肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)在低位直腸癌保肛的應(yīng)用研究

李鄧松，劉金炎，莊 丹 (廣東省潮州市中心醫(yī)院胃腸外科，廣東 潮州 521000)

隨著吻合器技術(shù)的日益進(jìn)步、全直腸系膜切除技術(shù)(total mesorectal excision，TME)的應(yīng)用，結(jié)腸-遠(yuǎn)端直腸吻合已成為下段直腸癌標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式。該術(shù)式避免了永久性結(jié)腸腹壁造口，患者生活質(zhì)量得到改善。TME的應(yīng)用保證了環(huán)腫瘤周緣的根治性切除，但應(yīng)用雙吻合器技術(shù)在完成極低位吻合過(guò)程中對(duì)腫瘤下緣正常腸管切除長(zhǎng)度判斷只能通過(guò)腹部途徑觸摸方法，往往不能保證2 cm正常腸壁的切除范圍，尤其對(duì)腫瘤下緣距肛緣＜5 cm的低位直腸癌更是如此，或是為了保證安全切緣，術(shù)中盡量上提直腸下段后夾閉切割閉合器，可能造成肛管括約肌環(huán)的損害，影響術(shù)后的控便功能，如何尋找一種安全、有效、可控的術(shù)式來(lái)完成超低位直腸癌的切除成為新的問(wèn)題，筆者通過(guò)回顧性分析2008～2012年我院收治的78例成功完成保肛手術(shù)的腫瘤下緣距肛緣＜5 cm的超低位直腸癌患者臨床資料，對(duì)比兩種不同的保肛手術(shù)的根治性和控便功能，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:A組病例采用內(nèi)括約肌切除術(shù)(intersphincteric resection，ISR)，共36例，男16例，女20例，年齡42～68歲，平均59.2歲，術(shù)前病例根據(jù)董新舒等入選標(biāo)準(zhǔn)［1］:①腫瘤下緣距肛緣＜5 cm(腫瘤下緣距肛管直腸環(huán)＜2 cm);②術(shù)前MRI及直腸指檢評(píng)估確定局部浸潤(rùn)限于直腸壁內(nèi)或內(nèi)括約肌內(nèi);③病理類型為高、中分化腺癌，低分化和黏液腺癌排除在外。B組病例通過(guò)雙吻合器行直腸癌超低位前切除，共42例，男22例，女20例，年齡38～76歲，平均61.4歲。所有病例腫瘤下緣距肛緣＜5 cm，無(wú)外括約肌浸潤(rùn)。

1.2 手術(shù)方法:A組患者置于截石位，充分暴露肛門，擴(kuò)張肛管達(dá)三橫指，用絲線逐漸牽引法暴露肛管至見(jiàn)到腫瘤下緣，在腫瘤下緣2 cm處切開(kāi)腸黏膜、內(nèi)括約肌達(dá)內(nèi)外括約肌間平面，為減輕出血，可在預(yù)定切線皮下注入稀釋去甲腎上腺素(1:2 000 0000)，冰凍切片檢查斷端確定有無(wú)腫瘤侵犯，遠(yuǎn)端腸管離斷平面依據(jù)腫瘤位置高低而不同，緊靠齒狀線或位于齒狀線下2 cm，方可保證2 cm正常腸管切除距離，沿內(nèi)外括約肌間隙向上分離達(dá)外括約肌環(huán)上緣。切斷端用絲線間斷縫合關(guān)閉，以免腫瘤細(xì)胞播散至創(chuàng)面。經(jīng)腹腔遵循TME技術(shù)分離直腸至肛提肌平面，與會(huì)陰分離平面會(huì)合，切除標(biāo)本。結(jié)腸經(jīng)肛管括約肌環(huán)拉出至肛外，用3～0薇喬線做結(jié)腸肛管間斷縫合，共12～16針。吻合口距肛緣的距離在1～3 cm范圍。盆腔置引流管1根，不做預(yù)防性轉(zhuǎn)流手術(shù)。B組患者在確保全直腸系膜切除的前提下，手術(shù)進(jìn)行至充分解剖游離腫瘤遠(yuǎn)側(cè)直腸，擴(kuò)肛4指后用大量NaCl溶液灌洗直腸。灌洗完畢后在腫瘤遠(yuǎn)側(cè)適當(dāng)?shù)牟课婚]合切斷直腸。近側(cè)大腸在切除腫瘤腸段后用荷包鉗行荷包縫合。做好荷包，清潔消毒近側(cè)結(jié)腸腔，植入合適的底釘座，收緊荷包線，緊貼釘座打結(jié)。盆腔沖洗及創(chuàng)面處理同傳統(tǒng)手術(shù)。完成創(chuàng)面沖洗和止血后，自肛門緩慢插入彎形吻合器，至直腸閉合端輕輕頂起，緩慢向逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)吻合器尾端的螺旋鈕，從直腸閉合端中心頂出引鉆釘。將近端結(jié)腸底釘座之套桿套入引鉆釘，向右旋轉(zhuǎn)螺旋鈕，使近端結(jié)腸向直腸靠攏對(duì)合，注意檢查，使結(jié)、直腸無(wú)扭轉(zhuǎn)，無(wú)結(jié)腸系膜及其他組織嵌入吻合口。確認(rèn)旋緊后，打開(kāi)保險(xiǎn)桿，擊發(fā)切割吻合。再向左旋轉(zhuǎn)螺旋鈕一圈松開(kāi)吻合器后，從肛門緩慢退出吻合器，檢查近遠(yuǎn)端的切割圈是否完整，以決定是否修補(bǔ)吻合口等;還可以經(jīng)肛門從直腸腔內(nèi)用手指觸摸吻合口是否光滑完整，如果發(fā)現(xiàn)缺損滲漏應(yīng)在局部進(jìn)行全層修補(bǔ)，位置較低可以經(jīng)肛門修補(bǔ)。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)評(píng)估:手術(shù)切除標(biāo)本在新鮮狀態(tài)下測(cè)量腫瘤大小及切緣距腫瘤的距離，A組腫瘤縱軸平均3.2 cm，腫瘤下緣距遠(yuǎn)端腸管切緣3.0 cm，T1N0M08例，T2N0M019例，T2N1M05例，T2N2M04例，B組腫瘤縱軸平均3.5 cm，腫瘤下緣距遠(yuǎn)端腸管切緣1.8 cm，T1N0M07例，T2N0M017例，T2N1M07例，T2N2M08例。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥:A組1例術(shù)后因心力衰竭10 d死亡，吻合口漏3例經(jīng)處理后治愈;B組1例術(shù)后因并發(fā)MOSF 5 d死亡，吻合口漏6例經(jīng)處理后治愈。

2.3 手術(shù)后隨訪及評(píng)估:手術(shù)后第1年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次，1年后每6個(gè)月復(fù)查1次。復(fù)查項(xiàng)目包括:肛門指檢、肛門鏡檢查、血CEA、CA19－9檢測(cè)、盆腔螺旋CT掃描、肝臟B超、胸片等，術(shù)后3個(gè)月及1年行肛管測(cè)壓、控便功能評(píng)估，A組1年內(nèi)得到隨訪33例，2例術(shù)后分別6個(gè)月和10個(gè)月肝轉(zhuǎn)移死亡，B組1年內(nèi)得到隨訪39例3例術(shù)后分別6個(gè)月、8個(gè)月、10個(gè)月因肺轉(zhuǎn)移、盆腔轉(zhuǎn)移、腦血管意外死亡，統(tǒng)計(jì)資料如下，計(jì)數(shù)資料采用四格表的χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。兩組術(shù)后1年控便功能每天排便次數(shù)比較見(jiàn)表1，兩組術(shù)后1年肛管測(cè)壓比較見(jiàn)表2。

表1 術(shù)后1年控便功能每天排便次數(shù)比較

表2 術(shù)后1年肛管測(cè)壓比較(±s)

表2 術(shù)后1年肛管測(cè)壓比較(±s)

注:1 cm H2O=0.098 kPa

組別 靜息壓力(cm H2 O)括約肌收縮壓力(cm H2 O) 肛管長(zhǎng)度(cm) A組(n=33)49±8.0 174±12 2.5±0.3 B組(n=39) 51±7.5 169±11 1.8±0.4 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

肛管括約肌由兩部分管狀肌結(jié)構(gòu)組成，彼此重疊。內(nèi)部肌是直腸平滑肌的延伸，在直腸末端增厚形成環(huán)肌，謂之內(nèi)括約肌，終止于齒狀線下1.5 cm，位于外部肌頭側(cè)。外部肌由盆底諸橫紋肌構(gòu)成，包括外括約肌、恥骨直腸肌和肛提肌。兩部分之間存在一解剖間隙［2］，ISR的解剖學(xué)基礎(chǔ)即在于此，ISR除確切保證腫瘤下緣2 cm正常腸管切除距離，也能很好保護(hù)肛管括約肌環(huán)功能，當(dāng)使用雙吻合器進(jìn)行超低位吻合時(shí)，為了保證安全切緣，必須將直腸下段、肛管盡量上提后夾閉切割閉合器，這可能會(huì)切割部分肛管括約肌環(huán)，損害其功能。ISR技術(shù)首先在直視下將內(nèi)括約肌、腫瘤與外括約肌分離，避免括約肌環(huán)受損，保證滿意的控便功能，肛管靜息壓主要是由內(nèi)括約肌(55%)、肛墊(15%)、外括約肌(30%)產(chǎn)生。若切除部分內(nèi)括約肌，肛管靜息壓由105 cm H2O降至75 cm H2O，切除全部?jī)?nèi)括約肌則降至40 cm H2O，由于靜息壓的改變及儲(chǔ)便功能的喪失，30%～60%患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)前切除后綜合征(anterior resction syndrome)，表現(xiàn)為便頻、便急、便不盡感、排便不規(guī)律，一般在術(shù)后一年癥狀可基本消失［3］，從整體上來(lái)說(shuō)，ISR術(shù)后約75%的患者控便功能良好［4］，兩組病例術(shù)后1年控便功能沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異，沒(méi)有大便失禁發(fā)生，測(cè)壓結(jié)果亦顯示，吻合于肛管的結(jié)腸內(nèi)重要壓力參數(shù)接近于正常直腸，術(shù)后一年復(fù)發(fā)率有明顯差異，A組(2/33)與B組(7/39)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與A組有充分的切緣長(zhǎng)度保證有關(guān)，或與A組病例選擇有關(guān)，需要以后大宗病例進(jìn)一步觀察，其復(fù)發(fā)率較文獻(xiàn)報(bào)道的13%低［5］。

以往多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，肛管黏膜及內(nèi)、外括約肌、肛提肌是維持正常排便功能所必需，對(duì)于距肛緣＜5 cm的直腸癌患者，當(dāng)根治需要切除上述結(jié)構(gòu)時(shí)則須行Miles手術(shù)。目前研究認(rèn)為，排便控制機(jī)制復(fù)雜，有些結(jié)構(gòu)不是必需的，切除后通過(guò)代償機(jī)制能維持近似正常的排便功能。比如，以往認(rèn)為區(qū)別排便與排氣的感受器位于肛管黏膜內(nèi)，但現(xiàn)認(rèn)為位于肛提肌內(nèi)［6］，筆者認(rèn)為，內(nèi)括約肌和部分肛管黏膜切除后，絕大部分患者能維持正常的排便功能。經(jīng)肛門內(nèi)外括約肌間徑路行內(nèi)括約肌切除術(shù)完成超低位直腸癌切除是一種可選擇的保肛術(shù)式，具有安全性高、根治效果好的特點(diǎn)，值得推廣。

［1］ 董新舒，李志高，徐海濤.低位直腸癌的外科治療［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25，(3):131.

［2］ Nelson HA.In:Sabiston textbook of surgery［M］.17th edition.Philadephia:Elsevier Inc，2004:1483－1484.

［3］ Saito N，Ono M，Ito M，etal.Early results of intersphincteric resction for patientswith very low rectal cancer:an active approach to avoid a permanent colostomy.Dis Colon Rectum，2004，47(4): 459.

［4］ Bretagnol F，Rullier E，LaurentC，etal.Comparison of functionall results and quality of life between intersphincteric resection and conventional coloanal anastomosis for low rectal cancer［J］.Dis Colon Rectum，2004，47(6):832.

［5］ Portier G，Ghouti L，Kirzin S，et al.Oncological outcome of ultra－low coloanal anastomosis with and without intersphincteric resection for low rectal adenocarcinoma［J］.Br J Surg，2007，94 (3):341.

［6］ Beart RW Jr Dozois RR，Wolff BG，et al.Mechanisms of rectal continence:Lessons from the ileoanal procedure［J］.Am J Surg，1985，149(1):31.