心理量表在綜合性醫(yī)院識別心理障礙中的應(yīng)用現(xiàn)狀

游向宇

（瀘州醫(yī)學(xué)院 人文社科學(xué)院，四川 瀘州 646000）

當(dāng)前，心理障礙已經(jīng)成為了全球性的高發(fā)疾病，但在我國，心理障礙的就診率較低，只有20%-30%，而剩下的70%-80%的絕大多數(shù)患者因有突出的軀體化癥狀才到綜合性醫(yī)院就醫(yī).根據(jù)調(diào)查顯示，20世紀(jì)90年代，上海市綜合性醫(yī)院中心理障礙的發(fā)生率為門診10%～20%，住院病例20%～50%.而根據(jù)WTO多中心合作研究的資料表示，上海地區(qū)的醫(yī)師對心理病癥狀況的識別率僅僅只有21%.心理障礙所導(dǎo)致的明顯的軀體不適癥狀致使心理疾病患者在綜合醫(yī)院反復(fù)就診，致使患者病情曲折，同時也增加了醫(yī)療成本，造成了醫(yī)患關(guān)系的緊張.而心理量表作為標(biāo)準(zhǔn)化的心理障礙的標(biāo)準(zhǔn)化測量和量化工具，心理量表在的實際應(yīng)用能幫助綜合醫(yī)院的醫(yī)師識別相應(yīng)的心理患者，并給予與之對應(yīng)的心理狀況的評估，同時心理量表的應(yīng)用還能幫助患者認(rèn)識到自身心理疾病的狀況，同時能配合心理疾病的治療方案[1]，在心理疾病的治療前以及治療過程中對心理疾病的治療功效建立客觀的評估模式.傳統(tǒng)心理量表有綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospita lAnx iety&Depression Scale，HAD)、癥狀自評量表(Symptom Check-list 90，SCL-90)、焦慮/抑郁自評量表(Self-rating Anx iety&DepressionSca le，SAS/SDS)、漢密爾頓焦慮/抑郁量表(H am iltonAnx iety&D epression Scale，HAMA/HAMD)以及流調(diào)用抑郁自評量表(Center for Epidemiolog ical Survey-Depression Scale，CES-D)等.通過對具體心理量表的特點分析，明確了心理量表在綜合性醫(yī)院應(yīng)用現(xiàn)狀.

1 心理量表的應(yīng)用現(xiàn)狀

通過相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫的搜索，輸入心理以及量表關(guān)鍵詞，搜索出了心理量表分析，通過對文獻(xiàn)摘要的統(tǒng)計分析，明確SCL-90具有最高的使用率.其次為SAS、SDS、HAMA、HAMD、HAD、CES等均有研究.涉及的內(nèi)容包括內(nèi)科、外科、婦科以及兒科的門診或是康復(fù)患者.根據(jù)對數(shù)據(jù)庫的研究表明，在心理量表引進的初期階段，國內(nèi)綜合性醫(yī)院的引進率并不高，但1999-2010年十年間顯著增加，SCL-90量表居首位，其次為SAS和SDS.同時在相應(yīng)的心理量表的研究中，數(shù)據(jù)庫中的文獻(xiàn)采用了聯(lián)合量表、常模分值對照、研究組和對照組、治療前后對照等方式，從而在對心理疾病患者的心理障礙疾病的診斷及其心理健康狀況的評估、包括心理疾病治療前后效果對比中建立了量化的評定標(biāo)準(zhǔn).在相關(guān)文獻(xiàn)信息的研究中，心理量表涉及多個科室，同時心理量表測評的結(jié)果基本上都達(dá)到了一定的陽性比例，由此可見，綜合性醫(yī)院的各科室中，心理障礙的患者存在普遍性.

2 常用心理量表比較

2.1 HAD

HAD由Zigmond與Snaith于1983年編制.1995-1997年Myk letun等通過對挪威的大型流行病學(xué)調(diào)查研究后，認(rèn)為HAD心理量表能適用于焦慮以及抑郁癥狀的篩選.相應(yīng)的專家在1993年翻譯并引進了HAD心理量表，從而為綜合性醫(yī)院的焦慮、抑郁測驗提供了標(biāo)準(zhǔn)的參照方法.根據(jù)HAD心理量表，明確綜合性醫(yī)院的焦慮和抑郁的臨界值為9分，同時對焦慮以及抑郁癥狀具有較好的敏感性和特異性.HAD心理量表為自評量表，分為14個項目，包括焦慮和抑郁兩個因子分，平均的測試時間為5分鐘.但HAD量表的反向評分項目焦慮因子分：抑郁因子分為1:5，可能導(dǎo)致評分不均衡而導(dǎo)致相應(yīng)的評分出現(xiàn)一定的偏倚.也就是HAD心理量表所測試出來的結(jié)果抑郁癥狀多于焦慮的癥狀.同時HAD量表也未軀體化因子分，從而造成了綜合性醫(yī)院心理障礙患者的軀體化癥狀難以得到有效的體現(xiàn).

2.2 SCL-90

SCL-90由Deroga tis在1973年編制，同時也是國外應(yīng)用最多而最廣泛的精神癥狀心理量表之一.主要與成年人的精神癥以及適應(yīng)障礙以及其他輕性的精神心理障礙患者.根據(jù)德國的相關(guān)研究可知，SCL-90更適應(yīng)于有臨床癥狀的患者而并非有普通人群的心理障礙篩選.SCL-90共有90個項目，該心理量表將90個因子分為9個因子分該量表把90個項目(軀體化、強迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性)以及一個附加的項目，根據(jù)靶癥狀構(gòu)成的因子分將輪廓圖分析能了解到不同因子的分布趨勢以及評定的結(jié)果特征，從而全面而詳細(xì)地反映患者的軀體化癥狀.但是SCL-90心理量表的填寫需要20分鐘，采取了統(tǒng)計學(xué)的方法評分，SCL-90量表的結(jié)果分析也相對復(fù)雜，具備精神科專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員較難掌握，而綜合性醫(yī)院未經(jīng)過專門的培訓(xùn)其應(yīng)用也將耗費較多的時間和精力.

2.3 SAS/SDS

SAS/SDS由Zung分別于1971年和1965年編制，故又稱Zung量表，同時也是應(yīng)用相對廣泛的心理量表.SAS/SDS具有20個項目，心理量表的內(nèi)容容易理解.評分的方式也較為簡單，只需要5-10分鐘則能完成.SAS/SDS建立于20世紀(jì)80年代，主要適用于心理?？凭驮\的心理障礙患者.由于綜合性醫(yī)院患者對自身的心理問題采取否認(rèn)態(tài)度，較為突出軀體化的癥狀，由此SAS/SDS檢出率并不高，同時SAS/SDS反向評分項目也較多，容易致使自評者誤解而出現(xiàn)評分結(jié)果的偏差.

2.4 HAMA/HAMD

HAMA/HAMD由H am ilton分別于1959年和1960年編制，是他評量表，分別具有14和24個項目，通過醫(yī)師詢問，醫(yī)師詢問需要20～25min.其可根據(jù)評定的總體分?jǐn)?shù)反映心理病癥的嚴(yán)重程度，也可根據(jù)因子反映靶癥狀群，與焦慮癥和抑郁癥患者相適用.HAMA/HAMD具有客觀而全面的特點，能適用于臨床研究，但應(yīng)通過心理專業(yè)背景的一戶人員進行評估，由此，HAMA/HAMD心理量表在綜合性醫(yī)院的非神經(jīng)精神科中的應(yīng)用受到了一定的限制.

2.5 CES-D

CES-D由美國國立精神衛(wèi)生研究所Radloff在1977年編制，廣泛應(yīng)用于流行病學(xué)調(diào)查，可用于篩選具有抑郁癥狀的患者，從而便于進一步檢查確診.CES-D具有20個項目，其中4個為反向量表項目，與其他量表相比，CES-D量表更注重于個體抑郁情緒的體驗，較少涉及到抑郁時的軀體狀況.綜合性醫(yī)院中，焦慮以及焦慮和抑郁患者更為普遍，由此，CES-D量表的應(yīng)用范圍受到了一定的局限.

3 心理量表在綜合性醫(yī)院的應(yīng)用以及存在的問題

3.1 可操作性不高

綜合性醫(yī)院所面臨的心理障礙患者就診率高而識別率較低，其主要原因在于臨床醫(yī)師在診斷過程中受到軀體疾病診斷的誤區(qū)，心理量表能幫助醫(yī)師評估具有心理疾病的患者，實現(xiàn)對患者的心理健康狀況的評估.但當(dāng)前國內(nèi)綜合性醫(yī)院中心理障礙僅僅在研究層面上應(yīng)用心理量表，臨床的可操作性不強[2].

3.2 量表的聯(lián)合應(yīng)用

根據(jù)相關(guān)的文獻(xiàn)信息檢索結(jié)果可知，量表的聯(lián)合應(yīng)用在綜合性醫(yī)院的應(yīng)用較為普遍.綜合性醫(yī)院中，心理障礙患者通常具有軀體化主訴重而心理情緒主訴輕的特點，并且呈現(xiàn)了多系統(tǒng)主訴，難以用醫(yī)學(xué)理論解釋相應(yīng)癥狀的相關(guān)性，由此更適應(yīng)于軀體化癥狀的評分項目.然后軀體化癥狀的基礎(chǔ)為焦慮抑郁的心理障礙問題，由此對焦慮、抑郁以及混合狀況的評分同樣重要.這也是量表聯(lián)合應(yīng)達(dá)到的目的，從而滿足綜合性醫(yī)院對軀體化癥狀和焦慮、抑郁心理狀況的評估.綜合性醫(yī)院門診以及住院患者的心理量表不能過于復(fù)雜和繁瑣，應(yīng)復(fù)合自評患者的可接受程度，同時也滿足臨床醫(yī)師在診斷中需要掌握的難易程度，并將心理量表作為心理健康狀況的檢查方式，幫助臨床醫(yī)師做出正確的診斷.

3.3 量表的信度和效度

心理量表應(yīng)具有較高的可信度和有效度，由此才能得到廣泛的應(yīng)用.在文獻(xiàn)信息的檢索過程中，相當(dāng)一部分的研究采用了隨機對照試驗，95%以上的量表評定完全復(fù)合研究組以及對照組的實驗結(jié)果[3-4]，由此可以肯定常用心理量表在綜合性醫(yī)院的心理障礙識別中具有良好的信用度以及有效度，然而部分量表的評定存在誤區(qū).例如，SCL-90在國外常作為常模參照測驗進行判定，而實際上，不同群體SCL-90因素結(jié)構(gòu)是有變化的，其應(yīng)是標(biāo)準(zhǔn)參照測驗而不是常模參照測驗.又如綜合性醫(yī)院，部分心理量表的陽性臨界值過高而容易造成漏診和誤診，由于當(dāng)前心理量表大多側(cè)重從精神科角度進行編寫，雖然我國精神和心理疾病分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)正在不斷改進相應(yīng)心理疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但綜合性醫(yī)院就診患者的表現(xiàn)形式和自我認(rèn)識之間存在差異，部分并未完全達(dá)到神經(jīng)癥、心境障礙或者焦慮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn).心理量表對這部分患者的心理評估呈現(xiàn)陰性的結(jié)果將導(dǎo)致漏診或誤診.實踐證明，在早期焦慮和抑郁狀況產(chǎn)生時及時干預(yù)和治療，將對病情的發(fā)展有著十分重要的作用.

〔1〕周炯，王蔭華.六個常用的焦慮抑郁量表的相關(guān)因子分析[J].中華神經(jīng)科雜志，2005(11).

〔2〕趙必華，顧海根.心理量表編制中的若干問題及題解[J].心理研究，2010(04).

〔3〕林玲，唐國瑤.如何選擇心理測驗量表研究OLP的精神因素[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2007(12).

〔4〕莊琦，毛家亮，何奔.心理量表在綜合性醫(yī)院識別心理障礙中的應(yīng)用現(xiàn)狀 [J].上海交通大學(xué)學(xué)報 (醫(yī)學(xué)版)，2010(06).