翼點(diǎn)及擴(kuò)大翼點(diǎn)入路術(shù)后腦脊液漏的防治

李 憲 國(guó) ， 金 保 山 高文宏（長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 荊州434020）

腦脊液漏是開顱術(shù)后比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，是術(shù)后顱內(nèi)感染的重要來(lái)源［1］。我院從2003年至今行翼點(diǎn)或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路手術(shù)后發(fā)生腦脊液漏53例，經(jīng)治療效果顯著?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者53例，其中男28例，女25例。年齡12～68歲，平均42歲。病程2d～2月，平均9d。翼點(diǎn)入路15例，擴(kuò)大翼點(diǎn)入路38例。腦外傷42例，顱內(nèi)腫瘤切除或動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)11例。顱腦損傷術(shù)前已經(jīng)存在或可疑存在腦脊液漏的病例未計(jì)算在內(nèi)。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者術(shù)后切口敷料滲透，更換敷料時(shí)發(fā)現(xiàn)有淡紅色或無(wú)色清亮漿性滲出液；或鼻腔有液體流出，絕大部分經(jīng)單側(cè)鼻孔流出，與體位有關(guān)，屏氣或咳嗽時(shí)滲出增多；或表現(xiàn)為鼻咽部發(fā)咸而無(wú)明顯漏液或于擤鼻等用力動(dòng)作時(shí)有少量液體流出。糖定性試驗(yàn)表現(xiàn)為陽(yáng)性。高度特異性診斷方法是行鼻流出物的β2轉(zhuǎn)鐵蛋白分析檢測(cè)［2］，它已經(jīng)替代了其它所有的檢測(cè)技術(shù)。本組切口及引流管處漏40例，腦脊液鼻漏13例。

1.3 治療

術(shù)后發(fā)現(xiàn)腦脊液漏均預(yù)防性給予抗生素，應(yīng)選擇能有效透過(guò)血腦屏障、腦脊液中殺菌效價(jià)高的抗生素；加強(qiáng)支持治療，維持水及電解質(zhì)平衡；腰穿置引流管封閉式持續(xù)引流，接無(wú)菌引流袋，并每日更換。對(duì)于切口腦脊液漏要每日消毒后更換無(wú)菌敷料，若平時(shí)敷料滲透，則隨時(shí)更換，保持切口干燥并局部加壓包扎。原則上一旦發(fā)現(xiàn)腦脊液切口或引流管處漏，若患者無(wú)顱內(nèi)感染的征象，立即縫合漏口，減少顱內(nèi)感染發(fā)生的幾率。對(duì)于腦脊液鼻漏，絕對(duì)臥床休息，并選擇合適的體位盡量使其不流出。若保守治療無(wú)效，則行手術(shù)修補(bǔ)。

1.4 結(jié)果

切口加固縫合并加壓包扎12例，8例行局部引流或穿刺抽吸，保守治療28例，5例行手術(shù)治療。并發(fā)顱內(nèi)感染8例。2例死亡，其余均痊愈出院。

2 討 論

2.1 腦脊液漏的預(yù)防

要避免腦脊液漏的關(guān)鍵在于預(yù)防。導(dǎo)致腦脊液漏產(chǎn)生的原因，一是術(shù)中為切除腫瘤需要切除部分顱骨；二是術(shù)中硬膜缺損、縫合不嚴(yán)密，腦脊液通過(guò)硬膜由切口滲出；三是因術(shù)后顱內(nèi)壓高；四是切口局部有感染存在［3］。對(duì)于不需要進(jìn)行減壓的，均絲線間斷縫合硬膜，嚴(yán)密縫合顳肌及皮膚層，縫合帽狀腱膜時(shí)，將帽狀腱膜層和顳肌層重疊縫合在一起，可以減少術(shù)后皮下積液及切口腦脊液漏的發(fā)生。注意保護(hù)頭皮，避免過(guò)度電凝和電刀燒灼及鉗夾；皮緣應(yīng)良好對(duì)合，一般縫合頭皮時(shí)，如果沒有明顯的動(dòng)脈噴射狀出血，均不需要電凝；電凝時(shí)要貼著帽狀腱膜層，避免皮緣燒灼影響其血供。放置引流管時(shí)先預(yù)留縫線并縫及皮下肌肉或筋膜層，以便拔除引流管時(shí)縫線打結(jié)后，該處的皮緣與下方組織貼緊不留死腔。拔除引流管時(shí)，最好全層縫合加縫1針，可以減少腦脊液經(jīng)引流管處流出的可能。本組病例行去骨瓣減壓45例，其中腦外傷38例，動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)5例，額顳部膠質(zhì)瘤3例去除顳部骨瓣形成顳部減壓區(qū)。

2.2 腦脊液漏患者體位的選擇

翼點(diǎn)入路術(shù)后發(fā)生的腦脊液鼻漏大多可以通過(guò)非手術(shù)自愈。通常采取的體位為頭高位30°仰臥，絕對(duì)臥床，保持鼻腔的清潔，避免用力咳嗽、擤鼻、用力屏氣等動(dòng)作。這種體位有助于使顱壓下降后腦組織沉落在顱底漏孔處。我們的體會(huì)是應(yīng)該根據(jù)腦脊液漏的情況選擇合適的體位。對(duì)于顱腦外傷合并顱底骨折的，經(jīng)顱底手術(shù)致使篩板、鞍底等顱底解剖部位破壞的，腦脊液可能通過(guò)這些通道流出，這種情況下可考慮行頭高位，有助于降低顱內(nèi)壓；而對(duì)于腦腫瘤或動(dòng)脈瘤術(shù)后因?yàn)轭~竇開放致腦脊液鼻漏者，而應(yīng)該采取平臥位。平臥位可以使額部的位置變高，從而致使漏口的位置變高而避免腦脊液自漏口流出。

2.3 腦脊液漏的綜合治療方案

對(duì)于腦脊液切口漏，若患者無(wú)體溫升高等感染征象，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，原則上均需立即閉合漏口。本組病例12例術(shù)后2～7d發(fā)現(xiàn)腦脊液經(jīng)切口或引流管處流出，而無(wú)體溫升高時(shí)，均在發(fā)現(xiàn)后立即行切口或漏口加固縫合并加壓包扎，均未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，痊愈出院。而對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)感染或懷疑為感染的漏口時(shí)，不能縫合而應(yīng)該充分引流。本組病例8例因體溫升高而不能行切口縫合，加強(qiáng)換藥，發(fā)現(xiàn)紗布滲透時(shí)均需要立即換藥。若懷疑顱內(nèi)或局部感染時(shí)，可以行漏液細(xì)菌及真菌培養(yǎng)后局部及全身使用敏感抗生素。本組1例腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后，1例復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤術(shù)后傷口愈合不佳出現(xiàn)腦脊液切口漏，后合并顱內(nèi)感染而死亡。

腦脊液漏常合并顱內(nèi)感染，文獻(xiàn)報(bào)道腦脊液鼻漏持續(xù)時(shí)間超過(guò)2周，并發(fā)腦膜炎的幾率可達(dá)9%～36%［4］，因此預(yù)防顱內(nèi)感染尤為重要。不能堵塞漏口，加強(qiáng)預(yù)防抗生素的使用，抗生素的使用病程一般要延長(zhǎng)至腦脊液漏愈合后兩周左右，期間密切關(guān)注體溫變化。本組有8例并發(fā)顱內(nèi)感染，經(jīng)靜脈及蛛網(wǎng)膜下腔鞘內(nèi)注射抗生素后7例痊愈，1例死亡。同時(shí)可以使用核黃素等藥物促使腦膜早日愈合。經(jīng)治療3～5d后，漏液量沒有減少或停止趨勢(shì)，或頑固性顱內(nèi)壓增高患者，可行腰椎穿刺持續(xù)引流腦脊液以降低顱內(nèi)壓，使漏口盡早愈合［5］。切忌過(guò)度引流，以免氣顱或腦膜炎形成。引流量以每天90～150 ml為宜。對(duì)于保守治療2～4周，漏液量無(wú)減少跡象，伴發(fā)顱內(nèi)感染或氣顱，反復(fù)發(fā)作的腦脊液漏，若病情允許應(yīng)盡早手術(shù)。術(shù)前需行MRI水成像確定硬腦膜漏口位置。

［1］王忠誠(chéng) .王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué) ［M］.2版 .武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：315－316，358－360.

［2］Bater nan N，Jones NS.Rhinorr hea feigning cerebrospinal fl uid leak：nine illust rative cases［J］.J Lar yngol Otol，2000，114：462.

［3］徐欣，趙明，王啟弘 .后顱窩腫瘤術(shù)后腦脊液漏防治分析 ［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2006，7（25）：25.

［4］Bache C，Ver haeghe B，Cau wenber ge P，et a1.Endoscopic end－onasal surgery （EES）in skull base repair and CSF leakage ［J］.Acta Oto－Rhino－Laryngologica Belg，2000，54 （2）：179－189.

［5］李躍繼，蘇晨芳 .腰大池持續(xù)引流治療傷口腦脊液漏 ［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2001，17（3）：181.