超選擇性腎動脈栓塞在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血的應(yīng)用時機研究＊

石 華，徐述雄，朱建國，李 凱，王元林，單 剛，楊秀書，陳衛(wèi)紅，羅光恒，顧福嘉，何 強，龐尊中，劉 軍，孫兆林，夏術(shù)階

（1.貴州省人民醫(yī)院泌尿外科，貴陽 550002；2.上海交通大學附屬上海市第一人民醫(yī)院泌尿外科 200080；3.貴州省人民醫(yī)院放射科，貴陽 550002）

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治療上尿路結(jié)石的主要方法，具有微創(chuàng)、安全、有效等特點。腎臟出血是PCNL最常見的并發(fā)癥之一，嚴重出血不僅增加患者的經(jīng)濟負擔，甚至會危及患者生命［1］。如何處理PCNL嚴重出血，對泌尿外科醫(yī)師而言，仍然是一個挑戰(zhàn)。腎動脈栓塞治療腎臟出血的報道最早見于1971年，隨著介入放射學深入發(fā)展，導管技術(shù)廣泛應(yīng)用，超選擇性腎動脈栓塞（super－selective renal artery embolization，SRAE）逐漸被運用于治療PCNL腎臟出血［2］。該方法比保守治療效果確切，較開放手術(shù)治療創(chuàng)傷小，能最大限度地保留未損傷部分腎組織的功能，已成為治療PCNL腎臟嚴重出血的首選［3－4］。然而，對于何時選擇行SRAE治療，文獻報道較少。2005年6月至2013年2月，貴州省人民醫(yī)院泌尿外科對2165例上尿路結(jié)石患者的2384個腎臟行PCNL治療，有16例患者的17個腎因術(shù)后嚴重出血行SRAE治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年6月至2013年2月，貴州省人民醫(yī)院泌尿外科對2165例上尿路結(jié)石患者的2384個腎臟行PCNL治療，有16例患者（0.74%）的17個腎（0.71%）因術(shù)后嚴重出血行腎動脈造影及SRAE治療。男11例，女5例，年齡17～65歲，平均42.4歲。左腎結(jié)石5例，右腎結(jié)石8例，雙腎結(jié)石3例。PCNL術(shù)中采用F16微通道的10例，F(xiàn)24標準通道的6例。14例患者腎功能正常，2例腎功能不全（其中1例為腎功能衰竭，血液透析前血肌酐濃度達3134μmol／L）。所有患者凝血功能均正常，合并不同程度的尿路感染，其中2側(cè)腎穿刺引流為膿性。

1.2 PCNL方法 采用局部麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉。麻醉成功后，患者取截石位，膀胱鏡下逆行插入輸尿管導管至患腎。改俯臥位，B超引導下穿刺，建立16F或24F操作通道。置入8／9.8F輸尿管鏡或20.8F腎鏡，采用鈥激光、氣壓彈道或超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石取石。對于腎功能衰竭或嚴重感染患者，則先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，待腎功能恢復或感染控制后再二期碎石取石。術(shù)畢順行放置7F雙J管于患側(cè)輸尿管，采用F14或F20塑膠引流管作腎造瘺管。

1.3 SRAE方法 采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右股動脈穿刺插管，使用非離子型造影劑造影，腎動脈主干和段分支造影劑推注速率分別是6mL／s和1mL／s，采用數(shù)字減影血管成像技術(shù)（DSA）采集動脈期、實質(zhì)期和靜脈期圖像，明確出血部位。在導絲的引導下將Cobra管送至出血動脈的分支，置入微彈簧圈，必要時加放明膠海綿。再次造影，無造影劑外溢，確定出血的血管被完全栓塞后，拔去導管和導管鞘。穿刺部位壓迫15 min后加壓包扎送回病房。右下肢制動24h后松開包扎，解除制動。

2 結(jié) 果

2.1 PCNL術(shù)后嚴重出血患者行SRAE的時機 急性出血6例（37.5%），發(fā)生在PCNL術(shù)后早期，行腎動脈造影（renal artery angiography，RAA）／SRAE的時間在術(shù)后2～48h，平均18h，血色素較PCNL術(shù)前下降10～57g／L，平均31g／L。遲發(fā)性出血8例（50.0%），行RAA／SRAE的時間在術(shù)后4～12 d，平均8.2d，血色素較PCNL術(shù)前下降13～83g／L，平均34 g／L。緩慢持續(xù)性出血2例（12.5%），行RAA／SRAE的時間在術(shù)后20～30d，血色素較PCNL術(shù)前下降26～42g／L。所有患者行初次RAA／SRAE時血色素較PCNL術(shù)前平均下降32.9g／L，平均輸血250mL；再次行RAA／SRAE時血色素較初次行RAA／SRAE時平均下降3.2g／L，未輸血。

2.2 RAA的結(jié)果 本組16例嚴重出血患者（17個腎）的19人次RAA結(jié)果顯示，8個腎中極支形成假性動脈瘤，7個腎下極支形成假性動脈瘤，2個腎中極支形成動靜脈瘺并假性動脈瘤。

2.3 SRAE的治療結(jié)果 本組16例患者中，1例在初次RAA時未發(fā)現(xiàn)出血部位，經(jīng)保守治療后出血無緩解，間隔3d后再次RAA時發(fā)現(xiàn)出血部位，行SRAE后出血停止。15例在初次RAA時發(fā)現(xiàn)出血部位，行SRAE后13例出血停止；1例SRAE后2d再次出血，再次行RAA，發(fā)現(xiàn)原出血部位的相鄰部位出血，再次行SRAE后出血停止；1例行SRAE后5d再次出血，再次RAA未發(fā)現(xiàn)出血部位，經(jīng)保守治療后出血停止。15例患者無并發(fā)癥，順利康復出院，隨訪2個月至5年，無腎萎縮、腎功能不全病例；1例術(shù)后急性大出血患者由于失血過多、過快，雖行SRAE治療成功，但未能挽救生命。

3 討 論

雖然采取了很多措施預(yù)防和控制PCNL出血，但是PCNL出血仍難以避免［5］。大多數(shù)出血經(jīng)保守治療可以治愈，然而，對于嚴重的出血而言，仍需要手術(shù)治療。理想的方法是既能止血，又微創(chuàng)，還能保留患者腎功能。研究表明，長期而言，接受SRAE后腎臟的功能和形態(tài)都會有改善；但SRAE在短期內(nèi)會對腎臟造成一定損傷，且會增加患者的經(jīng)濟負擔［4］。因此，何時采用SRAE是臨床醫(yī)生經(jīng)常面臨的問題。

林天旗等［6］認為，對于PCNL術(shù)后嚴重出血經(jīng)保守治療6h無效者，應(yīng)立即行SRAE治療。然而，臨床工作中，有些PCNL術(shù)后嚴重出血保守治療6h有效，但仍有再次大出血的可能。熊六林等［7］將PCNL術(shù)后嚴重出血大致歸納為以下3種類型：急促型、間歇型和緩慢持續(xù)型。對于急促型，盡可能早行SRAE；對于間歇型，若出現(xiàn)兩次活動性出血，就應(yīng)毫不猶豫行SRAE；而對于緩慢持續(xù)型出血，若出現(xiàn)血色素的緩慢下降，則宜行SRAE。在臨床工作中，本研究將PCNL術(shù)后出血大致分為3種情況：急性、遲發(fā)性、緩慢持續(xù)性。急性出血常在術(shù)后48h內(nèi)，血色素、血壓下降明顯或下降速度較快，嚴重者出現(xiàn)休克癥狀；嚴重的早期大出血原因多為腎段、腎葉間或弓狀動脈損傷，對于這類損傷引起的出血，本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)該爭分奪秒行SRAE，而不需要等待保守治療6h后。遲發(fā)性出血常在術(shù)后4～12d內(nèi)，一次出血量常在200～600mL之內(nèi)；遲發(fā)性出血多因為假性動脈瘤、動靜脈瘺形成［8］，雖然該型患者嚴重出血的時間較晚，但是仍有出現(xiàn)血壓下降甚至休克的可能性，因此，若出現(xiàn)兩次活動性出血或明顯血流動力學不穩(wěn)定，也應(yīng)行SRAE。緩慢持續(xù)性出血因血色素下降緩慢，血壓穩(wěn)定，常不能引起臨床醫(yī)生的重視。本研究發(fā)現(xiàn)，若出現(xiàn)血色素較術(shù)前明顯下降時，也應(yīng)及時行SRAE，與熊六林等［7］相同。

比較特殊的是，本組中有1例患者第1次RAA未發(fā)現(xiàn)出血部位。但是該患者仍反復出血，經(jīng)保守治療無緩解。間隔3d后再次RAA發(fā)現(xiàn)出血部位，行SRAE后出血停止。這例患者出現(xiàn)在本研究開展PCNL的早期，第1次RAA找不到出血部位的原因，考慮可能與早期行SRAE治療PCNL出血時經(jīng)驗不足有關(guān)。實踐證明，退出患側(cè)腎造瘺管有助于尋找出血部位，因而行RAA時退出患側(cè)腎造瘺管是必要的。對于首次RAA未發(fā)現(xiàn)出血部位但仍再次出血的患者，有灌注止血藥物后治愈的文獻報道［9］。因此本研究認為，對于首次RAA未發(fā)現(xiàn)出血部位的患者，假如患者在保守治療期間出現(xiàn)持續(xù)兩次以上活動性出血，仍應(yīng)該再行SRAE。

大多數(shù)PCNL出血患者經(jīng)一次SRAE就可以完全止血，然而，也有少數(shù)患者經(jīng) SRAE后再出血［2，7，9］。SRAE 后再出血多見于術(shù)后l周，漏栓出血部位、選用的微彈簧圈過小、血栓溶解再通及術(shù)后活動是引起術(shù)后再出血的常見原因［7，9－12］。本組中1例經(jīng)SRAE后再出血，再次行RAA時發(fā)現(xiàn)原出血部位的相鄰部位出血，考慮可能與術(shù)中漏栓有關(guān)。然而，本組中也有1例SRAE后再次行RAA時并未發(fā)現(xiàn)出血部位，經(jīng)保守治療后出血停止。因此，對于經(jīng)SRAE后再出血，本研究結(jié)果認為，假如患者在保守治療期間出現(xiàn)兩次以上活動性出血，或者血色素緩慢下降，則再行SRAE，否則可能會出現(xiàn)“撲空”這一現(xiàn)象。

綜上所述，本研究認為對PCNL術(shù)后嚴重出血應(yīng)盡早行SRAE，而對初次RAA陰性和SRAE后再出血的患者則應(yīng)酌情行SRAE。

［1］Seitz C，Desai M，H?cker A，et al.Incidence，prevention，and management of complications following percutaneous nephrolitholapaxy［J］.Eur Urol，2012，61（1）：146－158.

［2］Huber J，Pahernik S，Hallscheidt P，et al.Selective transarterial embolization for posttraumatic renal hemorrhage：a second try is worthwhile［J］.J Urol，2011，185（5）：1751－1755.

［3］Eastham JA，Wilson TG，Larsen DW，et al.Angiographic embolization of renal stab wounds［J］.J Urol，1992，148（2 Pt 1）：268－270.

［4］el－Nahas AR，Shokeir AA，Mohsen T，et al.Functional and morphological effects of postpercutaneous nephrolithotomy superselective renal angiographic embolization［J］.Urology，2008，71（3）：408－412.

［5］寧坷平，祖雄兵，齊琳，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)并發(fā)大出血原因及臨床處理分析［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2009，15（9）：975－977.

［6］林天旗，鄭周達，莊少鵡，等.超選擇性腎動脈栓塞治療經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后大出血［J］.國際泌尿系統(tǒng)雜志，2009，29（6）：724－726.

［7］熊六林，黃曉波，葉雄俊，等.經(jīng)皮腎鏡術(shù)后腎臟嚴重出血特點及選擇性介入栓塞的時機選擇（附13例報告）［J］.北京大學學報：醫(yī)學版，2010，42（4）：465－468.

［8］Gremmo E，Ballanger P，DoréB，et al.Hemorrhagic complications during percutaneous nephrolithotomy.Retrospective studies of 772cases［J］.Prog Urol，1999，9（3）：460－463.

［9］吳文起，麥贊林，鐘文，等.超選擇性腎動脈栓塞治療微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)后嚴重出血46例報告［J］.臨床泌尿外科雜志，2012，27（7）：537－539.

［10］Yonemitsu T，Kawai N，Sato M，et al.Evaluation of transcatheter arterial embolization with gelatin sponge particles，microcoils，and n－butyl cyanoacrylate for acute arterial bleeding in a coagulopathic condition［J］.J Vasc Interv Radiol，2009，20（9）：1176－1187.

［11］Lorenzen J，Schneider A，K?rner K，et al.Post－biopsy arteriovenous fistula in transplant kidney：treatment with superselective transcatheter embolisation ［J］.Eur J Radiol，2012，81（5）：721－726.

［12］丁見，齊琳，申鵬飛.超選擇性腎動脈栓塞治療微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)出血［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2011，21（19）：2325－2327.