車禍致閉合性腹部傷190例診治分析

陳 剛，黃 斌 （松滋市中醫(yī)院外科，湖北 松滋434200）

交通事故及高處墜落、擠壓等均可致閉合性腹外傷，病情較復雜且多合并多系統(tǒng)、多器官損傷，傷情復雜多變，給診斷及治療帶來困難。結(jié)合我科近10年來收治的該類病人，就其特點及救治情況總結(jié)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本組190例，其中男性131例 （68.9%），女性59例 （31.1%）。年齡11～72歲，以青壯年為主，20～50歲有132例 （69.5%）。就診時間：傷后1～2h內(nèi)就診數(shù)73例 （38.4%），2～8h42例（22.1%），8h后70例 （38%），5例由外院轉(zhuǎn)入。就診時昏迷13例 （6.8%），血壓明顯下降42例（22.1%），合并顱腦損傷23例 （12.1%），合并胸外傷32例 （16.8%），合并骨折40例 （21.0%）。臨床表現(xiàn)：腹痛172例 （90.5%），休克42例 （22.1%），昏迷13例 （6.8%），氣急、呼吸困難14例（7.4%），單純腹脹者5例 （2.6%）。

1.2 診斷與治療

入院后在最短時間內(nèi)完成病史采集及常規(guī)體檢，均行診斷性腹腔穿刺，有的行多點穿刺，大部分行B超檢查。腹穿有不凝固血液合并休克者緊急手術(shù)；對腹穿陰性患者有明顯腹痛、腹脹而生命體征穩(wěn)定者行CT檢查；對B超、CT檢查陰性而有腹膜炎體征者行腹部立位平片檢查。診斷結(jié)果：均行腹穿，162例穿刺陽性 （85.2%）；B超檢查130例，陽性率90%；CT檢查30例，陽性率100%。手術(shù)治療160例 （84.2%），保守治療30例 （15.8%）。

2 結(jié) 果

本組4例死于失血性休克，3例死于重型顱腦外傷。有10例術(shù)后出現(xiàn)消化道瘺、腸梗阻等，均行保守治療痊愈。非手術(shù)治療中2例中轉(zhuǎn)開腹后痊愈。

3 討 論

閉合性腹部外傷常合并其他系統(tǒng)或臟器損傷，各臟器損傷的癥狀體征易相互掩蓋，極易漏診，延誤診治。要從整體觀念進行綜合權(quán)衡，抓住主要方面，重點突出，合理決定診療程序，在全面細致了解病史和體檢的基礎上，合理選擇輔檢，盡可能采用簡便快捷的方法。

診斷性腹腔穿刺是診斷閉合性腹腔外傷的首選方法，其安全、迅速、準確。觀察穿刺液的性質(zhì)可大致明確具體受損臟器，若為不凝固血液，則大多為實質(zhì)臟器破裂出血；若為消化液及腸內(nèi)容物，可明確為胃腸道損傷；若為膽汁，則為肝膽管損傷。若1次穿刺陰性，而仍疑有腹部臟器損傷者，可多次、多點穿刺［1］。

B超亦是閉合性腹外傷的有效診斷手段，其方便、快捷、無創(chuàng)早已為大家熟知，對腹腔積液量小、穿刺陰性者B超仍可提示。CT分辨率高，能彌補B超不足，為進一步治療提供可靠依據(jù)，但CT較費時，需搬動病人，只適宜生命體征較穩(wěn)定者。腹部正位平片對空腔臟器穿孔者診斷率較高。

腹外傷常合并多處傷及失血性休克，病情較危急，首先應積極抗休克治療，迅速建立有效靜脈通道，恢復血容量，改善微循環(huán)，保證重要臟器供血。多數(shù)學者主張出血未得到控制時，采用控制性復蘇策略，即不強求將血壓維持在正常水平，而是保持在可接受水平 （平均動脈壓50mmHg以上）即可。

腹外傷大多需手術(shù)治療，手術(shù)方法的選擇直接關系到預后，術(shù)中必須權(quán)衡利弊。損傷控制外科（DCS）是近年來創(chuàng)傷救治觀念的重要進展，其基本策略是不要求Ⅰ期完成確定性手術(shù)，而是采用最為簡潔有效的措施快捷止血，控制空腔臟器導致的污染，盡快解決手術(shù)［2］。待72h后病人生命體征穩(wěn)定，內(nèi)環(huán)境得到初步糾正后再進行Ⅱ期確定性手術(shù)，包括損傷組織的切除與重建。在手術(shù)檢查過程中要全面，以免遺漏胰腺、十二指腸、膈肌等較隱蔽部位。本組中1例膽總管損傷術(shù)后再次探查發(fā)現(xiàn)引流管持續(xù)引流出膽汁。

閉合性腹外傷合并其他臟器或系統(tǒng)損傷者，需理清頭緒，分清主次。合并胸外傷，如血氣胸，應先閉式引流，以免術(shù)中麻醉正壓通氣致張力性氣胸致命；合并呼吸道梗阻者需清理呼吸道，保持氣通通暢；合并顱腦損傷，如無顱內(nèi)高壓或腦疝形成，可先處理腹外傷，否則視腹外傷性質(zhì)決定順序。若系實質(zhì)臟器破裂出血，需同時行腹部及顱腦手術(shù)；若系空腔臟器穿孔，則待顱腦手術(shù)后再行修補；若腹外傷合并骨折，應先控制活動性出血，臨時固定骨折。

閉合性腹外傷的保守治療需嚴格掌握指征，主要依據(jù)：血流動力學穩(wěn)定，無腹膜炎體征，腹腔積液量少并排除空腔臟器穿孔，在保守治療過程中嚴密觀察。若出現(xiàn)下列情況需中轉(zhuǎn)開腹：①血壓下降，脈率增快；②動態(tài)B超或CT提示積液量逐漸增加；③腹膜炎體征逐漸加重；④膈下游離氣體；⑤難以糾正的休克［3］。

總之對于嚴重腹外傷尤其是合并多處傷的救治必須爭分奪秒，合理選擇治療方法，遵循簡便、有效、快捷的原則，迅速制定治療方案。本著搶救生命第一，功能性恢復第二原則，著眼大局，關注整體，防止遺漏，分清主次，不斷提高其搶救成功率。

［1］徐文懷 .實用危重病醫(yī)學 ［M］.天津：天津科技出版社，1997：154－155.

［2］王基 .實用危重病醫(yī)學 ［M］.天津：天津科技出版社，2001：1009－1020.

［3］朱紅春 .腹部外傷診斷探討 ［J］.臨床急診雜志，2003，4（1）：37－38.