1例縱膈精原細胞瘤切除＋上腔靜脈人工血管置換的護理

（長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院心胸外科，湖北 荊州434020）

縱膈精原細胞瘤屬性腺外生殖細胞瘤的一種，是生殖系外生殖細胞腫瘤的常見部位[1]，較罕見，絕大多數(shù)為男性，發(fā)病年齡20～40歲，多數(shù)人認為其來源與原始生殖細胞胚胎發(fā)育有關(guān)，易侵犯血管及肺組織，20%～30%的病人是無癥狀的，10%的病人有上腔靜脈梗阻癥狀。病理切片為灰白色魚肉狀，鏡下見瘤細胞較大，胞漿透亮，核大，呈圓形或卵圓形，間質(zhì)常見淋巴結(jié)浸潤，腫塊初發(fā)現(xiàn)時較大，多位于前上縱膈，常呈偏側(cè)性生長，邊緣分葉，密度較均，無鈣化。我科2011年10月收治1例前縱膈巨大精原細胞瘤病人行縱膈巨大腫瘤切除＋上腔靜脈人工血管置換，治愈出院?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1 病 例

患者男，24歲。因刺激性咳嗽1月入院，查體：體溫36.5℃，心率80次／min，呼吸20次／min，血壓105／70mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。頭面部及雙上肢未見明顯水腫，頸靜脈無充盈，心肺聽診無明顯異常，外院胸部CT平掃提示右上縱膈巨大實性腫瘤，約10cm×10cm×4cm大小，與周圍血管關(guān)系不明確。入院后行胸部CT增強掃描檢查提示：腫瘤與上腔靜脈及左側(cè)無名靜脈關(guān)系密切。完善術(shù)前準(zhǔn)備后在全身麻醉下行正中開胸縱膈腫瘤切除＋上腔靜脈人工血管置換術(shù)，術(shù)中探查見前上縱膈巨大腫瘤，質(zhì)硬，活動度差，明顯侵犯上腔靜脈及雙側(cè)無名靜脈、心包及縱膈胸膜，右側(cè)支氣管、主動脈及心臟未受累。術(shù)中取少許腫瘤組織行快速冰凍切片提示精原細胞瘤。術(shù)中分離切除腫瘤及受侵犯的上腔靜脈，利用牛心包(百仁思）制作人工血管行上腔靜脈置換術(shù)，術(shù)后帶經(jīng)口氣管插管回我科重癥監(jiān)護室，術(shù)后行呼吸機輔助呼吸、抗感染、營養(yǎng)支持等對癥處理，患者恢復(fù)順利出院。

2 護 理

2.1 術(shù)前常規(guī)護理

配合醫(yī)生完善術(shù)前常規(guī)檢查；積極控制疾病相關(guān)癥狀：抗炎、止咳；加強基礎(chǔ)護理，預(yù)防受涼感冒而引起病情加重；做好術(shù)前健康宣教，加強疾病相關(guān)知識指導(dǎo)，做好心理護理，利用科室制定的個性化健康指導(dǎo)——縱膈腫瘤手術(shù)方式及圖譜多媒體進行宣教，使患者盡快掌握疾病相關(guān)知識，消除緊張恐懼的心理，積極配合治療；指導(dǎo)訓(xùn)練患者進行有效呼吸及咳嗽，訓(xùn)練患者適應(yīng)床上大便、小便；患者手術(shù)大，手術(shù)時間長，術(shù)后可能帶氣管插管回監(jiān)護室，在術(shù)前護士行術(shù)前指導(dǎo)時，可以帶患者進監(jiān)護室熟悉環(huán)境，同時告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的不適癥狀及需要患者配合的注意事項，消除患者術(shù)后麻醉清醒后處于陌生環(huán)境中緊張恐懼心理，避免意外拔管等護理不良事件的發(fā)生。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 循環(huán)系統(tǒng)功能的維護 密切觀察患者心率、心律、無創(chuàng)血壓、有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、呼吸、體溫、尿量的變化，每30min～1h記錄1次；根據(jù)患者術(shù)中失血量、術(shù)后引流液的量、尿量隨時調(diào)整輸液速度及輸血量；密切關(guān)注血壓變化，防止血壓過低或者過高，使用血管活性藥物時應(yīng)用微量泵專用通路輸入；密切觀察患者末梢循環(huán)，注意加強保暖，防止因手術(shù)時間長，四肢冰涼影響末梢循環(huán)的灌注。隨時觀察患者上腔靜脈回流情況，觀察患者有無頸靜脈怒張，發(fā)現(xiàn)異常隨時通知醫(yī)生處理。

2.2.2 呼吸功能的維護 常規(guī)調(diào)整呼吸機參數(shù)，患者帶氣管插管回監(jiān)護室護士立即確認氣管插管的位置并接呼吸機輔助呼吸，給予高濃度的氧氣(80%～100%氧濃度）通氣2h，防止因手術(shù)時間長導(dǎo)致各組織器官缺氧而引起的功能障礙，促進機體功能的康復(fù)。妥善固定氣管插管，觀察雙側(cè)胸廓起伏是否正常、聽診雙肺呼吸音，確定氣管插管是否處于合適的位置，必要時行床邊胸片檢查。隨時觀察患者心率、血氧飽和度，及時處理呼吸機的異常工作狀況，防止氣管插管因材質(zhì)軟而打折、扭曲、受壓、脫出影響治療效果。隨時保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物。患者完全清醒，呼吸循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，達到拔管條件后及早拔除氣管插管，拔管前注意清理呼吸道及口鼻腔的分泌物，注意用呼吸囊膨肺，能有效刺激患者咳嗽，預(yù)防肺不張，同時能預(yù)防患者術(shù)后因傷口疼痛而影響有效咳嗽。拔除氣管插管后觀察患者有無呼吸困難及喉頭水腫。拔管后立即行氧氣加壓霧化吸入(0.9%生理鹽水＋慶大霉素8萬單位＋地塞米松5mg），指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，定時行胸部體療，減少肺不張及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理 ①大出血的觀察與護理。患者手術(shù)時間較長，創(chuàng)面大，術(shù)中輸血較多均容易引起患者術(shù)后大出血，護士應(yīng)密切觀察胸腔引流管的顏色、性質(zhì)、量，定時擠壓胸腔引流管，保持引流通暢，如發(fā)現(xiàn)患者引流量多(大于100ml／h）連續(xù)3h，或者擠壓引流管時感覺引流液的溫度及觀察引流管壁是否有血凝塊，判斷患者是否存在活動性出血。術(shù)后6h內(nèi)每15～30min擠壓1次，以后根據(jù)病人引流量及病情逐步減少擠壓次數(shù)。密切觀察患者生命體征的變化，綜合判斷患者術(shù)后有無大出血。②上腔靜脈回流受阻。密切觀察患者生命體征特別是中心靜脈壓的變化，觀察患者頸靜脈充盈情況，判斷患者有無上腔靜脈回流受阻情況。

2.2.4 疼痛的護理 開胸手術(shù)是術(shù)后疼痛最為劇烈的手術(shù)之一，造成術(shù)后疼痛的主要原因有胸壁與肋間肌肉的切開、韌帶損傷、胸膜炎癥反應(yīng)及胸腔引流管的刺激等，術(shù)后劇烈疼痛直接影響呼吸運動和咳嗽、排痰[2]，因此術(shù)后患者的疼痛護理尤為重要。術(shù)后護士應(yīng)根據(jù)患者的主訴及疼痛視覺模擬評分法[3]評估患者疼痛狀況，適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥物減輕患者的疼痛不適。

2.2.5 術(shù)后常規(guī)護理 加強基礎(chǔ)護理，保持床單位、患服及皮膚清潔干燥，定時翻身拍背，注意保護骨突處皮膚，防止壓瘡的發(fā)生；做好口腔護理，使用呼吸機期間無特殊感染時每日以生理鹽水＋嗽口水進行口腔沖洗，拔除經(jīng)口氣管插管后常規(guī)行口腔護理，待患者能耐受時幫助指導(dǎo)患者自行刷牙；做好各類導(dǎo)管的管理，妥善固定各引流管，做到保持通暢、標(biāo)識清晰、妥善固定、連接牢固。

2.2.6 心理護理 患者手術(shù)較大，意識清楚，術(shù)后置于重癥監(jiān)護室，整天面對的是重癥病人，醫(yī)護人員急促繁忙的工作狀態(tài)，還有重癥監(jiān)護室各類儀器的報警聲、嘈雜聲及自身疾病的困擾，往往容易讓患者產(chǎn)生恐懼、焦慮、預(yù)感性悲哀[4]等心理。對此，護理人員要多與患者溝通交流，告知患者目前疾病恢復(fù)情況，了解患者的心理狀態(tài)，及時疏導(dǎo)；主動多關(guān)心、安慰、體貼患者，從心理上減輕患者的負性情緒，使患者從精神上樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而以良好的心理狀態(tài)積極配合治療，促進疾病的康復(fù)。

2.3 出院指導(dǎo)

囑患者出院后注意休息，半年內(nèi)避免重體力勞動；盡量避開公共場所，注意保暖，避免感冒受涼，積極防治上呼吸道感染及其它感染；注意加強營養(yǎng)，進食高熱量、高蛋白、高維生素等營養(yǎng)豐富的飲食；適當(dāng)加強鍛煉，增強機體抵抗力；遵醫(yī)囑進行后期治療(化療＋放療），定期到醫(yī)院復(fù)診。

[1]董志偉，谷銑之 .臨床腫瘤學(xué) [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：827.

[2]聶衛(wèi)華，任麗英，王英麗，等 .不同鎮(zhèn)痛方式對開胸術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥的影響 [J].護理學(xué)報，2012，19（6A）：51.

[3]梁力健 .外科學(xué) [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：91.

[4]顧愷時 .胸心外科手術(shù)學(xué) [M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003：825-827 .