狀態(tài)比較（n＝30，±s）

組別 CSS評分 GCS評分 MMSE 16.94±2.07 12.84±1.587 27.26±2.94對照組 22.37±2.53 7.83±0.9 23.48±2.28 t 6.185 6.852 5.682 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05評分觀察組

2.3 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量多于對照組，術(shù)后臥床時間短于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表3 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后引流量（mL）術(shù)后臥床時間（d）0.96對照組 187.84±19.14 239.48±24.46 58.42±5.52 13.72±1.79 t 6.346 6.987 6.362 5.928 P觀察組 255.23±26.62 323.73±34.79 87.47±9.62 8.65±0.039 0.032 0.038 0.043

3 討 論

當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，被擠入硬腦膜間隙或孔道可導(dǎo)致一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。顱內(nèi)任何部位占位性病變均可進展至顱內(nèi)各分腔壓力不均而引起腦疝，常見病因包括外傷所致顱內(nèi)血腫（包括硬膜外血腫、硬膜下血腫及腦內(nèi)血腫）、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)寄生蟲病及顱內(nèi)膿腫。根據(jù)移位的腦組織及其通過的硬腦膜間隙和孔道，可將腦疝分為小腦幕切跡疝、枕骨大孔疝、大腦鐮下疝。

持續(xù)而難以控制的顱內(nèi)高壓是腦疝急性損傷期最主要的致死原因之一，常以減壓手術(shù)進行治療［5］。然而，如何實現(xiàn)有效減壓尚無統(tǒng)一認(rèn)識。一般而言，要獲得100mL以上的減壓效果，骨窗直徑需超過14cm。常規(guī)骨瓣開顱術(shù)很難達到這種開顱減壓的效果，而大骨瓣開顱術(shù)則能滿足減低顱內(nèi)壓的需求［6］。大骨瓣開顱術(shù)一方面能清除單側(cè)幕上急性顱內(nèi)血腫，額、顳、頂硬腦膜外、硬腦膜下及腦內(nèi)血腫，并能修補撕裂硬腦膜、防止腦脊液漏等，另一方面能夠擴大探查范圍、實施廣泛內(nèi)外減壓，能徹底清除顱內(nèi)血腫和損傷嚴(yán)重的腦組織，有效降低顱內(nèi)壓，緩解腦疝［7－8］。本研究結(jié)果亦證實大骨瓣減壓術(shù)可明顯提高療效，降低病死率，且對于患者術(shù)后CSS、GCS、MMSE評分的影響均優(yōu)于常規(guī)骨瓣開顱術(shù)，說明大骨瓣減壓術(shù)能夠更加有效地改善患者神經(jīng)功能。

由此可見，大骨瓣減壓術(shù)是治療腦疝的療效確切，但術(shù)中操作較常規(guī)減壓術(shù)復(fù)雜，且平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均多于常規(guī)減壓術(shù)，且創(chuàng)傷更大，易遺留巨大顱骨缺損。因此，在臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者具體病情選擇合適的開顱減壓方法。

［1］喻厚豐，查曉華.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床療效［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10（4）：157－158.

［2］何源.改良去骨瓣減壓術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)治療重度顱腦損傷的臨床研究［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（16）：243－244.

［3］鄭榮.改良去大骨瓣減壓術(shù)治療急性腦腫脹［J］.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9（21）：2756－2757.

［4］汪濤.52例重度顱腦損傷大骨瓣減壓治療的臨床分析［J］.中國當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，17（36）：24－25.

［5］劉倫波，唐運濤，陳宏剛.去大骨瓣減壓聯(lián)合天幕裂孔切開治療重型顱腦損傷腦疝52例臨床分析［J］.海南醫(yī)學(xué)，2010，21（12）：45－47.

［6］楊學(xué)軍，洪國良，蘇少波.顱腦損傷后去骨瓣減壓并發(fā)癥的臨床分析［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2003，8（2）：108－110.

［7］程波，吳海，談志輝，等.超早期小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血62例臨床分析［J］.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8（13）：1591－1593.

［8］ Curry WT Jr，Sethi MK，Ogilny CS，et al.Factors associated with outcome after hemicraniectomy for large middle cerebral artery territory infarction［J］.Neurosurgery，2005，56（4）：681－692.