牙科診療操作醫(yī)護(hù)配合模式的研究進(jìn)展

劉 銳，李金源△，任運(yùn)輝，王笑茹，張 旭，霍 峰

(1.河北聯(lián)合大學(xué)，河北唐山 063000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

在臨床中，牙科醫(yī)生需要自己獨(dú)立完成一些工作，并且多數(shù)時(shí)候需要一定的姿勢(shì)，并保持較長(zhǎng)時(shí)間。國(guó)外報(bào)道，牙醫(yī)肩頸部區(qū)域的肌肉骨骼痛發(fā)病率約為19.8%-85%[1]，82%的牙醫(yī)有骨骼肌肉方面的不適癥狀，64%的人有疼痛，包括背痛和頭痛。所以，口腔診療過程需要護(hù)士參與，以便改善醫(yī)生的工作條件，提高工作效率。這樣，臨床上陸續(xù)產(chǎn)生了醫(yī)護(hù)配合的各種模式，目前應(yīng)用最多的是常規(guī)操作、四手操作和六手操作。

1 口腔醫(yī)護(hù)配合的常規(guī)操作模式

1.1 常規(guī)操作模式的起源 在口腔科的歷史發(fā)展中，1名護(hù)士配合多名醫(yī)生的醫(yī)護(hù)配合模式起源于20世紀(jì)。

1.2 常規(guī)操作模式中護(hù)士職責(zé) 這種常規(guī)護(hù)理操作模式下，護(hù)士?jī)H負(fù)責(zé)物品的準(zhǔn)備、材料的調(diào)拌、器械的清洗和回收工作，而醫(yī)生要忙于為患者治療的各個(gè)環(huán)節(jié)中。

1.3 常規(guī)操作模式的優(yōu)勢(shì) 相比沒有護(hù)士配合，它能夠減輕醫(yī)生的勞動(dòng)量，縮短患者就診時(shí)間。

1.4 常規(guī)操作模式的弊端

1.4.1 降低了工作效率及質(zhì)量:每位醫(yī)生在開展治療過程中，由于需要等待患者漱口及護(hù)士調(diào)拌材料等，延長(zhǎng)了治療時(shí)間，同時(shí)，由于分散精力，降低了工作效率。治療期間不能避免唾液反復(fù)污染口腔，影響了治療的成功率。有文獻(xiàn)指出，傳統(tǒng)常規(guī)操作難以保證醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量[2]。

1.4.2 造成了醫(yī)護(hù)、醫(yī)患、護(hù)患矛盾:在整個(gè)治療過程中，醫(yī)生與患者有效溝通時(shí)間減少，滿足不了患者的知情需求，造成不必要的醫(yī)患糾紛。護(hù)士只能被動(dòng)的執(zhí)行醫(yī)囑，常常導(dǎo)致器械、材料準(zhǔn)備、傳遞不到位、不及時(shí)、不準(zhǔn)確，延誤治療時(shí)間，造成醫(yī)護(hù)矛盾、護(hù)患矛盾。

1.4.3 滿意度降低:據(jù)余曉燕[3]報(bào)道，在102份患者滿意度問卷調(diào)查中，不滿意者占59.80%，意見集中在張口時(shí)間長(zhǎng),口腔積液難以忍受,缺乏醫(yī)患交流，導(dǎo)致患者緊張度增加。王琳等[4]報(bào)道，在兒童牙病診治過程中，醫(yī)生和護(hù)士不能有效的和患兒做充分溝通了解，使得患兒膽怯、畏懼而不能很好的配合治療，相當(dāng)一部分不愿意接受再治療，從而影響了社會(huì)效益。

1.4.4 增加了院內(nèi)感染的發(fā)生:李詠梅[5]報(bào)道，在傳統(tǒng)的口腔治療中，1名護(hù)士同時(shí)為多名病人服務(wù)，戴一雙手套不更換,護(hù)士的手勢(shì)必成為傳染媒介。醫(yī)生戴著污染的手套去調(diào)節(jié)椅位、燈光、取放材料,用正在使用的污染器械直接取材料或藥液,造成物品污染,增加了院內(nèi)感染的發(fā)生。

1.4.5 護(hù)士工作積極性降低:蔣靜等[6]報(bào)道，護(hù)士口腔專業(yè)性知識(shí)缺乏,對(duì)這種瑣碎、重復(fù)、不復(fù)雜但是比較費(fèi)時(shí)的工作缺乏認(rèn)同感，缺乏自我價(jià)值的肯定，工作起來比較消極和被動(dòng)。

2 口腔醫(yī)護(hù)配合的四手操作模式

2.1 四手操作模式的起源 20世紀(jì)60年代，由美國(guó)人Kil Pathoric創(chuàng)立。80年代初，歐、美、日口腔四手操作開始普及，目前，四手操作技術(shù)已被廣泛應(yīng)用。

2.2 四手操作的定義 是指在口腔治療過程中，每名醫(yī)師均配1名護(hù)士，醫(yī)護(hù)均是坐位操作，2人共4手同時(shí)進(jìn)行工作，護(hù)士平穩(wěn)而迅速地為醫(yī)師傳遞各種器械、材料及其它用品[7]。

2.3 四手操作模式中護(hù)士職責(zé) 四手操作實(shí)施過程由1名醫(yī)生和1名護(hù)士組成治療小組，醫(yī)生負(fù)責(zé)計(jì)劃與治療，護(hù)士負(fù)責(zé)安排患者、準(zhǔn)備治療用品、調(diào)配材料、傳遞和回收器械，合理組織、編排常規(guī)治療操作的每個(gè)部分[8]。

2.4 四手操作技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

2.4.1 提高了工作效率:據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì),四手操作可以使牙科醫(yī)生的工作效率從30%提高到78%[9]。

2.4.2 提高了醫(yī)療質(zhì)量:統(tǒng)計(jì)表明,四手操作技術(shù)組可以使正畸附件脫落率明顯低于醫(yī)生獨(dú)立操作組。

2.4.3 減輕了醫(yī)護(hù)人員的壓力:減輕了醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān),極大地降低了醫(yī)生的體力和精力消耗,醫(yī)生的勞動(dòng)強(qiáng)度明顯下降[10]。

2.4.4 有利于醫(yī)患、護(hù)患及醫(yī)護(hù)關(guān)系的改善:四手操作中由2名醫(yī)務(wù)工作者同時(shí)為患者服務(wù),可以增強(qiáng)患者的安全感。護(hù)士在四手操作過程中可以充分發(fā)揮其主動(dòng)性,有利于醫(yī)護(hù)間的默契配合。增加了護(hù)患間的溝通,有利于疾病治療后的鞏固。

2.4.5 交叉感染機(jī)率下降:護(hù)士能夠合理、有序地放置物品、傳遞器械,從而減少了意外傷害的發(fā)生率,保護(hù)了患者和口腔醫(yī)護(hù)人員,減少了交叉感染發(fā)生的機(jī)率。

2.4.6 患者滿意度提高:縮短了患者的候診時(shí)間、治療操作時(shí)間,減少了復(fù)診次數(shù),使之得到了高質(zhì)量、高水平且安全、舒適的服務(wù)與治療[11]。

2.4.7 提高醫(yī)生和護(hù)士的整體素質(zhì):一方面，能發(fā)揮護(hù)士的工作積極性，盡快地提高專業(yè)能力;另一方面，醫(yī)生可節(jié)省時(shí)間,讓其將全部精力和時(shí)間放在提高醫(yī)療水平和開展科研上面。

2.4.8 人力資源合理使用:與培養(yǎng)口腔科醫(yī)師相比,培養(yǎng)牙科護(hù)士所花的代價(jià)要小得多,具有明顯經(jīng)濟(jì)、實(shí)惠等優(yōu)點(diǎn)[12]。

2.4.9 其它優(yōu)點(diǎn):避免材料不必要浪費(fèi)、改善診室環(huán)境、兒童牙科效果立竿見影等[13]。

2.5 四手操作模式的弊端

2.5.1 護(hù)士的不足:朱瑞珠[14]報(bào)道，四手操作配合護(hù)士對(duì)治療程序缺乏了解，口腔基本理論知識(shí)缺乏，對(duì)常用器械設(shè)備不熟悉，口腔宣教知識(shí)缺乏。

2.5.2 其它方面的不足:黃曉虹等[15]報(bào)道，傳統(tǒng)四手操作降低了臨床醫(yī)生的工作效率，避免不了發(fā)生交叉感染，無法更好地安撫患者等。

2.6 四手操作的現(xiàn)狀和應(yīng)用

2.6.1 基層醫(yī)院或口腔診所:由于經(jīng)濟(jì)效益原因?qū)е氯藛T缺乏，開展四手操作存在一定困難，有些方面仍然存在配合不及時(shí)等問題。

2.6.2 四手操作技術(shù)中的細(xì)化護(hù)理:錢海虹[16]指出，依據(jù)細(xì)化護(hù)理在四手操作技術(shù)中的體現(xiàn)，應(yīng)貫穿人性化的服務(wù)理念，提高科研水平，提高護(hù)理質(zhì)量，最終達(dá)到讓病人和醫(yī)生都滿意的目的。

2.6.3 人力資源的合理使用:劉肖宏等[17]指出，四手操作流水作業(yè)，通過醫(yī)師、助手之間的替代，一方面可提高工作效率和質(zhì)量，另一方面可降低治療成本。

2.6.4 護(hù)士的學(xué)習(xí)培訓(xùn):遲顏波[18]指出，要做到真正意義上的“四手操作”，就要注重護(hù)士理論技能和新知識(shí)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，以及整體素質(zhì)的提高。

3 口腔醫(yī)護(hù)配合的六手操作模式

3.1 六手操作模式的起源 20世紀(jì)90年代末，國(guó)際上牙科醫(yī)護(hù)六手操作服務(wù)模式悄然而生。

3.2 六手操作的定義 六手操作技術(shù)是指在口腔治療過程中，醫(yī)生和四手護(hù)士始終保持坐位操作,醫(yī)護(hù)之間平穩(wěn)而迅速傳遞器械、材料和其它用品，外加1名巡回護(hù)士協(xié)助共同完成口腔治療的全過程[19]。

3.3 六手操作模式中護(hù)士職責(zé) 椅旁護(hù)士需要經(jīng)過上崗前的專業(yè)培訓(xùn)[20]，熟練又默契地配合醫(yī)生完成治療臺(tái)上的工作。巡回護(hù)士的職責(zé)為導(dǎo)醫(yī)預(yù)約、安撫患者、健康教育、費(fèi)用告知、外圍輔助、器械管理、病歷資料管理等。

3.4 六手操作的優(yōu)越性(1)極大地提高了診療效益及治療質(zhì)量。(2)有效降低醫(yī)源性感染的發(fā)生。Robinson 報(bào)道[21],六手配合不但提升臨床效率,而且防止院內(nèi)感染的出現(xiàn)。(3)專人專職管理患者，提高服務(wù)質(zhì)量?；颊呔驮\安全感增強(qiáng)，滿意度提升。(4)科學(xué)管理臨床資料。(5)有效減輕醫(yī)生的壓力和勞動(dòng)強(qiáng)度。(6)避免醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生，避免材料的浪費(fèi)。(7)使醫(yī)生盡可能發(fā)揮自己的最高專業(yè)水平，充分調(diào)動(dòng)護(hù)士工作的主動(dòng)性，促進(jìn)護(hù)士潛能的發(fā)揮[22]。

3.5 六手操作的弊端

3.5.1 護(hù)士的不足:口腔科護(hù)士從技術(shù)熟練度、觀察力、反應(yīng)能力、責(zé)任心等方面存在差異，而且缺乏院感、器械傳遞、吸唾技術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)。

3.5.2 臨床不易開展六手操作的原因:六手操作需要在四手操作的基礎(chǔ)上增加人員，要求醫(yī)護(hù)比例超過1:1，給醫(yī)院的行政管理、技術(shù)培訓(xùn)和薪資分配的管理帶來壓力[23]。

3.6 六手操作的應(yīng)用

3.6.1 護(hù)士的培訓(xùn):顏琳等[24]指出，六手操作技術(shù)的開展，關(guān)鍵在于護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)，其高質(zhì)量、高效益的服務(wù)需要醫(yī)生、椅旁護(hù)士、巡回護(hù)士共同默契合作及規(guī)范化的操作技術(shù)來體現(xiàn)。

3.6.2 應(yīng)用六手操作采取的措施:占莉琳等[25]指出，可在有人員條件的口腔診室結(jié)合實(shí)際開展六手操作，也可以由1名巡回護(hù)士配合3-4組四手操作小組，在人員不足的情況下進(jìn)行彈性排班。對(duì)于獨(dú)立口腔診室設(shè)計(jì)的醫(yī)院，可采用呼叫系統(tǒng)來有效解決護(hù)士資源缺乏問題。

4 三種操作模式適用范圍及應(yīng)用前景

針對(duì)我國(guó)目前應(yīng)用最多的三種口腔護(hù)理配合模式，基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和小型口腔診所較適合應(yīng)用常規(guī)護(hù)理操作模式，公立醫(yī)院口腔科推廣應(yīng)用四手護(hù)理操作模式，六手護(hù)理操作模式較適合教學(xué)性臨床醫(yī)院，大量進(jìn)修醫(yī)生和實(shí)習(xí)醫(yī)生可以勝任牙科助手的工作。醫(yī)療衛(wèi)生改革的最終目的是適應(yīng)以患者為中心的模式[26]。在醫(yī)療技術(shù)日新月異的今天,醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平在突飛猛進(jìn),而在醫(yī)生技術(shù)水平達(dá)到一定層次后,最能吸引患者就診的則是高效、優(yōu)質(zhì)和個(gè)性化、人性化的服務(wù),誰擁有方便快捷、令患者舒適滿意的服務(wù),誰就擁有更多患者的信任,就會(huì)擁有越來越多的求醫(yī)者，這更加證明了在口腔行業(yè)中的服務(wù)扮演著越來越重要的角色。

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