2009-2011年上海醫(yī)院抗感染用藥變化趨勢

歸成 徐紅冰 黃堃

（1.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院藥劑科 上海 200080；2.上海市食品藥品監(jiān)督管理局科技情報(bào)研究所 上海 200233）

抗感染藥是最常用的藥物之一?？垢腥舅帉θ祟惖慕】灯鹆瞬豢赡绲淖饔?，但隨之不合理應(yīng)用造成細(xì)菌的耐藥性日益增加，使人們感到困惑。近年來我國政府采取一系列深化醫(yī)療改革的措施，并對不合理應(yīng)用抗菌藥物，開展專項(xiàng)整治活動(dòng)。上海醫(yī)院抗感染用藥，具有一定的代表性。筆者就近年來抗感染藥用藥作一分析和討論，供科研、生產(chǎn)、營銷和使用部門參考。按醫(yī)院用藥分析系統(tǒng)(HPDIS)分類，抗感染藥物包括抗生素類、磺胺類、喹諾酮類、抗真菌類、抗病毒類、抗結(jié)核類、抗寄生蟲類及其他類。

1 資料與方法

1.1 資料

來源于上海市食品藥品監(jiān)督管理局科技情報(bào)研究所用藥數(shù)據(jù)庫關(guān)于2009-2011年上海119家樣本醫(yī)院抗感染用藥數(shù)據(jù)。119家樣本醫(yī)院中，有三級(jí)醫(yī)院31家，二級(jí)醫(yī)院75家，一級(jí)醫(yī)院13家。

1.2 方法

釆用國際通用的設(shè)計(jì)方法，統(tǒng)計(jì)上海樣本醫(yī)院抗感染用藥大類和品種的金額、份額、增長率、復(fù)合年均增長率等，結(jié)合臨床應(yīng)用的情況進(jìn)行分析和討論。

復(fù)合年均增長率（CAGR）＝[（2011年費(fèi)用/2009年費(fèi)用）1/2-1]×100%。

2 結(jié)果與分析

2.1 近年來上海樣本醫(yī)院抗感染用藥與全部用藥指標(biāo)比較

2009-2011年上海樣本醫(yī)院抗感染用藥與全部用藥指標(biāo)比較結(jié)果見表1。

表1 2009-2011年上海119家樣本醫(yī)院抗感染用藥與全部用藥指標(biāo)比較

由表1可見， 2009-2011年上海樣本醫(yī)院全部用藥金額保持持續(xù)增長，但增幅趨緩。增長率從2009年的21.77%、2010年的10.63%、至2011年的9.47%，明顯趨緩。CAGR 10.05%。

多年來抗感染用藥是上海樣本醫(yī)院金額排序第一大類用藥。抗感染用藥份額(占全部用藥金額的百分比)從2009年的22.40%、2010年的21.65%、至2011年的18.64%，呈下降趨勢。

上海樣本醫(yī)院抗感染用藥2009-2011年增長率遠(yuǎn)低于全部用藥，增長率從2009年的19.41%、2010年的6.93%、至2011年的-5.77%，第一次出現(xiàn)負(fù)增長，降幅明顯。3年CAGR為 0.38%。

2.2 近年來上海樣本醫(yī)院抗感染用藥中抗生素的情況

抗感染用藥中最主要的是抗生素，近年來上海樣本醫(yī)院抗感染用藥中抗生素的情況見表2、表3。

由表2、表3可見，上海119家樣本醫(yī)院抗感染用藥主要是抗生素，占抗感染用藥金額2/3左右，3年來抗生素占全部藥物銷售金額的比例(份額)，由2009年的15.85%下降至2011年的12.79%；2010年增長率為8.05%，而2011年第1次出現(xiàn)負(fù)增長（-9.58%），3年CAGR為-1.16%。其中氨基糖苷類降幅最明顯，3年CAGR為-26.40%，因氨基糖苷類的品種均有腎毒性、耳毒性和神經(jīng)肌肉阻滯的不良反應(yīng)。其次是四環(huán)素類3年CAGR為-11.81%，因耐藥性升高及其不良反應(yīng)多見。僅大環(huán)內(nèi)酯類3年CAGR稍有增長。

抗生素中常用的是頭孢菌素類、青霉素類、其他抗生素類和大環(huán)內(nèi)酯類等。

抗生素中的頭孢菌素類，具有抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)、臨床療效高、毒性低、過敏反應(yīng)較青霉素類少見等優(yōu)點(diǎn)[1]，該類藥物得到廣泛應(yīng)用，銷售金額占據(jù)抗生素的一半以上[2]。頭孢菌素類根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同，目前分為4代。第一代頭孢菌素主要作用于需氧革蘭陽性球菌，僅對少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性；第二代頭孢菌素對革蘭陽性球菌的活性與第一代相仿或略差，對部分革蘭陰性桿菌具有抗菌活性；第三代頭孢菌素對腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌具有強(qiáng)大抗菌作用；第四代頭孢菌素對腸桿菌科細(xì)菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，其中對陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等的部分菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素，對金黃色葡萄球菌等的作用較第三代頭孢菌素略強(qiáng)。

青霉素類可分為：①主要作用于革蘭陽性細(xì)菌的藥物，如青霉素、普魯卡因青霉素等；②耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氟氯西林等；③廣譜青霉素，如阿莫西林、哌拉西林等。

表2 2009-2011年上海樣本醫(yī)院抗感染藥物與抗生素用藥金額的情況

表3 2009-2011年上海醫(yī)院抗生素分類用藥金額的情況

其他抗生素類如克林霉素、林可霉素、萬古霉素等。用于治療敏感菌或耐藥菌感染。

大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素、克拉霉素等對流感嗜血桿菌、肺炎支原體或肺炎衣原體等的抗微生物活性增強(qiáng)、口服生物利用度提高、給藥劑量減小、不良反應(yīng)亦較少、臨床適應(yīng)證有所擴(kuò)大[3]。2012年增長0.99%，3年CAGR為2.80%，是抗生素分類中稍增長的一類。2009年醫(yī)保目錄中，地紅霉素和克拉霉素新進(jìn)入的產(chǎn)品，吉他霉素被剔除。阿奇霉素口服常釋劑型和顆粒劑由乙類升為甲類，在備注上取消“限二線用藥”的限制。

2.3 近年來上海樣本醫(yī)院抗感染用藥2011年金額領(lǐng)先前20位品種與2010年、2009年比較

上海樣本醫(yī)院抗感染用藥2011年金額領(lǐng)先前20位品種與2010年、2009年比較見表4。

由表4可見，近年來上海樣本醫(yī)院抗感染用藥金額領(lǐng)先前6位品種是頭孢替安、頭孢呋辛、左氧氟沙星、頭孢西丁、頭孢美唑和阿奇霉素，排序稍有變化，基本保持穩(wěn)定，是上海樣本醫(yī)院抗感染常用藥。

2010年新進(jìn)入用藥金額領(lǐng)先前20位的品種有頭孢丙烯、頭孢克肟和頭孢地尼；2011年新進(jìn)入用藥金額領(lǐng)先前20位的品種有頭孢硫脒和頭孢孟多；而2009年的氯潔霉素(第12位)、頭孢他定(第17位)、頭孢哌酮/舒巴坦(第19位)以及2010年的奧硝唑(第14位)，2011年均排在第20位以后。左氧氟沙星、阿奇霉素3年來基本持平。

近年來明顯增長的還有頭孢美唑、恩替卡韋和頭孢地尼等；明顯下降的還有頭孢吡肟等。

頭孢吡肟是第四代頭孢菌素，從2009年排序第4位、2010年排序第8位，跌落至2011年第20位。根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》分級(jí)管理制度，頭孢吡肟列屬“特殊使用”的抗菌藥物，受到臨床嚴(yán)格控制。“特殊使用”抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方。

近年來常用囗服制劑有頭孢呋新、頭孢克洛、頭孢克肟、頭孢拉定和頭孢丙烯等；常用注射制劑有頭孢呋新、頭孢替安、頭孢西丁、頭孢美唑和頭孢他啶等。

頭孢替安對革蘭陽性菌和部分革蘭陰性菌具有較好的抗菌活性，且對多種菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定。2009年排序第2位、2010年、2011年排序均為第1位，但作為一個(gè)用藥成本較高的第二代頭孢菌素，不具有藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢。

表4 上海樣本醫(yī)院抗感染用藥2011年金額領(lǐng)先前20位品種與2010年、2009年比較 (金額單位：萬元)

頭孢孟多為第二代頭孢菌素，對革蘭陽性菌的抗菌作用與第一代頭孢菌素相近，對革蘭陰性菌的抗菌作用優(yōu)于第一代頭孢菌素而不及第三代頭孢菌素，對嗜血桿菌屬有效。用藥金額排序2009年第30位以后、2010年為第24位， 2011年快速上升至第15位，但與第二代頭孢菌素其他品種相比，用藥成本較高，有定價(jià)虛高之嫌。此外，臨床應(yīng)注意大劑量可能引起凝血功能異?；虺鲅娘L(fēng)險(xiǎn)。

頭孢硫脒是我國自主研制的第一代頭孢菌素[4]，對腸球菌有獨(dú)特的抗菌活性，從2009年、2010年排序第30位以后，躍升至2011年第7位。其治療費(fèi)用較高，現(xiàn)集中使用，可能有趨利因素，雖是第一代頭孢菌素，主管部門也應(yīng)加強(qiáng)管理。

碳青霉烯類抗生素(美洛培南、亞胺培南/西司他丁等)是一類廣譜強(qiáng)效的新型抗生素，一方面是當(dāng)前臨床的客觀需要，提高了冶療嚴(yán)重感染的水平，另一方面列為“特殊使用”的抗菌藥物，要嚴(yán)控規(guī)范用藥，以保證藥品持續(xù)有效性，延緩耐藥菌產(chǎn)生速度。不能用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥。

3 討論

3.1 上海樣本醫(yī)院用藥持續(xù)增長，但增幅趨緩

持續(xù)增長的原因可能是：我國的經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展，改革開放30多年來，我國綜合國力和世界影響產(chǎn)生根本性歷史轉(zhuǎn)變，近年來我國雖然受到世界金融風(fēng)暴的影響，但還是有較快的增長，并采取方法和措施有效地遏制經(jīng)濟(jì)下滑態(tài)勢。近年來城市常住人口和流動(dòng)人口持續(xù)增長，醫(yī)療保險(xiǎn)制度全面實(shí)施，人口老齡化加劇，老年慢性病比例上升，醫(yī)療和用藥水平不斷提高。此外，人們健康意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)藥知識(shí)的普及，也帶動(dòng)醫(yī)藥市場需求的增長。

增幅趨緩的原因可能是：在醫(yī)改的大背景下，醫(yī)療保障制度逐步完善，有關(guān)政策出臺(tái)提供了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)良好的環(huán)境，政府采取一系列的措施，如多次調(diào)低藥價(jià)、集中招標(biāo)采購、開設(shè)醫(yī)保定點(diǎn)藥房和平價(jià)藥房等，并制定了許多廉潔行醫(yī)的法規(guī)制度，有效遏制醫(yī)療費(fèi)用上漲過快的勢頭。近年來政府重視對藥品的監(jiān)管，2009年4月《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和8月《國家基本藥物目錄》等的出臺(tái)并實(shí)施，使用藥費(fèi)用逐步下降。

3.2 上海樣本醫(yī)院抗感染用藥上升勢頭得到明顯遏制

目前臨床存在不合理應(yīng)用抗感染藥物，不僅可引起許多不良反應(yīng)，有的甚至危及生命，而且易產(chǎn)生細(xì)菌對藥物的變異和增加耐藥性，隨著抗菌藥物的發(fā)展和大量使用，細(xì)菌的耐藥菌株增多，一些曾經(jīng)有效的藥物逐漸失效（或減效），是抗菌藥物治療中的一個(gè)大問題。

近年來，政府加大了對抗菌藥物的管理力度，衛(wèi)生部頒布了《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》等文件，特別是2011年下發(fā)了《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，各地開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，規(guī)范門診患者和住院患者抗菌藥處方，規(guī)范品種數(shù)及使用強(qiáng)度和使用率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級(jí)管理原則，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。規(guī)定定期和不定期檢查，對違反規(guī)定進(jìn)行處罰等。

近年來，上海醫(yī)院抗感染藥金額占全部藥物的比例(份額)和增長率在逐年降低，增長率遠(yuǎn)低于全部用藥，第一次出現(xiàn)負(fù)增長。第四、第三代頭孢菌素和喹諾酮類等品種使用比例下降，青霉素類、第一代頭孢菌素等品種使用比例上升。

上海醫(yī)院抗感染用藥2009-2011年金額CAGR 0.38%，較2006-2009年金額CAGR 21.05%要低很多，其中頭孢菌素用藥2009-2011年金額CAGR 0.08%，較2006-2009年金額CAGR 28.26%[5]，有明顯下降，呈現(xiàn)良好的發(fā)展態(tài)勢，說明抗菌藥物的專項(xiàng)整治在上海初顯成效。

3.3 上海樣本醫(yī)院抗感染藥某些品種用藥過于集中

上海樣本醫(yī)院抗感染用藥品種的變化，除了藥品療效、安全性外，還與藥品價(jià)格、細(xì)菌耐藥情況、用藥習(xí)慣以及商業(yè)促銷等有關(guān)。各種促銷手段、利益驅(qū)動(dòng)鏈起了不小的作用，是醫(yī)療改革深層次要解決的問題。

上海樣本醫(yī)院抗感染用藥上升勢頭雖然得到明顯遏制，但是仍存在某些品種用藥過于集中，注射劑使用比例較高，部分治療費(fèi)用較高的注射液出現(xiàn)異常增長等不正?，F(xiàn)象。某些品種用藥集中與加速耐藥菌的產(chǎn)生、發(fā)展與傳播有密切的關(guān)系[6]，不利于合理應(yīng)用抗菌藥物。

任重而道遠(yuǎn)，2012年衛(wèi)生部又頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，8月1日起正式實(shí)施，預(yù)計(jì)今后幾年抗菌藥物品種、用量和金額將會(huì)進(jìn)一步得到控制，存在的問題將會(huì)逐步改善，以期達(dá)到提高我國抗感染性疾病的治療水平，減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費(fèi)用的目的。

[1]國家藥典委員會(huì). 中華人民共和國藥典臨床用藥須知：化學(xué)藥和生物制品卷[M]. 2010年版. 北京: 中國醫(yī)藥科技出版社， 2011: 640-642.

[2]羅璨， 張吉. 2007-2009年南京地區(qū)23家醫(yī)院抗感染藥物利用分析[J]. 中國新藥雜志， 2012， 21(2): 211-216.

[3]程書權(quán). 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在非細(xì)菌性傳染病中的應(yīng)用現(xiàn)狀 [J]. 世界臨床藥物， 2006， 27(8): 485-489.

[4]陳新謙， 金有豫， 湯光. 新編藥物學(xué)[M]. 17版.北京: 人民衛(wèi)生出版社， 2011:59.

[5]張順國， 陳敏玲. 上海地區(qū)81家醫(yī)院2006-2009年抗感染藥利用分析[J]. 中國藥房， 2010， 21(46): 4323-4328.

[6]洪輝波， 陳萍花， 郭少君， 等. 抗菌藥物的使用量與醫(yī)院感染常見病原菌耐藥性的相關(guān)性研究[J]. 中國藥房， 2010，21(42): 3968-3971.