輸尿管末端囊腫的診斷與微創(chuàng)治療

黃 慧，汪 濤，潘 暉,鐘光俊，王 競(jìng)，成少平（長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，湖北 荊州 434000）

輸尿管末端囊腫是一種輸尿管發(fā)育異常性疾病，臨床上少見，又稱輸尿管末端膨出。我院2005年至2012年收治的18例輸尿管末端囊腫均行CTU明確診斷，18例患者采用經(jīng)尿道輸尿管末端囊腫部分切除術(shù)治療，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本組18例，男性8例，女性10例。年齡23～65歲，平均36歲。主要臨床癥狀表現(xiàn)為腰部脹痛不適10例，血尿2例，反復(fù)尿路感染4例，體檢發(fā)現(xiàn)2例。囊腫位于左側(cè)11例，右側(cè)7例。囊腫直徑為1.6～5.8cm，平均2.8cm。其中2例合并同側(cè)重復(fù)腎及重復(fù)輸尿管畸形 （均為左側(cè)），16例并發(fā)腎積水及輸尿管擴(kuò)張。

1.2 診斷方法

1.2.1 彩色多普勒超聲 18例患者均于彩超下可見輸尿管末端呈囊性擴(kuò)張，可見液性暗區(qū)，在一側(cè)膀胱三角區(qū)，囊腫的體積隨著輸尿管噴尿呈節(jié)律性的擴(kuò)大或縮小。檢查到并發(fā)腎積水及輸尿管擴(kuò)張16例，同側(cè)重復(fù)腎及重復(fù)輸尿管畸形2例。

1.2.2 靜脈腎盂造影 （IVP）檢查 靜脈腎孟造影是診斷輸尿管末端囊腫的基本檢查方法。靜脈腎盂造影檢查所需設(shè)備簡(jiǎn)單、便宜，有X攝片機(jī)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院都能檢查，能顯示出雙腎、輸尿管、膀胱形態(tài)及功能，對(duì)先天性畸形如：重復(fù)腎、重復(fù)輸尿管亦能直觀顯示，而對(duì)輸尿管囊腫則具有特征性的 “眼鏡蛇頭”征或 “光暈”征。但I(xiàn)VP也有不足之處，腎功能嚴(yán)重不良，腎分泌功能減少，輸尿管、膀胱顯示不清而容易漏診。另外如腸道準(zhǔn)備不佳，腸氣及腸內(nèi)容物較多時(shí)，也可能掩蓋囊腫而漏診。

1.2.3 CTU 18例患側(cè)均可見輸尿管末端膀胱內(nèi)圓形或類圓形充盈缺損，邊緣光滑銳利，重建技術(shù)顯示囊腫與膀胱關(guān)系明確，囊腫內(nèi)可見造影劑與尿液分層。16例相應(yīng)輸尿管與腎盂腎盞不同程度擴(kuò)張積水，2例合并同側(cè)重復(fù)腎及重復(fù)輸尿管畸形。本組18例輸尿管末端囊腫均清晰可見，其準(zhǔn)確率達(dá)100%。

1.2.4 膀胱鏡 膀胱鏡可明確診斷，18例患者均于膀胱鏡下可見膀胱內(nèi)橢圓形、光滑、半透明或不透明的囊腫，同側(cè)輸尿管口不可見，偶可見囊壁上有小孔通向膀胱，囊腫隨著小孔噴尿可塌陷。

1.3 手術(shù)方法

18例患者均采用硬膜外麻醉，取截石位。采用26FWOLF電切鏡，電切功率150W，電凝功率調(diào)至60W。在膀胱半充盈狀態(tài)下電切，當(dāng)輸尿管末端囊腫膨脹最明顯時(shí)在囊腫底部接近膀胱粘膜處切除囊腫下1／3，切透囊腫壁深達(dá)囊腔，保留輸尿管末端囊腫上部囊壁，呈一舌狀瓣膜抗反流。術(shù)中常規(guī)放置F7雙J管內(nèi)引流，術(shù)后留置導(dǎo)尿管5～7d。手術(shù)時(shí)間20～30min。其中2例合并同側(cè)重復(fù)腎及重復(fù)輸尿管畸形同時(shí)行后腹腔鏡下重復(fù)腎切除術(shù)。

2 結(jié) 果

本組18例患者手術(shù)均一次成功，無手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后病理報(bào)告為輸尿管囊腫合并慢性炎性改變。術(shù)后隨訪6個(gè)月至4年，術(shù)后患者腰痛、血尿、反復(fù)尿路感染等臨床癥狀消失。復(fù)查彩超未見輸尿管囊腫復(fù)發(fā)，患者同側(cè)腎積水及輸尿管擴(kuò)張消失或減輕。

3 討 論

3.1 發(fā)病機(jī)制

輸尿管末端囊腫是指輸尿管末端在膀胱粘膜下的囊狀擴(kuò)張，向膀胱腔內(nèi)膨出，又稱輸尿管末端膨出。輸尿管末端囊腫形成的病因和發(fā)病機(jī)理至今尚不明確，但其形成均與輸尿管內(nèi)尿液引流不暢致輸尿管內(nèi)壓力增高有關(guān)，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為由先天因素和后天因素共同作用所致。先天因素主要包括兩個(gè)方面：①分隔輸尿管和尿生殖竇之間的隔膜在胚胎發(fā)育過程中未被吸收，導(dǎo)致輸尿管口閉鎖或狹窄，尿液排出不暢或受阻[1－2]。②輸尿管膀胱壁段過長(zhǎng)，彎曲或傾斜度過大，導(dǎo)致尿液排出不暢[3]；后天因素包括炎癥、創(chuàng)傷等使輸尿管口瘢痕形成從而狹窄，尿液引流不暢導(dǎo)致輸尿管向膀胱內(nèi)膨出而形成輸尿管末端囊腫[4]。

3.2 臨床表現(xiàn)

輸尿管末端囊腫的臨床表現(xiàn)多由輸尿管口狹窄及繼發(fā)感染引起，最常見的癥狀為尿路刺激癥狀[5]，可伴有患側(cè)腰痛、間歇性肉眼血尿；患側(cè)腎積水亦可導(dǎo)致腰疼；雙側(cè)輸尿管末端囊腫可引起腎功能損害；囊腫巨大可堵塞尿道內(nèi)口導(dǎo)致排尿困難，甚至出現(xiàn)排尿中斷及尿潴留；囊腫引起尿路梗阻合并反復(fù)感染可形成結(jié)石[6]。

3.3 CTU的應(yīng)用及診斷價(jià)值

輸尿管末端囊腫的影像學(xué)檢查手段多樣，但常用的IVP、彩超均有其局限性。CTU是通過腎臟對(duì)陽性造影劑的分泌排泄，在延遲期進(jìn)行尿路系統(tǒng)的容積掃描，再經(jīng)過計(jì)算機(jī)對(duì)圖像進(jìn)行后處理獲得二維或三維圖像，可多角度、多方位的觀察腎盂、輸尿管、膀胱連續(xù)三維影像，可作任意方向的二維重建，確定腎臟、輸尿管、膀胱的病變大小和周邊組織的解剖關(guān)系[7]。本組18例患者均行CTU明確診斷，相對(duì)而言，CTU對(duì)輸尿管末端囊腫的診斷準(zhǔn)確率高，圖像直觀、實(shí)用，對(duì)臨床手術(shù)方案的制定具有積極的指導(dǎo)意義，是一種可靠的檢查方法。

3.4 治療

體積較小的輸尿管末端囊腫，如無明顯臨床癥狀及梗阻，可長(zhǎng)期觀察。對(duì)于反復(fù)發(fā)作腰痛、尿路感染、合并結(jié)石及尿路梗阻致腎功能損害，應(yīng)積極手術(shù)治療。過去多采用開放手術(shù)治療，但隨著微創(chuàng)泌尿外科的發(fā)展，經(jīng)尿道輸尿管末端囊腫部分切除術(shù)治療輸尿管末端囊腫微創(chuàng)、簡(jiǎn)便的特點(diǎn)漸顯現(xiàn)出來，成為成人輸尿管末端囊腫的首選手術(shù)方法。手術(shù)治療的目的在于解除梗阻，最大限度保護(hù)腎功能，而手術(shù)治療的關(guān)鍵在于解除梗阻后的抗逆流作用[8]。因此手術(shù)時(shí)應(yīng)注意：①切開位置選擇。囊腫下方靠近膀胱粘膜處，使殘留囊壁在輸尿管口正前方形成一舌狀瓣膜起到 “活瓣”作用而抗返流[9]。②切除范圍。囊壁保留以1／2～2／3為佳，切除過多抗返流作用會(huì)減弱，過少會(huì)增加輸尿管口狹窄的可能性。③手術(shù)盡量使用電切，不用電凝，以免輸尿管口再次狹窄。④術(shù)中留置F7雙J管1月后拔除，術(shù)后常規(guī)留置尿管5～7d。

總之，術(shù)前行CTU檢查能顯著提高輸尿管末端囊腫的診斷準(zhǔn)確率，經(jīng)尿道輸尿管末端囊腫部分切除術(shù)不僅能夠充分解除梗阻，而且有良好的抗返流作用，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是治療成人輸尿管末端囊腫的首選治療方法。

[1]那彥群，郭震華 .實(shí)用泌尿外科學(xué) [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：318-322.

[2]CopenDE，Duckett JW.The modern approach to ureteroceles [J].J Urol，1995，153：166-171.

[3]Bauer SB，Perlmutter AD，Retik AB.Campbell’s Urology.Vol 2 [M].6th ed.Philadelphia：W.B.Saunders Co，1992：1422-1424.

[4]Pollak HM.Clinical urography[M].Philadelphia：W.B.Saunders Co，1990：696.

[5]吳階平 .泌尿外科 [M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996：732-733.

[6]Thompson GJ.Ureterocele：Clinical appraisal of 176cases[J].J uro1，1964，91 （6）：488.

[7]李樹蕓，徐春玲 .螺旋CT尿路造影技術(shù)在輸尿管囊腫診斷中的價(jià)值 [J].中國(guó)中醫(yī)藥資訊，2010，2（32）：267-270.

[8]Tanagho EA.Ureteroceles：embryogenesis，pathogenesis，and management[J].J Contin Educ Urol，1979，18 （1）：13.

[9]Chtourou M，Sallami S，Rekik H，et al.Ureterocele in adults complicated with calculi：diagnostic and therapeutic features.Report of 20cases[J].Prog Urol，2002，12 （6）：1213-1220.