小通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術治療上尿路結石圍手術期護理

何 麗 （麻城市人民醫(yī)院泌尿外科，湖北 麻城438300）

我科從2010年3月至2011年3月采用小通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術 （mPCNL）治療上尿路結石51例，經(jīng)精心護理，效果滿意?，F(xiàn)就圍手術期護理體會總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組51例中男31例，女20例。年齡21～69歲，平均46.8歲。其中鹿角型形結石11例，單發(fā)性腎盂結石16例，多發(fā)性腎結石28例。同時一期行雙側mPCNL術2例，一側行PCNL同時另一側行輸尿管鏡碎石術9例。其中有泌尿系結石開放手術史者5例，患腎曾行ESWL者8例，復雜性腎結石均行三維CT成像。結石最大直徑6.0cm×8.0cm。46例并發(fā)不同程度的腎積水。

1.2 手術方法

所有病例均采取硬膜外麻醉，術前取截石位向術側插入輸尿管導管后，患者改俯臥位，在腹部下方墊一小枕，使腰背部成低拱形或一平面，選擇腋后線與11肋間或12肋下交界點為穿刺點，在B超引導下進行穿刺，穿刺成功后置入安全導絲，將穿刺通道擴張至F16～F18，留置相應型號建立經(jīng)皮腎操作通道，以F8.0／F9.8Wolf輸尿管硬鏡用鈥激光碎石、取石。利用灌注泵的水壓或逆行注水將擊碎的結石沖出或以取石鉗夾出。術后常規(guī)留置F5－F7雙J管及F14－F16號腎造瘺管。術后5～7d常規(guī)復查X線片，以了解結石殘留情況，決定是否拔除腎造瘺管或二期取石。

1.3 結果

51例中有48例一期碎石或取石，3例行二期碎石或取石。其中采取單通道取石44例，雙通道取石7例。腎造瘺管平均留置5d，平均術后住院時間6.5d。殘留結石直徑大于0.6cm者3周后予以ESWL術。其中1例患者出現(xiàn)多次出血，經(jīng)檢查診斷為腎臟血管動靜脈瘺，行高選擇性栓塞后治愈。1例患者并發(fā)腎周積液并感染，單純抗感染治療效果不佳，行穿刺引流輔以抗感染治療后治愈。本組患者未出現(xiàn)鄰近臟器損傷等并發(fā)癥。

2 圍手術期護理

2.1 心理護理

護士首先要了解患者的一般情況，如疾病情況、經(jīng)濟狀況，心理狀態(tài)，認知狀態(tài)、文化程度、自理能力等。與患者進行良好的溝通，實施全面的健康教育，使患者及家屬了解手術的目的、方法、效果、優(yōu)越性、安全性以及良好的圍手術期配合對疾病恢復的重要性。及時發(fā)現(xiàn)并解決患者不同時期的心理問題，使患者以良好的心理狀態(tài)完成術前體位訓練以及手術中、術后的配合。因mPCNL手術是在患者完全清醒狀態(tài)下進行，而術后的各項護理措施能否落實到位與患者的心理狀態(tài)及配合程度有直接關系，所以落實好圍手術期心理護理及健康教育以取得患者及家屬的配合至關重要。

2.2 術前護理

2.2.1 手術體位訓練 指導患者進行俯臥位及截石位的練習，尤其是俯臥位，從俯臥30min開始訓練，再延長至1、2、3、4h，如果病人沒有練習，術中長時間的俯臥很難堅持［1］。

2.2.2 術前準備 配合醫(yī)生協(xié)助患者做好術前常規(guī)檢查，并行靜脈腎盂造影檢查，以掌握結石體積、具體分布部位以及腎臟輸尿管的形態(tài)及功能。有泌尿系感染者術前3d使用抗生素控制感染，觀察體溫變化。做好皮膚準備，術前禁食10h，禁飲6h。術前晚灌腸。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理 術后24h密切觀察生命體征的變化，測血壓、脈搏，q1h，平穩(wěn)后酌情測量，若有脈快和血壓下降應考慮有無出血及內(nèi)臟臟器損傷發(fā)生，立即告知醫(yī)生進行處理。注意觀察體溫變化，及時處理感染，若出現(xiàn)高熱即給予物理降溫。術后平臥6h后取半臥位或側臥位，臥床1d后若無明顯出血可下床適當活動，若有出血，則應延長臥床時間，指導床上活動，有效咳嗽，防止肺部感染。術后排氣后可進流質(zhì)飲食，無腹脹可逐漸改為普通飲食，注意多食新鮮的富含粗纖維的蔬菜水果，防止便秘。指導患者多飲水。對患者的疼痛不適遵醫(yī)囑對癥處理，并安慰患者，耐心解釋，解除患者的緊張情緒。

2.3.2 腎造瘺管護理 首先告知患者腎造瘺管的意義及注意事項，取得患者的配合；術后常規(guī)夾閉腎造瘺管2h后開放腎造瘺管，如尿管引流尿液顏色深，則延長至4h，起到壓迫止血的作用；妥善固定引流袋于低于腎盂的位置并保持通暢，防止管道扭曲、過度牽拉、脫落及引流液返流，定時擠壓引流管，發(fā)現(xiàn)引流不暢時，應在無菌原則下用生理鹽水低壓沖洗，以恢復通暢；觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)，作好記錄；每日無菌操作下更換引流袋；觀察腎造瘺口周圍敷料情況，如有滲濕要考慮是否有造瘺管堵塞并及時更換，保持敷料清潔干燥。

2.3.3 留置導尿管護理 留置導尿管是導致尿路感染最主要的危險因素［2］，因此對留置導尿管的正確護理可以有效預防尿路感染。首先妥善固定導尿管，引流袋置于低于尿道口的位置，持續(xù)開放并保持通暢，防止尿液逆流，及時放尿；觀察尿液的量、顏色及性質(zhì)并作好記錄；保持會陰部清潔，尿道口消毒每日兩次。

2.3.4 雙J管護理 輸尿管膀胱開口的抗返流機制因雙J管的存在而消失，若護理不當會引起尿液返流，嚴重者會影響腎功能［3］，因此要告知患者留置雙J管的目的、意義及注意事項，置管期間多飲水，及時排尿，避免引起腹壓增高的因素，預防便秘，防止感冒咳嗽，避免不當?shù)幕顒?，如突然下蹲、彎腰及重體力活等，防止尿液返流以及雙J管滑脫、移位。如患者突然出現(xiàn)血尿和腰腹疼痛，要及時告知醫(yī)生，檢查雙J管有無滑脫、移位或堵塞。

2.4 并發(fā)癥的護理

2.4.1 出血護理 出血是mPCNL最常見的并發(fā)癥，較少出血多為術中損傷粘膜或引流管和雙J管刺激所致無需特殊處理，若出血量大未及時處理則會發(fā)生休克。密切觀察腎造瘺管引流情況、患者生命體及主訴可以及時發(fā)現(xiàn)有無出血。若腎造瘺管引流處呈鮮紅色液且逐漸增多，患者訴心慌等不適，出現(xiàn)面色蒼白，出冷汗、血壓下降，脈搏加快等情況說明有出血發(fā)生，立即囑患者臥床休息，并夾閉腎造瘺管壓迫止血。本組1例并發(fā)遲術后多次出血，經(jīng)檢查確診為腎臟血管動靜脈瘺，給予高選擇性栓塞治療后治愈。

2.4.2 腎周滲液或合并感染護理 經(jīng)皮腎術后腎周滲液或合并感染往往早期表現(xiàn)腰部腫脹、疼痛不適、發(fā)熱等，術后密切觀察，若患者手術側腰部有腫脹疼痛則應考慮有無腎周滲液或感染存在，并及時告知醫(yī)生處理。預防感染首先要控制好術前感染，術后除了正確的管道護理之外，還要告知患者多飲水，觀察體溫變化，及時對癥處理；遵醫(yī)囑應用敏感抗生素。本組有1例患者術后出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)腎周積液合并感染，單純抗感染治療效果不佳，予以穿刺引流后治愈。

2.4.3 鄰近臟器損傷護理 術后注意傾聽患者主訴，觀察患者無胸痛、腹痛及呼吸困難，有無腹部壓痛及反跳痛等體征，有無突發(fā)血壓下降等。從而早期發(fā)現(xiàn)，及時處理胸膜損傷、腸管損傷以及其他臟器的損傷。本組未出現(xiàn)胸膜、腸管等鄰近臟器損傷等并發(fā)癥。

2.5 出院指導

指導患者多飲水 （3000～4000ml／d）以稀釋尿液，降低尿液中溶質(zhì)濃度，減少晶體殘渣沉積［4］，及時排尿，不憋尿；多食新鮮的富含粗纖維的蔬菜水果，防止便秘；避免劇烈運動以及突然增加腹壓的動作，防止尿液返流引起感染以及雙J管移位；術后2～4周拔除雙J管，拔管前復查腹部平片及B超。

小通道經(jīng)皮腎鏡取石術取代傳統(tǒng)的PCNL術治療上尿路結石創(chuàng)傷更小、更安全、更高效，圍手術期全面細致的護理，特別是對患者術前心理護理、體位訓練及術后針對性的病情觀察和護理可以有效防止圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］梅為玲，張環(huán)蘭 .維持經(jīng)皮腎鏡取石術治療復雜腎結石的護理34例 ［J］.中國實用護理雜志，2004，20（3）：29.

［2］郭應祿 .泌尿外科內(nèi)鏡治療診斷學 ［M］.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2005：108－130.

［3］胡丹，李鶯 .輸尿管鏡鈥激光碎石治療結石病人的護理 ［J］.護理研究，2003，17（15）：906－907.

［4］馬翠英，錢緯，吳林梅 .經(jīng)尿道輸尿管鏡術治療輸尿管結石的護理 ［J］.護理學雜志，2000，15（12）：734.