微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血行選擇性腎動脈栓塞的圍手術(shù)期護(hù)理

張善艷，廖新彬，曾瓊娥

（長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院放射科，湖北 荊州434020）

目前隨著微創(chuàng)手術(shù)在泌尿外科的廣泛應(yīng)用，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) （Mini mally Invasive Percutaneous Nephr olit hoto my，MPCNL）以其經(jīng)皮腎通路小，對腎臟創(chuàng)傷小，操作易掌握等優(yōu)勢，正逐步成為上尿路結(jié)石首選的治療方法［1］。術(shù)后出血是MPCNL術(shù)最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如果處理不當(dāng)或處理不及時可危及患者生命安全。超選擇腎動脈栓塞術(shù)創(chuàng)傷小、安全、止血迅速，且能最大限度保留腎臟組織和腎臟功能［2］。本院自開展微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)以來，有25例術(shù)后大出血患者用微米PVA顆粒、彈簧圈行選擇性腎動脈栓塞治療術(shù)，其止血迅速，且最大限度地保留腎功能和腎組織，療效顯著，現(xiàn)將護(hù)理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共25例，年齡25～73歲，平均41歲。男10例，女15例。左腎9例，右腎16例，均表現(xiàn)為術(shù)后3～16d出現(xiàn)血尿和血性引流液，使用止血藥物治療無效?；颊呔霈F(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，心率加快，血壓下降等休克表現(xiàn)。所有病例臨床均行保守治療無效而選擇介入栓塞治療。

1.2 栓塞方法

應(yīng)用西門子AXIOM Artis DTA平板DSA機(jī)，采用改良Seldinger技術(shù)穿刺股動脈成功后，留置5F導(dǎo)管鞘，將導(dǎo)管選擇性插入病變血管進(jìn)行栓塞治療。造影劑為非離子型碘海醇或優(yōu)維顯，質(zhì)量體積分?jǐn)?shù)為300～370 mg／ml，總量為100 ml。栓塞材料為：明膠海綿顆粒 （1 mm×1 mm×1 mm）、明膠海綿條 （1 mm×10 mm×20 mm）、500～700μmPVA顆粒、彈簧圈。

1.3 結(jié)果

25例均一次栓塞成功止血，術(shù)后病情穩(wěn)定。栓塞術(shù)后3例患者出現(xiàn)高熱且有明顯的肉眼血尿，8例患者出現(xiàn)病側(cè)腎區(qū)脹痛，5例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲下降等胃腸道反應(yīng)，均經(jīng)對癥處理后緩解。出院后隨訪6個月無復(fù)發(fā)。

2 術(shù)前病情觀察和護(hù)理

2.1 病情觀察

MPCNL術(shù)后常規(guī)留置腎造瘺管、雙J管及導(dǎo)尿管，妥善固定各引流管并觀察各引流管的量、顏色及性狀；由于引流管和支架管的刺激或術(shù)中碎石損傷黏膜，術(shù)后一般都有短暫性血尿，經(jīng)過補(bǔ)液、止血、抗感染等治療后，通常在術(shù)后1～3d引流液由暗紅色逐漸變淡；當(dāng)引流液由暗紅色突然變成鮮紅色且易凝集成血塊時，要疑為術(shù)后出血并立即囑患者絕對臥床休息，關(guān)閉腎造瘺管1～2h，使血液至腎、輸尿管內(nèi)壓力上升，形成壓迫性止血狀態(tài)，達(dá)到止血的目的［3］，出血較多時行膀胱沖洗，防止血凝塊堵塞尿管引起膀胱痙攣而加重出血。一旦出現(xiàn)下列情況時應(yīng)立即行腎動脈栓塞術(shù)：①短時間內(nèi)出血量大，出現(xiàn)血紅蛋白及血紅細(xì)胞進(jìn)行性下降，血壓下降和脈搏加快等休克表現(xiàn)；②夾閉腎造瘺管2h再次放開仍有大量出血；③夾閉腎造瘺管后出現(xiàn)患側(cè)腰部劇烈疼痛，檢查發(fā)現(xiàn)腎臟周圍有較大的血腫或膀胱內(nèi)有大量的積血；④反復(fù)多次的出現(xiàn)鮮紅色血尿等。

2.2 心理護(hù)理

由于患者有一次手術(shù)經(jīng)歷且長時間出血，保守治療效果又不明顯，存在疑慮、緊張和恐懼心理，對需要進(jìn)行二次手術(shù)的心理準(zhǔn)備不足，同時對栓塞治療的目的、過程、治療效果缺乏了解。因此，醫(yī)護(hù)人員必須主動關(guān)心體貼患者，以通俗易懂的語言，向患者講解和介紹疾病治療的有關(guān)知識，告知術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合和術(shù)后的注意事項等，同時向患者介紹栓塞治療因創(chuàng)傷小，止血迅速，能夠保留患腎的腎功能和腎組織；重點介紹成功的病例，增強(qiáng)患者對疾病治療的信心，積極主動配合治療。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備

了解患者的全身情況，協(xié)助患者完成各項輔助檢查如B超、CT、出凝血時間、肝腎功能等；在雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮并做好泛影葡胺皮試，術(shù)前禁食4～6h，不絕對禁飲［4］。

3 術(shù)中護(hù)理

協(xié)助患者平臥于手術(shù)床上，建立靜脈通道，保持呼吸道通暢，必要時給予氧氣吸入，告知患者術(shù)中制動的重要性，準(zhǔn)確傳遞術(shù)中所需的物品和藥物。術(shù)中給予心電監(jiān)測，準(zhǔn)確記錄心率、血壓及氧飽和度，密切觀察病情變化，觀察神志和尿液的顏色、性質(zhì)及量的變化；觀察患者有無心慌、胸悶、氣短、呼吸困難等情況發(fā)生；嚴(yán)密觀察術(shù)中有無惡心嘔吐、腰部酸痛、尿量變少等不良反應(yīng)，一旦發(fā)生上述不良反應(yīng)，應(yīng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行處理。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 術(shù)后一般護(hù)理

超選擇腎動脈栓塞術(shù)后6h應(yīng)密切觀察生命體征，術(shù)后絕對臥床休息3d，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)6h，每小時記錄1次；穿刺點常規(guī)沙袋壓迫6～8h，穿刺側(cè)下肢平伸制動24h，密切觀察雙側(cè)下肢遠(yuǎn)端皮膚溫度、色澤、感覺和足背動脈的搏動情況，查看穿刺部位有無出血、皮下血腫和淤斑等情況發(fā)生，如無異常，24h后解除繃帶和紗布。術(shù)后6h鼓勵患者多飲水，以加速造影劑的排出。

4.2 引流管的護(hù)理

患者術(shù)后常規(guī)留置三腔導(dǎo)尿管及腎造瘺管，行持續(xù)膀胱點滴沖洗1～2d，并根據(jù)引流液顏色調(diào)節(jié)其滴速，導(dǎo)尿管及腎造瘺管引流液轉(zhuǎn)為清亮視為栓塞有效的指征。為防止腎臟再次出血，護(hù)理上要注意：①妥善固定各引流管防止其脫落、打折、彎曲及堵塞，②保持引流通暢，密切觀察引流液的顏色、性狀及量的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理。③腎造瘺管及尿管需每日用生理鹽水沖洗，防止堵塞。④多飲水，保持大便通暢，避免因便秘、咳嗽等因素造成腹內(nèi)壓增高，造成腎臟再出血的可能。⑤絕對臥床休息，避免因下床活動導(dǎo)致活動性出血。

4.3 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

4.3.1 急性腎功能衰竭 由于術(shù)中使用造影劑對腎功能有一定的影響，故術(shù)前需補(bǔ)充大量的膠體，術(shù)后密切觀察尿量，準(zhǔn)確記錄24h尿量；術(shù)后6h后多飲水，每天3000 ml以上，以增加尿量，加快體內(nèi)造影劑的排出，減少對腎臟的損害。如患者是獨腎則需要定時檢測血電解質(zhì)及腎功能，必要時給予利尿劑，靜脈注射5%碳酸氫鈉溶液。本組無1例發(fā)生急性腎功能衰竭。

4.3.2 栓塞綜合征 栓塞綜合征是由于栓塞部位的組織缺血、水腫、滲出等非特異性炎癥反應(yīng)及栓塞劑、腎周積血積液吸收所致［5］，癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、腹脹、腰痛、食欲下降等。本組患者行選擇性腎動脈栓塞術(shù)后1周內(nèi)均出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，大多為午后低熱，為組織壞死吸收熱，術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染及對癥處理后好轉(zhuǎn)，3例患者體溫在39℃以上且有明顯的肉眼血尿，考慮為尿路淤血較多，遵醫(yī)囑及時補(bǔ)充液體及電解質(zhì)，指導(dǎo)患者多飲水，同時給予膀胱沖洗、雙氯芬酸鈉塞肛及加強(qiáng)抗生素應(yīng)用等處理，2d后體溫恢復(fù)正常。8例患者主訴病側(cè)腎區(qū)深部脹痛，查體腹平軟，考慮為患腎缺血所導(dǎo)致的組織水腫或淋巴回流障礙所引起，必要時復(fù)查床邊雙腎彩超，了解患腎的血流阻力指數(shù)和腎周積液的情況，給予活血化瘀等治療，疼痛劇烈時遵醫(yī)囑給予止痛藥物對癥處理，3d后患者腎區(qū)脹痛均緩解。5例出現(xiàn)惡心嘔吐、食欲下降等胃腸道反應(yīng)，指導(dǎo)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐時將頭偏向一側(cè)，防止誤吸，安慰患者，遵醫(yī)囑給予對癥處理后癥狀緩解。

［1］李遜，曾國華，吳開俊，等 .微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路疾病 ［J］.中華泌尿外科雜志，2004，25（3）：169－171.

［2］羅劍淵，王家平，李迎春，等 .選擇性腎動脈栓塞治療嚴(yán)重腎出血的療效評價 ［J］.介入放射學(xué)雜志，2010，19（3）：188－190.

［3］姚雯 .經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥的原因與護(hù)理措施 ［J］.中華護(hù)理雜志，2009，19（10）：32－33.

［4］王濱，曹貴文 .介入護(hù)理學(xué) ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：237.

［5］ Massulo－Aguiar MF，Ca mpos CM，Rodrigues－Netto NJ，et al.Intranal pseudoaneurysm after percutaneous nephr olit hotomy.Angiotomographic assessment and endovascular management［J］.l nt Braz J Urol，2006，32 （4）：440－444.