外科病區(qū)注射用質(zhì)子泵抑制劑使用合理性分析

（長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 荊州434000）

質(zhì)子泵抑制劑(PPIs）是H＋／K＋ATP酶抑制劑，由于其作用機制獨特、特異性高、療效好而被臨床廣泛應(yīng)用于消化性潰瘍等各種酸相關(guān)性疾病的治療。近年來，質(zhì)子泵抑制劑的用量逐年增加[1]，隨著質(zhì)子泵抑制劑在臨床上的廣泛應(yīng)用，不合理用藥現(xiàn)象也越來越嚴(yán)重。有資料顯示質(zhì)子泵抑制劑不合理用藥主要為用藥指征不合理，達76.3%，91.4%的病例以預(yù)防性用藥為主[2]。我院為綜合性三甲醫(yī)院，各病區(qū)使用質(zhì)子泵抑制劑的頻率也很高，本次調(diào)查以外科住院患者為主，對外科住院患者使用PPIs的情況進行回顧性調(diào)查分析，為臨床合理使用質(zhì)子泵抑制劑提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機抽查2012年6月至12月所有外科使用質(zhì)子泵抑制劑的病歷900份，其中普外科150份，肝膽外科150份，血管外科120份，神經(jīng)外科120份，骨一科120份，骨二科120份，泌尿外科120份。根據(jù)病歷逐項填寫調(diào)查表，項目包括用藥指征、藥品選擇、用法用量及聯(lián)合用藥等。

1.2 評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)藥品說明書及相關(guān)文獻，PPIs適應(yīng)證為：十二指腸潰瘍、胃潰瘍；反流性食管炎、卓-艾綜合征；急性胃黏膜病變、復(fù)合性胃潰瘍等急性上消化道出血；吻合口潰瘍出血；高危人群應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防[3]；口服療法不適用時非甾體類抗炎藥相關(guān)性潰瘍的預(yù)防[4]。用法用量及療程均以藥品說明書和第17版 《新編藥物學(xué)》為標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 PPIs應(yīng)用情況

900份病歷中，泮托拉唑使用比例最高，有764例，占84.89%；其次是蘭索拉唑102例，占11.33%；奧美拉唑34例，占0.38%。不合理用藥病歷712例，占79.11%，主要表現(xiàn)為無指征用藥、用法用量不合理、療程過長等。具體情況見表1。

2.2 PPIs用藥指征

其中預(yù)防性使用PPIs的有847例，占94.11%(847／900）。預(yù)防性用藥主要包括應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防、化療止吐、預(yù)防非甾體類抗炎藥及激素類藥物相關(guān)性潰瘍等。其中預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的病例789例，占預(yù)防用藥的93.15%(789／847）。應(yīng)激性潰瘍的危險因素包括嚴(yán)重創(chuàng)傷休克或持續(xù)低血壓、嚴(yán)重全身感染、多系統(tǒng)器官功能不全綜合征或衰竭、機械通氣時間大于48h、重度黃疸、凝血機制障礙、臟器移植、長期使用大劑量免疫抑制劑與胃腸道外營養(yǎng)、胃腸外科復(fù)雜的大型手術(shù)、各種胰腺外科手術(shù)、各種肝切除術(shù)等[3]。900例病歷中，無應(yīng)激性潰瘍的危險因素用藥的病例628例，占預(yù)防用藥的79.59%(628／789），存在著過度預(yù)防的現(xiàn)象。

表1 PPIs使用不合理分類

2.3 PPIs用藥時間

900份病歷中，PPIs用藥時間為3～28d，平均用藥天數(shù)為(7.14±5.23）d，其中21.22%（191／900）的病例使用天數(shù)超過6d。

3 討 論

3.1 不同PPIs的使用情況分析

幾種質(zhì)子泵抑制劑以泮托拉唑使用比例最高，占84.89%，這與泮托拉唑的生物利用度高，靶向性好，藥物間相互作用少有關(guān)[5]。奧美拉唑因給藥時間對藥效有較大影響，生物利用度不高，不良反應(yīng)相對較高等[6]不利因素影響了其注射劑在臨床上的使用。蘭索拉唑起效時間慢，需要幾天后才能達到最大抑酸效果，因此臨床使用率也較低。

3.2 不合理使用情況分析

本調(diào)查顯示，無指征用藥情況較為突出，與相關(guān)文獻資料相符[2，7]。比如骨科的骨折手術(shù)、泌尿外科的前列腺手術(shù)、普外科的甲狀腺手術(shù)等都有使用PPIs的病例，這類手術(shù)患者本無需使用PPIs。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)預(yù)防性使用PPIs的病例較高，占94.11%，其中以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的病例最多。應(yīng)激性潰瘍是指患者在受到嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥疾病等應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的急性消化道糜爛、潰瘍等病變，是各種臨床危重疾病的常見并發(fā)癥。現(xiàn)在，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍已經(jīng)成為使用PPIs最主要的目的，尤其是手術(shù)后病人的應(yīng)用。但是，大部分預(yù)防用藥的指征并不符合用藥標(biāo)準(zhǔn)，無應(yīng)激性潰瘍危險因素用藥的病例占預(yù)防用藥的79.59%，有過度應(yīng)用的現(xiàn)象。

療程過長也是PPIs使用不合理的地方，900份病例中21.22%的患者使用天數(shù)超過6d，最長使用天數(shù)為28d。應(yīng)激性潰瘍大多發(fā)生在病情發(fā)生后的3～5d，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的停藥指征，美國醫(yī)師多以患者可耐受腸道營養(yǎng)，臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)為指征[8]。長期應(yīng)用PPIs可能影響酸相關(guān)物質(zhì)如維生素C和鈣離子的吸收，增加老年患者骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險；胃內(nèi)環(huán)境改變還可能導(dǎo)致胃黏膜屏障功能受損，以及對細胞色素P450同工酶的競爭性抑制作用可能影響氯吡格雷等藥物的代謝，導(dǎo)致藥物效能降低、心血管事件風(fēng)險增加[9]等一系列不良反應(yīng)風(fēng)險。

不合理用藥還表現(xiàn)在用法用量不合理上。本次調(diào)查的病例全部使用質(zhì)子泵抑制劑注射劑，在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時應(yīng)首選口服制劑，口服療法不適用時才選擇靜脈給藥。調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)溶媒使用不合理的情況，如轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)與泮托拉唑配伍，PPIs在酸性環(huán)境中不穩(wěn)定，說明書中是應(yīng)與0.9%生理鹽水或5%葡萄糖配伍使用，與轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)配伍可能發(fā)生渾濁。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有PPIs與阿奇霉素聯(lián)用的情況，PPIs在體內(nèi)主要經(jīng)CYP2C19和CYP3A4代謝，阿奇霉素為CYP3A4抑制藥，能延緩PPIs的代謝從而增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險[10]，因此PPIs不能與阿奇霉素聯(lián)合使用。

總之，本分析結(jié)果表明，我院藥品不良反應(yīng)的發(fā)生與患者年齡、給藥途徑、藥品種類等多種因素有關(guān)。建議臨床醫(yī)生一定要嚴(yán)格掌握用藥指征，合理使用抗菌藥物，盡可能減少靜脈注射劑的應(yīng)用，特別是對老年患者要強調(diào)個體化用藥，以有效降低ADR的發(fā)生，減輕ADR危害。

[1]張衛(wèi)同，謝婷婷，周曉兵 .我院420例藥品不良反應(yīng)報告分析 [J].中國藥業(yè)，2009，18（6）：50-51.

[2]唐雪生，劉芳 .我院藥品不良反應(yīng)報告329例分析 [J].長江大學(xué)學(xué)報：自然科學(xué)版，2010，7（1）：49-51.

[3]王立軍，周學(xué)琴 .我院405例藥品不良反應(yīng)報告分析 [J].中國藥房，2007，18（2）：137-138.

[4]胡婉素，劉帆 .抗腫瘤藥物不良反應(yīng)97例分析 [J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2011，23（3）：334-335.

[5]閻愛榮，彭芳辰.10種中藥注射液的不良反應(yīng)及相關(guān)因素分析 [J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2008，28（9）：765-766.