認(rèn)知行為療法聯(lián)合芪參復(fù)康膠囊治療重性抑郁癥患者臨床療效*

賈 婷 陳 玖② 楊來(lái)啟△ 李蘭蘭 化 振 吳興曲

認(rèn)知行為療法對(duì)抑郁癥有效[1-2],但其對(duì)中重性抑郁癥療效不盡人意,已有國(guó)內(nèi)學(xué)者采用認(rèn)知療法聯(lián)合藥物治療取得良好療效[2-3]。但傳統(tǒng)的認(rèn)知行為療法費(fèi)時(shí)、費(fèi)力,近年來(lái)國(guó)外有了應(yīng)用較廣的短期教育性精神動(dòng)力學(xué)心理治療方法梅肯鮑姆認(rèn)知行為療法(CBT)[4]。已有研究報(bào)道說(shuō)明,芪參復(fù)康膠囊治療抑郁癥療效肯定[5-6]。但未報(bào)道認(rèn)知行為療法聯(lián)合藥物治療的療效。本研究選擇認(rèn)知行為療法聯(lián)合療效肯定、副作用輕、依從性小的芪參復(fù)康膠囊[7]治療重性抑郁癥患者,并與單用芪參復(fù)康膠囊進(jìn)行比較。探討認(rèn)知行為療法聯(lián)合芪參復(fù)康膠囊治療抑郁癥患者的療效,以便為抑郁癥患者治療、康復(fù)、預(yù)后提供客觀且可靠的依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 來(lái)自解放軍第三醫(yī)院精神科2012年1-7月住院和門診患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第4版)》(DSM-IV)中重性抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn);②近2周未進(jìn)行抗抑郁治療或服用其他精神類藥物;③患者合作,裸視或矯正視力達(dá)到正常,均為右利手;④受試者和(或)監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦血管病、其他腦部疾病、重大軀體疾病或其他精神障礙者;②使用精神活性物質(zhì)史者;③有嚴(yán)重的自殺傾向或精神障礙史;④妊娠、計(jì)劃妊娠或哺乳期的女性。符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者共62例,男32例,女30例,年齡16～48歲,平均(35.3±6.2)歲;平均受教育達(dá)(13.2±3.6)年。病程2～36(14±5)周;17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)評(píng)分總分24～42(30±6)分。按隨機(jī)數(shù)字表方法分為認(rèn)知行為療法合并芪參復(fù)康膠囊治療組31例(試驗(yàn)組),男16例,女15例,平均(34.8±5.5)歲;平均受教育達(dá)(13.2±3.1)年,病程2～36(13±6)周,HAMD-17總分24～43(30±9)分;芪參復(fù)康膠囊治療組31例(對(duì)照組),男16例,女15例,平均(35.4±6.7)歲;平均受教育達(dá)(13.7±3.8)年,病程2～36(14±4)周,HAM D-17總分24～42(30±5)分。兩組在性別構(gòu)成、年齡、教育程度上差異不顯著(χ2=0.405,F=0.182,0.391;P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 使用中藥芪參復(fù)康膠囊(本院中藥制劑室提供,批號(hào)：060816)治療,0.2～0.6g/次,3次/d?？勺们槎唐诤喜⑿┝勘蕉款愃?不合并使用其他抗抑郁藥。

1.2.2 CBT 具體程序①通過(guò)角色扮演和想象使患者面臨一種可以引發(fā)焦慮抑郁的情景;②要求患者評(píng)價(jià)他們的焦慮抑郁水平;③教給患者察覺(jué)那些他們?cè)趬毫η榫跋庐a(chǎn)生的引發(fā)焦慮抑郁的認(rèn)識(shí);④幫助患者通過(guò)重新評(píng)價(jià)自我陳述來(lái)檢查這些想法;⑤讓患者注意重新評(píng)價(jià)后的焦慮抑郁水平。6周為1療程,分3個(gè)階段,每階段2周,每周2次,每次45min。第1階段：建立工作關(guān)系,采用開(kāi)放式的方法記錄自己的具體想法、情感和行為,通過(guò)教學(xué)呈現(xiàn),蘇格拉底式詢問(wèn)和有引導(dǎo)的自我發(fā)現(xiàn)教導(dǎo)患者覺(jué)察自己的內(nèi)部陳述,并且監(jiān)控這一內(nèi)部對(duì)話帶來(lái)的適應(yīng)不良行為。第2階段：采用認(rèn)知應(yīng)對(duì)訓(xùn)練,教給患者各種行為和認(rèn)知應(yīng)對(duì)技術(shù),通過(guò)學(xué)習(xí),患者認(rèn)識(shí)到不良情緒與適應(yīng)不良的行為都是與他們的內(nèi)部對(duì)話相聯(lián)系的,使他們獲得和復(fù)述一種新的自我陳述。此階段患者還接受各種不同的行為干預(yù),包括放松訓(xùn)練、社會(huì)技能訓(xùn)練、自我指導(dǎo)訓(xùn)練。第3階段：實(shí)踐新的自我陳述,引導(dǎo)患者將熟練掌握的各種認(rèn)知和行為應(yīng)對(duì)技能遷移到現(xiàn)實(shí)生活,并開(kāi)始練習(xí)難度逐步提高的行為家庭作業(yè),為療程之后的3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的后續(xù)和加強(qiáng)治療作準(zhǔn)備。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療前完成HAM D-17、CGI-SI作為基線評(píng)定,并于2,4,6周各評(píng)定1次。主要療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：HAMD減分率≥75%為痊愈,≥50%為顯著進(jìn)步,≥25%為進(jìn)步,＜25%為無(wú)效?？傆行?(痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)/總例數(shù)。次要療效評(píng)定指標(biāo)為CGI-SI評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理 所有統(tǒng)計(jì)計(jì)算均在SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包中進(jìn)行,用t檢驗(yàn)分析兩組被試年齡、教育程度差異,兩組藥物治療前后HAMD總分及減分差異和CGL評(píng)分;用方差分析治療階段間的HAMD減分差異和CGL評(píng)分;用i2檢驗(yàn)兩組性別構(gòu)成、療效比較,檢驗(yàn)水準(zhǔn)為T=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 試驗(yàn)組有效率(87.10%)高于對(duì)照組(74.19%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(i2=5.262,P＜0.01)。第2,3階段試驗(yàn)組療效顯著較好,見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n=31,n(%)]

2.2 兩組患者HAMD和CGI-SI評(píng)分比較 與治療前相比,兩組患者治療后的HAMD、CGI-SI總分均顯著降低(t=6.23,4.81;P＜0.01)。兩組隨著治療階段遞增,HAMD、CGI-SI減分也顯著增加(F=3.04,3.31;P＜0.05)。治療第1、

2、3 階段,試驗(yàn)組HAMD、CGI-SI減分高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.03,2.88,3.11,2.00,2.13,2.34;P＜0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后HAMD、CGI-SI減分值的比較(n=31±s)

表2 兩組患者治療前后HAMD、CGI-SI減分值的比較(n=31±s)

項(xiàng) 目組 別第1階段第2階段第3階段HAMD試驗(yàn)組9.62±2.7516.71±4.6225.32±5.52對(duì)照組8.17±2.5311.12±4.8720.16±4.23 t2.032.883.11 P0.0460.0340.027 CGI-SI試驗(yàn)組2.16±0.902.61±1.063.62±1.45對(duì)照組1.52±0.591.87±0.872.06±0.73 t2.002.132.34 P0.0480.0430.031

3 討 論

傳統(tǒng)中醫(yī)藥在治療抑郁癥方面有自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),在中醫(yī)郁證理論和實(shí)踐基礎(chǔ)上,運(yùn)用中藥治療抑郁癥以其療效確切、副作用小和依從性好等優(yōu)點(diǎn)[8]越來(lái)越多地被患者接受,求治于中醫(yī)的抑郁癥患者正逐年增加。本研究結(jié)果顯示,抑郁癥患者接受認(rèn)知行為療法合并芪參復(fù)康膠囊和芪參復(fù)康膠囊治療6周后臨床療效均肯定。與本研究組前期研究[5-7]一致。近40余年來(lái),短程精神動(dòng)力學(xué)心理治療逐步在臨床應(yīng)用[4],Donald Meicheabaum在Beck的認(rèn)知療法基礎(chǔ),發(fā)展了CBT技術(shù),他既發(fā)展了認(rèn)知療法的理論,又縮短了傳統(tǒng)認(rèn)知療法的治療時(shí)間。本研究還發(fā)現(xiàn)梅肯鮑姆認(rèn)知行為療法合并芪參復(fù)康膠囊治療起效快,且有效率高于單獨(dú)芪參復(fù)康膠囊治療,說(shuō)明心理治療與藥物治療合并療效更佳。本研究結(jié)果顯示,兩組隨著治療階段遞增,HAMD、CGI-SI減分也顯著增加,與本研究組前期研究結(jié)果一致[5-7]。說(shuō)明兩組臨床癥狀均明顯緩解,隨著時(shí)間的遞增癥狀緩解出現(xiàn)上升趨勢(shì),短期療效肯定。CBT能使患者更有效地應(yīng)對(duì)所遇到的問(wèn)題,這種可操作性強(qiáng)的應(yīng)對(duì)技能尤其對(duì)中重性抑郁患者有益,它降低了新應(yīng)激引發(fā)的焦慮抑郁水平,這亦可能是CBT能提高療效縮短治療時(shí)間的關(guān)鍵所在。Meicheabaum認(rèn)為,不良情緒行為者缺乏適應(yīng)性認(rèn)知中介,從而對(duì)自己的情緒行為缺乏積極的自我指導(dǎo)。重復(fù)的適應(yīng)性自我陳述,目的在于建立起積極的信念或適應(yīng)性中介,故CBT更多注重幫助患者察覺(jué)他們的內(nèi)部對(duì)話,使之認(rèn)識(shí)到適應(yīng)不良的情緒和行為都與他們的內(nèi)部對(duì)話相聯(lián)系。治療過(guò)程包括教給患者做新的自我陳述進(jìn)行認(rèn)知重組,實(shí)踐認(rèn)知矯正指導(dǎo),醫(yī)生與患者一起進(jìn)行角色扮演,通過(guò)模仿實(shí)際問(wèn)題情景來(lái)練習(xí)自我指導(dǎo)和期望的行為,從這個(gè)角度看,CBT還是一種對(duì)具體情景問(wèn)題有實(shí)踐意義的應(yīng)對(duì)技能。

本研究結(jié)果顯示,認(rèn)知行為療法合并芪參復(fù)康膠囊在第2,3階段就顯出良好的效果,說(shuō)明認(rèn)知行為療法合并芪參復(fù)康膠囊治療起效快而好。本研究組認(rèn)為可能是因?yàn)橹匦砸钟舭Y患者長(zhǎng)期消極臨床癥狀及功能紊亂與患者的生理上的物質(zhì)基礎(chǔ)發(fā)生的相應(yīng)變化存在相互作用,即量變到一定程度發(fā)生了質(zhì)變,質(zhì)變后又會(huì)致使更嚴(yán)重的量變。而治療抑郁癥患者無(wú)論是單一的心理治療或藥物治療均有所缺陷。說(shuō)明心理治療合并藥物治療可能是未來(lái)抑郁癥治療的一大趨勢(shì)。心理治療與藥物治療之間的作用關(guān)系有待于深入研究。然而本研究觀察例數(shù)較少,治療藥物單一,在改善不同成分的療效及長(zhǎng)期治療療效還有待于進(jìn)一步深入研究。本研究組下一步將擴(kuò)大樣本量,及中藥不同的劑量上與西藥進(jìn)行長(zhǎng)期治療的前瞻性研究,為臨床有針對(duì)性的治療抑郁癥提供客觀的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

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