耳內(nèi)鏡直視下診治外耳道膽脂瘤32例臨床分析

陳 浩 (廣東醫(yī)學(xué)院附屬厚街醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 東莞 523945)

耳內(nèi)鏡直視下診治外耳道膽脂瘤32例臨床分析

陳 浩 (廣東醫(yī)學(xué)院附屬厚街醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 東莞 523945)

目的：探討耳內(nèi)鏡直視下診治外耳道膽脂瘤(EACC)的臨床價值。方法：回顧分析在耳內(nèi)鏡直視下診斷為EACC 32例患者的臨床資料。結(jié)果：耳內(nèi)鏡檢查示 32例均見外耳道白色鱗狀上皮樣物或黑褐色豆腐渣狀物堵塞，其中15例見外耳道有膿性引流和皮膚糜爛，8例伴有真菌感染，5例伴有外耳道炎性肉芽組織增生，12例見外耳道口或外耳道軟骨部相對狹窄。術(shù)前純音測聽：22例語言頻率(0.5～2kHz)聽閾均值提高，骨氣導(dǎo)差10～25dB，平均17.8dB，10例基本正常。術(shù)前顳骨高分辨力螺旋CT掃描檢查示:所有患耳外耳道均見高密度軟組織影及不同程度的骨質(zhì)破壞吸收現(xiàn)象，其中3例乳突和上鼓室見高密度軟組織影。耳內(nèi)鏡下治療：術(shù)中見EACC直接破壞外耳道后壁及下壁，嚴(yán)重者甚至侵入乳突，形成外耳道后壁-乳突腔瘺。術(shù)中徹底清理膽脂瘤上皮、肉芽及壞死骨質(zhì)。術(shù)后聽力純音測聽：32例中22例語言頻率(0.5～2kHz)較術(shù)前提高10～20dB，無變化10例，均達(dá)到應(yīng)用水平(30dB)。術(shù)后隨訪觀察1～3年，均未見復(fù)發(fā)。結(jié)論:EACC是一種慢性破壞性疾病,臨床上易被誤診。在耳內(nèi)鏡直視下檢查有助于發(fā)現(xiàn)細(xì)小的病變，利于早期診斷。耳內(nèi)鏡直視下治療外耳道膽脂瘤，手術(shù)中有有良好的照明和清晰的視野，可對病變部位進(jìn)行精確定位，明確病變組織與外耳道及中耳結(jié)構(gòu)的關(guān)系，利于徹底清除外耳道深在、狹小空間內(nèi)EACC病灶，從而提高了手術(shù)的治愈率，減少了復(fù)發(fā)率，并避免了并發(fā)癥的發(fā)生。另外，耳內(nèi)鏡直視下治療外耳道膽脂瘤一般無需外耳道切口，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，費(fèi)用低。

耳內(nèi)鏡；外耳道膽脂瘤；診斷；治療

外耳道膽脂瘤(EACC)臨床并不少見。我科2009至2012年收治經(jīng)耳內(nèi)鏡確診EACC患者32例，現(xiàn)就其臨床資料總結(jié)報道如下。

1 對象與方法

1.1對象

選取我科經(jīng)耳內(nèi)鏡診治EACC患者32例，男性17例，女性15例。年齡12～59歲，平均45.1歲。病程平均9.6年(2月～30年)。所有患者均為單耳發(fā)病，其中左側(cè)18耳，右側(cè)14耳。主要表現(xiàn)：患耳反復(fù)間歇性或持續(xù)性耳流膿、流水、耳堵塞感、耳鈍痛、不同程度的聽力下降和耳鳴。耳內(nèi)鏡檢查：32例均有外耳道白色鱗狀上皮樣物或黑褐色豆腐渣狀物,用探針探查外耳道壁，見其底部明顯擴(kuò)大，骨質(zhì)暴露且有破壞吸收，以后壁和下壁明顯; 其中15例見外耳道有膿性引流和皮膚糜爛; 8例伴有真菌感染；5例伴有外耳道炎性肉芽組織增生；12例見外耳道口或外耳道軟骨部相對狹窄。32例中，18例可窺清鼓膜且完整，2例松弛部穿孔，1例緊張部穿孔；11例因外耳道內(nèi)肉芽組織、團(tuán)塊狀物阻塞或外耳道皮膚腫脹狹窄而窺不清或窺不及鼓膜。聽力純音測聽檢查：10例聽力基本正常，19例為輕-中度傳音性聾，3例為中度混合性聾。術(shù)前顳骨高分辨力螺旋CT掃描:患耳外耳道可見高密度軟組織填充影及骨質(zhì)破壞吸收現(xiàn)象，3例乳突氣房有密度增高影；2例示上鼓室擴(kuò)大；1例上鼓室和鼓竇口擴(kuò)大。常規(guī)取外耳道分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

1.2方法

使用桐廬尖端產(chǎn)硬質(zhì)耳內(nèi)鏡，直徑為2.7mm，角度為0°和30°，連接監(jiān)視器和電腦圖文儲存打印系統(tǒng)。常規(guī)器械包括：盯聹鉤，槍狀鑷，顯微剝離子，中耳杯狀鉗，直徑為1.5mm和2.5mm的吸引頭等。術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾，無麻或局麻下手術(shù)。在耳內(nèi)鏡直視下，先順著外耳道璧沿膽脂瘤邊界用盯聹鉤逐步剝離松解膽脂瘤組織，再用盯聹鉤或槍狀鑷取出大塊膽脂瘤，后用耳科細(xì)吸引管負(fù)壓吸引器吸出或用中耳杯狀鉗鉗出膽脂瘤碎片、上皮、肉芽及死骨，必要時可以用0.9%溫生理鹽水和3%過氧化氫溶液沖洗術(shù)腔。如外耳道充血、腫脹明顯，患者疼痛劇烈，滲血多，可用小塊碘仿紗條填塞于外耳道內(nèi)，待24～48h后外耳道紅腫明顯減輕，取出碘仿紗條再清除殘存的膽脂瘤上皮，直到窺清鼓膜及鼓環(huán)為止。若遇巨大且堅(jiān)硬膽脂瘤在外耳道中嵌頓而清除困難，則需先用5%碳酸氫鈉滴耳液滴耳2～3d，4～5次/d，待充分軟化后再分次清理；同時使用抗生素2～3d，以減輕炎癥，減少術(shù)中疼痛和出血。耳內(nèi)鏡治療后 1～2個月內(nèi)，囑患者每2周復(fù)查耳內(nèi)鏡1次，觀察有無殘余膽脂瘤上皮或肉芽復(fù)發(fā)，如有及時清理。如外耳道黏膜水腫狹窄明顯，可予新霉素地塞米松滴耳液點(diǎn)耳3～5d以消腫。術(shù)后口服或靜滴抗生素7～10d。伴有真菌感染者，用克霉唑乳膏或聯(lián)苯芐唑乳膏涂布外耳道。本組32例中， 4例外耳道感染嚴(yán)重者在炎癥控制后行耳內(nèi)鏡下EACC清除術(shù)，3例外耳道膽脂瘤病變較廣泛累及中耳乳突者，收入院，在全麻配合顯微鏡下行開放式乳突根治手術(shù)和外耳道成形術(shù)。其余25例均在門診治療，在無麻醉或局部麻醉下行耳內(nèi)鏡下外耳道膽脂瘤清除術(shù)。

2 結(jié) 果

32例EACC患者外耳道均可見白色鱗狀上皮樣物或黑褐色豆腐渣狀物堵塞，其底部明顯擴(kuò)大，骨質(zhì)暴露且有破壞吸收。術(shù)中可見EACC有較大的侵襲性和破壞性，直接破壞外耳道后壁及下壁，部分嚴(yán)重者可侵入乳突，形成外耳道后壁-乳突腔瘺。術(shù)后隨訪觀察4～6周，外耳道或乳突腔創(chuàng)面上皮生長良好，耳道寬敞，無狹窄。術(shù)后聽力純音測聽：32例中22例語言頻率(0.5～2kHz)較術(shù)前提高10～20dB，無變化10例，均達(dá)到應(yīng)用水平(30dB)。術(shù)后隨訪觀察1～3年，均未見復(fù)發(fā)。

3 討 論

EACC 臨床并不少見，多見于成人。EACC臨床主要表現(xiàn)為間歇性或持續(xù)性耳流膿、流水和慢性耳鈍痛、耳堵塞感和不同程度的耳聾和耳鳴。耳內(nèi)鏡檢查常見外耳道有白色鱗狀上皮樣物或黑褐色豆腐渣狀物堵塞，多有耳道骨質(zhì)暴露、骨壁破壞吸收和死骨形成。隨著外耳道膽脂瘤不斷發(fā)展可直接破壞外耳道后壁及下壁，從而累及中耳乳突。也可壓迫鼓膜松弛部向上鼓室內(nèi)凹陷而形成上鼓室膽脂瘤。因此可認(rèn)為EACC是一種慢性破壞性疾病，其破壞性可能與病程的長短有一定的相關(guān)性[1-2]。

EACC在病變早期難以與外耳道栓塞性角化病(KO)相鑒別，而在病變晚期又容易與膽脂瘤型中耳炎相混淆。吳平等[2]報道EACC的漏診率和誤診率為47.4%(9/19)。本組32例患者中就有12例訴曾有多次清除“耳屎”史。為提高EACC的診斷率，筆者認(rèn)為：臨床耳科醫(yī)生對以外耳道不適就診的患者要考慮到此病。在行耳內(nèi)鏡檢查時應(yīng)仔細(xì)清除膽脂瘤及鱗屑，注意發(fā)現(xiàn)較小的肉芽等病變，尤其是對檢查鼓膜正常者，仍需注意探查外耳道后壁及下壁，以免漏診。在耳內(nèi)鏡檢查不能估計(jì)病變之范圍時，應(yīng)常規(guī)行CT掃描，了解病變范圍和骨質(zhì)破壞情況，這對診斷和選擇手術(shù)方式十分重要。

EACC要盡早治療，其治療原則是徹底清除膽脂瘤和死骨，防止膽脂瘤的殘留和復(fù)發(fā)，并根據(jù)病變程度采取恰當(dāng)?shù)闹委煼绞絒3]。我們采用耳內(nèi)鏡直視下治療EACC，體會到具有以下優(yōu)點(diǎn)：①能提供良好的照明和不同的視角，加之監(jiān)視器顯示放大及高分辨的圖像，有助于發(fā)現(xiàn)和清除細(xì)小的病變。同時也能避免外耳道皮膚及鼓膜的損傷。②手術(shù)中有清晰的視野，能夠?qū)Σ∽儾课贿M(jìn)行精確地定位，明確病變組織與中耳及外耳道結(jié)構(gòu)的關(guān)系，有助于徹底清除深在、狹小空間內(nèi)EACC病灶，減少操作的盲目性，使手術(shù)更加準(zhǔn)確精細(xì)，防止膽脂瘤殘留和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，提高手術(shù)治愈率，減少復(fù)發(fā)率。本組32例EACC患者治愈率為100%，無復(fù)發(fā)。③本手術(shù)一般無需外耳道切口，避免了外耳道壁的不必要損傷，術(shù)后恢復(fù)快，使外耳道狹窄發(fā)生率大大降低。本組病例術(shù)后術(shù)腔上皮修復(fù)好，耳道寬敞，無外耳道狹窄發(fā)生。④術(shù)后隨訪復(fù)查方便。耳內(nèi)鏡連接監(jiān)視器攝錄像和電腦圖文儲存打印系統(tǒng)，可隨時采集數(shù)據(jù)，并將患者術(shù)前耳內(nèi)鏡檢查結(jié)果、手術(shù)經(jīng)過及術(shù)后復(fù)查情況等資料集中在一起，這樣既利于我們醫(yī)生全面掌握患者的病情、收集病例、總結(jié)分析，同時也可讓病人自己清楚了解整個治療經(jīng)過，便于醫(yī)患溝通。本組32例EACC患者治療過程中，沒發(fā)生1起醫(yī)療糾紛。另外，這對耳科學(xué)教學(xué)也極為有利。⑤本操作方便，費(fèi)用低。大部分患者不需要麻醉在門診即可手術(shù)。本組32例EACC患者，除4例外耳道感染嚴(yán)重者和3例外耳道膽脂瘤病變較廣泛累及中耳乳突者收住院治療外，其余25例均在門診治療。這樣大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

總之，隨著耳內(nèi)鏡技木的廣泛應(yīng)用，耳內(nèi)鏡在EACC的診斷和治療中有著十分重要的臨床價值。但同時我們也認(rèn)為它有一定的局限性，特別對病變范圍廣泛累及中耳乳突者，需配合顯微鏡行開放式乳突根治手術(shù)和外耳道成形術(shù)，方能達(dá)到根治效果。

[1]Holt JJ. Ear canal cholesteatoma[J]. Laryngoscope，1992，102(6):608-613.

[2]陳浩,吳平,鄭明秀.外耳道膽脂瘤19例臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2005,19(10):466-467.

[3]吳平,陳浩.兒童外耳道膽脂瘤累及中耳乳突(附3例報告)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2008,16(6):451-453.

2013-04-29

陳浩(1968-)，男，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事耳鼻咽喉科臨床工作。

R764.1

A

1673-1409(2013)24-0001-02

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